Ускладнення ларингоскопии і інтубації
Ускладнення ларингоскопии і інтубації зазвичай обумовлені неправильним положенням інтубаційної трубки, травмою дихальних шляхів, патофизиологическими реакціями на маніпуляції в дихальних шляхах, порушеннями функції ендотрахеальної трубки (табл. 5-6).ТАБЛИЦЯ 5-6. ускладнення інтубації
Відео: Тренажер для інтубації трахеї
Неправильне положення інтубаційної трубки
Ненавмисна інтубація стравоходу може привести до катастрофічних наслідків. Виявити це ускладнення можна, спостерігаючи проходження кінчика ендотрахеал`ной трубки в голосову щілину під час інтубації, ретельно вислуховуючи фонендоскопом двосторонні дихальні шуми і виключаючи роздування шлунка, оцінюючи вміст CO2 в видихається суміші (найбільш вірогідний метод), нарешті, за допомогою фібробронхоскоп або рентгенографії грудної клітини.
Навіть якщо трубка знаходиться в трахеї, вона може займати неправильне положення. Надмірне проведення трубки вперед призводить до потрапляння її в правий бронх, так як він має болеевертікальное напрямок. Основними ознаками інтубації бронха є проведення дихальних шумів тільки з одного боку, несподівана гіпоксія за даними пульсоксиметр (незважаючи на високу фракційну концентрацію кисню у вдихається суміші), неможливість пропальпировать манжетку в яремної ямці при стисканні контрольного балончика, а також слабка еластичність дихального мішка (обумовлена високим піковим тиском вдиху).
Навпаки, дуже поверхове розташування трубки, коли манжетка знаходиться в гортані, загрожує пошкодженням гортані. Це ускладнення можна виявити, Пропальпувати манжетку вище щитовидного хряща або ж при рентгенографії шиї.
Оскільки немає універсального прийому, що дозволяє визначити неправильне положення ендотрахеальної трубки у всіх випадках, то доцільно використовувати наступний мінімум тестів: аускуль-тація легких, пальпація манжетки, Капнографії.
Якщо в процесі операції позу хворого змінюють, то слід перевірити ще раз положення ендотрахеальної трубки. Розгинання і обертання голови викликають видалення кінця трубки від кіля трахеї, в той час як згинання призводить до зміщення трубки у напрямку до кіля.
Травма дихальних шляхів
Маніпуляції металевим клинком ларингоскопа і введення жорсткої ендотрахеальної трубки часто травмують тканини дихальних шляхів. Хоча в США найчастішою причиною позовів до анестезіології є пошкодження зубів, крім цього ларингоскопия і інтубація можуть стати причиною цілого ряду ускладнень - від болю в горлі до стенозов трахеї. Більшість з них - результат тривалого впливу тиску на чутливі до ішемії структури дихальних шляхів. Якщо вплив на тканини перевищує капілярно-артеріо-лярного тиск (приблизно 30 мм рт. Ст.), То вони піддаються ішемії з наступним запаленням, виразкою, грануляцією і стенозом. Роздування манжетки ендотрахеальної трубки мінімальним обсягом, необхідним для забезпечення герметичності при ШВЛ під позитивним тиском (зазвичай не менше 20 мм рт. Ст.), Знижує кровотік у слизовій оболонці трахеї (в області контакту з манжетою) на 75%. Подальше роздування манжетки або керована артеріальна гіпотонія можуть викликати повне припинення крово- струму в слизовій оболонці.
Постінтубаціонний круп є результатом набряку голосової щілини, гортані або трахеї і особливо небезпечний у дітей. Ефективність кортикостероїдів (наприклад, дексаметазону в дозі 0,2 мг / кг, максимальна доза 12 мг) для профілактики постінтубаціонного набряку дихальних шляхів залишається недоведеною. Параліч голосових зв`язок внаслідок стискання манжеткой, а також будь-яка інша травма поворотного горлового нерва викликають захриплість, а також значно збільшують ризик аспірації. Трубки, виготовлені за формою дихальних шляхів (наприклад, анатомічна ендотрахеальний трубка Lindholm), дозволяють знизити частоту розвитку деяких із зазначених ускладнень. Фактори ризику виникнення післяопераційної захриплості включають ожиріння, важку інтубацію, тривалу анестезію. Попереднє змазування кінця трубки або манжетки гидрофильной маззю або гелем, що містить місцевий анестетик, не знижує ймовірність розвитку постінтубаціонних болів в горлі і захриплості. Використання трубок малого розміру (6,5 - у жінок і 7,0 - у чоловіків) знижує ймовірність появи післяопераційних болів в горлі. Повторні спроби ларингоскопии при важкій інтубації можуть викликати набряк голосових зв`язок, що призводить до неможливості масочной вентиляції: типовий приклад того, як погану ситуацію перетворюють в небезпечну для життя (алгоритм дій, див. Рис. 5-21).
