Методика прямої ларингоскопії та інтубації трахеї
Відео: відеоларингоскоп
Показання до інтубаціїВведення інтубаційної трубки в трахею - звичайна для анестезіолога маніпуляція. Проте ця процедура небезпечна і не всі хворі, котрі піддаються загальної анестезії, потребують її. Інтубація показана при ризику аспірації, при хірургічних втручаннях на органах черевної та грудної порожнини, на голові PI шиї. Для короткочасних втручань (цистоскопія, офтальмологічне дослідження під анестезією) цілком прийнятна масочная вентиляція.
Підготовка до ларингоскопії
Підготовка до інтубації включає перевірку обладнання і правильне укладання хворого. Слід перевірити інтубаційну трубку. Манжетку тестують, роздуваючи її за допомогою шприца об`ємом 10 мл. Збереження тиску в манжеті після від`єднання шприца свідчить про повноцінне стані манжетки і клапана. Деякі анестезіологи обрізають ендотрахеальну трубку з проксимального кінця до розрахункової довжини, щоб уникнути інтубації бронха або перегину-ня (див. Табл. 5-5). Для запобігання розгерметизації коннектор слід приєднувати до трубки якомога щільніше. При необхідності в ендотрахеальну трубку вводять провідник (стилет) і потім згинають її подібно хокейної ключки (рис. 5-16). Згинання трубки показано при передньому розташуванні гортані. Перевіряють контакт клинка з рукояткою ларингоскопа і лампочку. Яскравість світла має залишатися незмінною навіть при погойдуванні. Миготіння сигналізує про погане електричному контакті, в той час як поступове згасання свідчить про виснаження джерела живлення (батарейок). Завжди слід мати під рукою готові до роботи запасні рукоятку, клинок, ендотрахеальну трубку (на один розмір менше використовуваної для першої спроби) і провідник. Необхідно забезпечити готовність відсмоктування на випадок раптового відходження мокроти, кровотечі або блювоти.
Відео: Непряма ларингоскопія гортані без патології
Мал. 5-16. Ендотрахеальний трубка з введенням в просвіт клюшкообразний зігнутим провідником
Успішна інтубація часто залежить від правильного положення хворого. Під час ларингоскопії висота операційного столу повинна бути відрегульована таким чином, щоб голова хворого розташовувалася на рівні мечоподібного відростка інтубі-рующего - це дозволяє уникнути надмірного напруження м`язів спини анестезіолога. При прямій ларингоскопії відбувається зміщення м`яких тканин глотки, що забезпечує пряму лінію огляду від передодня рота до входу в гортань. Помірний підйом голови при одночасному розгинанні в атлантозатилочного зчленуванні створює шукане поліпшене ( "принюхуватися") положення (рис. 5-17). Згинання в нижнешейном відділі досягається при підкладання під голову невеликої подушки.
Підготовка до індукції і інтубації включає також обов`язкову попередню оксигена-цію (преоксігенацію). Преоксігенація полягає в декількох глибоких вдихів 100% кисню, що забезпечує додатковий рівень безпеки, якщо після індукції анестезії виникають труднощі при вентиляції. Преоксігенацію не проводять, якщо хворий не переносить накладення маски і масочний вентиляцію - за умови, що у нього немає супутніх захворювань легенів.
Після індукції загальної анестезії анестезіолог стає свого роду хранителем хворого. Оскільки загальна анестезія пригнічує захисний корені-ний рефлекс, слід вжити заходів проти випадкового пошкодження рогівки. Для цього накладають очну мазь на вазеліновій основі і закривають очі захисними серветками.
оротрахеальная інтубація
Ларингоскопію зазвичай виконують домінує рукою (для більшості людей це ліва рука). Рот хворого широко відкривають, клинок вводять по правій стороні ротоглотки, уникаючи пошкодження зубів. Мова зміщують вліво і піднімають клинком вгору, до склепіння глотки. Кінчик вигнутого клинка вводять в валлекул (ямку, розташовану на передній поверхні надгортанника), тоді як кінчиком прямого слід піднімати безпосередньо надгортанник.
Мал. 5-17. Поліпшене ( "принюхуватися") положення хворого при інтубації клинком Макінтоша. (З: Dorsch J. A., Dorsch S. E. Understanding Anesthesia Equipment: Construction, Care, and Complications. Williams Wilkins, 1991. Відтворено зі змінами, з дозволу.)
Рукоятку ларингоскопа просувають вгору і вперед перпендикулярно до нижньої щелепи, поки в поле зору не з`являться голосові зв`язки (рис. 5-18). Слід уникати опори на зуби. Ендотрахеальну трубку беруть в праву руку і проводять через розкриту голосову щілину. Манжета повинна розташовуватися в верхніх відділах трахеї, але нижче гортані. Ларингоскоп виводять з рота, знову уникаючи пошкодження зубів. Щоб зменшити пошкодження слизової оболонки трахеї, манжетка заповнюється мінімальним обсягом, що забезпечує герметичність при ШВЛ. Відчуття від здавлювання "пілотного" балона пальцями не є достовірною ознакою повноцінного заповнення манжетки.