Патофізіологічні реакції на маніпуляції в дихальних шляхах
Ларингоскопія і інтубація трахеї - потужний, грубий стимул для захисних рефлексів дихальних шляхів, що передбачувано тягне за собою гіпертонію і тахікардію. Ці гемодинамічні зрушення можна попередити в / в ін`єкцією лідокаїну (1,5 мг / кг за 1-2 хв до ларингоскопії), алфентанілу (10-20 мкг / кг за 2-3 хв до ларингоскопії) або фентанілу (3-8 мкг / кг за 4-5 хв до ларингоскопії). Гіпотензивні засоби, включаючи натрію нітропрусид, нітрогліцерин, гідралазин і про-Пранолол, також можуть ефективно попереджати скороминущу прессорную реакцію. Аритмії - особливо шлуночкова бігемінія - досить поширене явище при інтубаціі- зазвичай це ознака поверхневої анестезії.
Ларингоспазм є вираженим мимовільним скороченням м`язів гортані, викликаним сенсорної стимуляцією верхнього гортанного нерва. Пусковий момент ларингоспазма - це скупчення виділень в горлі або проведення ендотрахе-альної трубки через гортань при екстубаціі. Хоча розвиток ларингоспазму можливо і у безсонної хворого, проте екстубацію краще виконувати, якщо хворий або знаходиться в стані
глибокої анестезії, або вже прокинувся. Лікування ларингоспазма передбачає щадну вентиляцію 100% киснем під позитивним тиском або введення лідокаїну в / в в дозі 1-1,5 мг / кг. При стійкому ларингоспазме, що викликає гіпоксію, вводять сукцинілхолін (0,25-1 мг / кг), щоб забезпечити медикаментозний парез м`язів гортані і створити можливість для примусової ШВЛ. Значний негативний внутрішньо грудний тиск, що виникає в результаті спроб вдиху при ларингоспазме, може послужити причиною набряку легенів навіть у здорових молодих людей.
У той час як ларингоспазм є патологічно гіпертрофований захисний рефлекс, аспірація, навпаки, обумовлена пригніченням гортанних рефлексів внаслідок тривалої інтубації і анестезії. Бронхоспазм також є рефлекторною реакцією на інтубацію, частіше він виникає при супутньої бронхіальної астми. Іноді причиною бронхоспазму є ендо- бронхіальна інтубація. До іншим патофизиологическим реакцій відноситься підвищення внутрішньочерепного та внутрішньоочного тиску.
Порушення функції ендотрахеальної трубки
Ендотрахеальні трубки не завжди функціонують так, як передбачається. Про ризик можливого займання ендотрахеальних трубок в закисно-кисневої середовищі сказано в гл. 2. Пошкодження клапана або манжетки - явище не рідкісне, тому їх обов`язково перевіряють перед використанням ендотрахеальної трубки. Можлива обструкція трубки в результаті її перегинання, аспірації чужорідного тіла або попадання в`язкого бронхіального секрету.
Випадок з практики: труднощі при забезпеченні прохідності дихальних шляхів
Дівчині 17 років показано екстрене дренування поднижнечелюстного абсцесу.
Що є найбільш важливим для анестезіолога при передопераційному обстеженні хворого з патологією дихальних шляхів?
У деяких ситуаціях (табл. 5-7) виконання прямої ларингоскопії та інтубації після індукції анестезії може бути небезпечно або навіть неможливо. Вибираючи оптимальну методику інтубації, анестезіолог повинен зібрати анамнез, ретельно оглянути голову і шию хворого. Якщо хворому вже проводили анестезію раніше, то слід вивчити наркозні карти на предмет ускладнень з боку дихальних шляхів.
Якщо існують виражені деформації особи, які перешкоджають хорошому прилягання маски, то вентиляція під позитивним тиском неможлива. Крім того, при патології гортанний-глотки прохідність дихальних шляхів у великій мірі залежить від м`язового тонусу, який адекватно підтримується тільки в стані неспання. У хворих цих двох груп до надійного забезпечення прохідності дихальних шляхів не слід застосовувати препарати, які пригнічують самостійне дихання, т. Е. Анестетики, седативні засоби і міорелаксанти.
ТАБЛИЦЯ 5-7. Стану, що ускладнюють інтубаціютрахеї
Відео: відеоларингоскоп - відео інтубація
При істотному обмеженні рухливості в скронево-нижньощелепного суглоба міорелаксанти не сприяють більш широкому відкриванню рота, тому слід віддати перевагу назотрахеальную интубацию. Інфекційний процес на дні порожнини рота зазвичай не перешкоджає назотрахеальной інтубації. Проте, якщо в процес втягнута гортаноглотка на рівні під`язикової кістки, то будь-який чрезгортанной доступ до трахеї може бути утруднений. Розрізняють такі прогностичні ознаки важкої інтубації: обмежене розгинання шиї (lt; 35 °), відстань між підборіддям і під`язикової кісткою менше 7 см, відстань між підборіддям і грудиною менше 12,5 см при повному розгинанні голови і зімкнутих губах, а також погана візуалізація піднебінного язичка при вольовому виведенні мови (рис. 5-23). Необхідно підкреслити, що простий методики обстеження дихальних шляхів не існує, прогностичні ознаки важкої інтубації можуть бути виражені слабо, тому анестезіолог завжди повинен бути готовий до несподіваних ускладнень.
Анестезіологу обов`язково слід виключити обструкцію дихальних шляхів (симптоми включають втягнення податливих ділянок грудної клітки, стридор) і гіпоксію (симптоми включають збудження, занепокоєння, тривожність, сонливість). Ризик розвитку аспіраційної пневмонії особливо великий, якщо хворий недавно приймав їжу або абсцес самостійно дренувати в порожнину рота. У будь-якому випадку треба уникати методики, при якій пригнічуються ларингіт-альні рефлекси (наприклад, анестезія слизової оболонки зрошенням).
У представленому для обговорення випадку фі-зікальное обстеження виявляє виражений набряк обличчя, що обмежує рухи нижньої щелепи. Проте прилягання маски швидше за все не буде порушено. На бічних рентгенограмах голови і шиї виявлено поширення процесу вище гортані. У порожнині рота видно гній.
Яку методику інтубації слід віддати перевагу?
Стандартні методики оро- і назотрахеальной інтубації для хворих в стані загальної анестезії описані у відповідному розділі. Ці методики здійсненні і при збереженому свідомості. Незалежно від того, вимкнено або ж збережена свідомість у хворого, здійснюється інтубація через рот або порожнину носа, вона може бути виконана за допомогою ларингоскопа, фібробронхоскоп або ж наосліп. Таким чином, існує принаймні 12 видів чрезгортанной інтубації трахеї (наприклад, хворий в свідомості, назотрахеальная інтубація за допомогою фібробронхоскоп). До альтернативних методів належать використання ларингеальной маски, стравохідно-трахеальной комбінованої трубки, а також трахеотомія або коникотомия в небезпечних для життя ситуаціях.
У нашої хворої інтубація може виявитися важким: гній дренується в порожнину рота, і вентиляція під позитивним тиском в подібній ситуації неможлива. Тому не можна проводити індукцію анестезії, поки не буде надійно забезпечена прохідність дихальних шляхів. Локалізація абсцесу під нижньою щелепою - чіткий аргумент за интубацию через ніс і, ймовірно, без використання ларингоскопа. Таким чином, залишається два альтернативних варіанти: назотрахеальная інтубація при збереженому свідомості із застосуванням фібробронхоскоп або ж назотрахеальная інтубація всліпу при збереженому свідомості. Остаточне рішення залежить від наявності фібробронхоскоп і персоналу, що володіє методикою бронхоскопії.
Незалежно від обраного варіанту, слід підготуватися до трахеотомії. Стан готовності означає, що в операційній має бути присутня бригада досвідчених хірургов- слід принести (але не розпаковувати) необхідний для трахеотомії інструментарій. Шию хворий обробляють антисептичними розчинами і обкладають стерильною білизною.
Яку премедикацию слід призначити хворий?
Втрата свідомості або пригнічення рефлексів дихальних шляхів може викликати обструкцію дихальних шляхів або аспірацію. У премедикацію рекомендується включити глікопірролат, так як він є потужним інгібітором секреції слизової оболонки верхніх дихальних шляхів і не проникає через гематоенцефалічний бар`єр (див. Гл. 11). Парентеральні седативні препарати слід строго титрувати або взагалі від них відмовитися. Психологічна підготовка хворий включає поетапне пояснення сутності маніпуляцій, що в подальшому може значно полегшити співпрацю з нею. Ведення хворих з ризиком аспірації докладно розглядається в "Випадку з практики" в гл. 15.
Мал. 5-23. Можна очікувати важку оротрахеальную интубацию (III або IV ступінь), якщо перед операцією в процесі огляду порожнини рота хворого в положенні сидячи можна побачити деякі структури глотки (III або IV клас). (З: Mallampati S. R. Clinical sings to predict difficult tracheal intubation (hypothesis). Can. Anaesth. Soc. J., 1983. 30: 316. Відтворено зі змінами, з дозволу.)
Опишіть методику назотрахеапьной інтубації наосліп
Ендотрахеальну трубку необхідно обробити гелем з лідокаїном і на кілька хвилин для посилення кривизни зігнути так, як показано на рис. 5-24. Хворого укладають в "принюхуватися" положення. Кінець трубки обережно проводять в ніздрю перпендикулярно поверхні особи. Пасаж повітря через трубку слід постійно контролювати тактильно, на слух або капногра-фией. Трубку просувають вперед поступово, на вдиху. Якщо спонтанні дихальні рухи зберігаються, але пасажу повітря через трубку немає, то це вказує на інтубацію стравоходу. В цьому випадку трубку трохи підтягують і потім знову просувають вперед. Затримки дихання і кашель означають, що кінець трубки знаходиться в безпосередній близькості від гортані і тому трубку слід продовжувати просувати при кожному вдиху. Якщо слухавка не потрапляє в трахею, то існує кілька прийомів, які виправляють ситуацію. Після того як трубка буде підведена до входу в гортань, в її просвіт можна ввести клюшкооб-різному вигнутий провідник, після чого кінчик трубки відхилиться вперед. Розгинання голови також сприяє зсуву кінця трубки наперед, тоді як повороти голови з одного боку в бік викликають бічні девіації трубки. Тиск на гортань або перстнеподібний хрящ покращують взаємне розташування між кінцем трубки і голосовою щілиною. Роздування манжетки трубки, яка знаходиться в гіпофарінксом, також може сприяти зміщенню її кінця в передньому напрямку.
Мал. 5-24. Ендотрахеальний трубка, згорнута в кільце- ніж крутіше вигнута трубка, тим легше вона проходить в гортань при назотрахеальной інтубації наосліп
Якщо трубка наполегливо зісковзує в стравохід, можна попросити хворого висунути язик, що пригнічує акт ковтання і також сприяє зсуву трубки вперед.
Після того як інтубація трахеї завершена, можна приступати до індукції анестезії. По завершенні дренування екстубація можлива тільки після того, як повністю відновляться свідомість і рефлекси з дихальних шляхів. Необхідне обладнання та персонал повинні бути готові для непередбаченої реінтубаціі.
Яка регіонарна анестезія показана для забезпечення інтубації при збереженому свідомості?
Мовні і деякі глоткові гілки мовно-глоткового нерва, що забезпечують чутливість задньої третини мови і ротоглотки, легко блокуються ін`єкцією 2 мл місцевого анестетика в основу кожної піднебінно-язикової дужки (також відомої як передня міндаліковая дужка) голкою для спинномозкової пункції № 25 (рис. 5 -25). Двостороння блокада верхнього гортанного нерва і транстрахеального блокада викликають анестезію дихальних шляхів нижче голосової щілини (рис. 5-26). Пальпують під`язикову кістку і вводять по 3 мл 2% розчину лідокаїну на 1 см нижче кожного великого ріжка, де внутрішня гілка верхнього гортанного нерва проходить через щіто-під`язикову мембрану.
Відео: Методика інтубації трахеї
Мал. 5-25. Нервова блокада. Мова зміщують убік шпателем. При інфільтрації підстави піднебінно-язикової дужки розчином місцевого анестетика блокується мовний і глоточная гілки язикоглоткового нерва. Слід зазначити, що мовний гілка язикоглоткового нерва - це не мовний нерв, який, в свою чергу, є гілкою трійчастого нерва
Транстрахеального блокада виконується наступним чином: шию розгинають (підклавши валик), після чого ідентифікують перстнещітовідной мембрану, яку потім перфорируют голкою. Знаходження голки в просвіті трахеї підтверджується аспірацією повітря-потім в кінці видиху в трахею вводять 4 мл 4% розчину лідокаїну. Глибокий вдих і кашель безпосередньо після введення анестетика сприяють його поширенню в трахеї. Хоча всі ці блокади забезпечують комфорт хворого під час інтубації при збереженому свідомості, разом з тим вони також притупляють захисний кашльовий рефлекс і пригнічують ковтальний рефлекс, що може привести до аспірації. Анестезія глотки зрошенням може викликати минущу обструкцію дихальних шляхів, так як вона пригнічує рефлекторну регуляцію просвіту дихальних шляхів на рівні голосової щілини.
Так як у нашої хворої існує високий ризик аспірації, то доцільно обмежитися місцевою анестезією порожнини носа. Застосування 4% розчину кокаїну не має істотних переваг в порівнянні з застосуванням суміші 4% розчину лідокаїну і 0,25% розчину фенілефрину і може бути причиною побічних ефектів з боку серцево-судинної системи. Слід розрахувати максимальну безпечну дозу місцевих анестетиків і не перевищувати її (див. Гл. 14). Анестетик наноситься на слизову оболонку носа за допомогою марлевого аплікатора, після чого введення змащеного лідокаіновий гелем носоглоточного воздуховода не завдасть неприємних відчуттів хворий.
Чим обумовлена необхідність тримати набір для екстреної трахеотомії напоготові?
Ларингоспазм - цілком ймовірне ускладнення інтубації під час відсутності миорелаксации, навіть якщо свідомість збережена. При ларингоспазме високий ризик неспроможності масочной вентиляції. Якщо для усунення ларингоспазма вводять сукцинілхолін, то в результаті розслаблення м`язів глотки може виникнути обструкція верхніх дихальних шляхів, що додатково посилить розлади дихання. У подібній ситуації екстрена трахеотомія може врятувати життя.
Які альтернативні методики інтубації можуть бути використані в цьому випадку?
Існує методика ретроградної інтубації. Довгий дротовий провідник або епідуральний катетер ретроградно проводять через перстнещітовідной мембрану в трахею. Провідник (або катетер) просувають краніальної, він потрапляє в глотку і виходить через ніс або рот. Ендотрахеальну трубку проводять по катетеру як по право-Вітелія. Після того як трубка проходить в гортань, катетер видаляють. Варіантом цієї методики є ретроградний проведення дротяного провідника через аспіраційний канал фибро-бронхоскоп або реінтубаціонного стилета, які служать направітелямі для попередньо одягненою на них трубки. Направітель великого діаметра полегшують проведення трубки в трахею.
Мал. 5-26. Блокада верхнього гортанного нерва і транстрахеального блокада
ТАБЛИЦЯ 5-8. Портативний набір обладнання на випадок важкої інтубації
Відео: Загальний ендотрахеальний наркоз.Інтубація трахеі.Марк Бакаушін анестезіолог-реаніматолог.
Існує чимала кількість спеціалізованого обладнання та інструментів для забезпечення прохідності дихальних шляхів. Воно повинно бути легко доступно в екстрених ситуаціях (табл. 5-8). Іншою можливістю є коні-котом, яка описана в гл. 48. У розглянутій клінічної ситуації при використанні будь-якої з цих методик можуть виникнути труднощі, оскільки підщелепної абсцес супроводжується набряком і анатомічною деформацією шиї.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