Відразу ж після інтубації необхідно провести аускультацію над легкими і в епігастрії, а також оцінити капнографіческую криву на моніторі, щоб підтвердити положення трубки в трахеї (рис. 5-19 і 6-29). При найменших сумнівах щодо положення трубки розумніше видалити трубку і вентилювати хворого через лицьову маску. Якщо ж трубка знаходиться в трахеї, її закріплюють в потрібному положенні шнурками або лейкопластиром (рис. 5-20). Хоча безперервна капнографіческая крива правильної форми - найбільш достовірна ознака перебування трубки в дихальних шляхах, вона не дозволяє виключити интубацию бронха. Ранньою ознакою потрапляння трубки в бронх є збільшення пікового тиску вдиху. Нескладний прийом дозволяє підтвердити правильне положення трубки: при короткочасному стисканні контрольного балона перераздутіе манжетка пальпується іншою рукою в яремної вирізки. Манжета не повинна визначатися вище рівня перстневидного хряща, так як її тривале перебування в гортані може привести до захриплості голосу в післяопераційному періоді. Положення трубки можна підтвердити при рентгенографії грудної клітини, але зазвичай в цьому не виникає необхідності. Представлена вище методика відноситься до хворих, які перебувають без свідомості. Хворі в свідомості важко переносять оротрахеальную интубацию. Внутрішньовенна седація, зрошення ротоглотки аерозолем місцевого анестетика, регіонарна блокада і постійне спілкування з хворим під час процедури - все це значно полегшує інтубацію при збереженій свідомості.
При невдалої інтубації повторні спроби при тих же умовах зазвичай призводять до негативних результатів. Для зниження ризику повторного невдачі слід змінити умови інтубації: поміняти положення хворого, взяти трубку меншого розміру, використовувати провідник, поміняти клинок, спробувати інтубувати через ніс або навіть попросити допомоги в іншого анестезіолога. Якщо ж виникають проблеми з вентиляцією через лицьову маску, необхідно негайно забезпечити прохідність дихальних шляхів будь-яким альтернативним способом: використовувати ларингеальну маску, стравохідно-трахеальних комбіновану трубку, коникотомию в поєднанні з високочастотної струменевого вентиляцією або навіть трахеостомию. При важкій інтубації слід керуватися алгоритмом дій, розробленим Американським товариством анестезіологів (рис. 5-21).
Мал. 5-18. Типовий вид голосової щілини при використанні ларингоскопа з вигнутим клинком. (З: Clinical Anesthesia, 2nd ed. Lippincott, 1992. Відтворено зі змінами, з дозволу.)
назотрахеальная інтубація
Назотрахеальная інтубація аналогічна оро-трахеальной, за винятком того, що перед ларингоскопії ендотрахеальну трубку вводять через ніс в ротоглотку. Для інтубації використовується більш прохідний ніздрю (через яку краще надходить повітря). У нього закопують розчин фенілефрину (0,25-0,5%), що викликає вазоконстрикцію і анемізуючі слизову оболонку. Інтубацію при збереженому свідомості можна проводити, зрошуючи слизову оболонку розчином місцевого анестетика або за допомогою регионарной блокади (див. "Випадок з практики" в цьому розділі). Ендотрахеальну трубку зволожують гідрофільних гелем і вводять паралельно дну порожнини носа, в нижній носовий хід, перпендикулярно площині особи. Скіс трубки повинен бути спрямований латерально, в протилежну сторону від нижньої носової раковини. Щоб полегшити правильну орієнтацію ендотрахеальної трубки паралельно дну порожнини носа, її злегка підтягують в краніальному напрямку (рис. 5-22). Потім трубку обережно просувають, поки її кінець не опиниться в полі зору в ротоглотці. Під контролем ларингоскопа трубка проводиться через відкриту голосову щілину. Іноді для проведення трубки через голосові зв`язки потрібно маніпулювати щипцями Мейджілла, намагаючись при цьому не пошкодити манжету. Назотрахеальная інтубація, введення носоглоткових повітропроводів і назогастральних зондів є небезпечними заходами при важкої лицьовій травмі, так як при цьому високий ризик потрапляння трубки в порожнину черепа.
Назотрахеальная інтубація через фібробронхоскоп
Попередньо в обидві ніздрі закопують краплі судинозвужувальних препаратів. Визначають ніздрю, через яку легше дихати. Інсуффляція кисню через аспіраційний канал дозволяє поліпшити оксигенацію і видалити секрет з лінзи об`єктива. Альтернативний варіант - введення носоглоточного воздуховода великого розміру (наприклад, 36F) в протилежну ніздрю, після чого через коннектор його під`єднують до дихального контуру і під час ларингоскопії подають 100% кисень. За відсутності свідомості і самостійного дихання порожнину рота тампонируют і проводять примусову вентиляцію через носоглотковий повітропровід. При використанні цієї методики адекватність вентиляції та оксигенації контролюється за допомогою капнографи і пульсоксиметра.
Ендотрахеальну трубку змащують і вводять в іншу ніздрю на глибину носоглоточного воздуховода. Тубус бронхоскопа зволожують і вводять в просвіт ендотрахеальної трубки. При інтубації за допомогою фібробронхоскоп необхідно дотримуватися єдине головне правило: бронхоскоп вводять в просвіт ендотрахеальної трубки і ні в якому разі не просувають, якщо візуалізується тільки стінка ендотрахеальної трубки або тільки слизова оболонка трахеї. Як тільки бронхоскоп проходить через дистальний кінець трубки, візуально повинні визначатися надгортанник або голосова щілина. Маніпулюючи кутом кривизни, дистальний кінець бронхоскопа заводять в відкриту голосову щілину.
Відео: пряма підвісна ларингоскопия.
Мал. 5-19. Точки аускультації для перевірки стану ендотрахеальної трубки: над верхніми відділами легких і епігастрії
Поспішати не потрібно, тому що проводиться адекватний моніторинг вентиляції та оксигенації. Якщо виникають дихальні розлади, то бронхоскоп витягають і хвороговентилюють через лицьову маску. У важких випадках слід попросити асистента вивести нижню щелепу вперед або натиснути на перстнеподібний хрящ для того, щоб побачити вхід в гортань. Якщо збережено самостійне дихання, для полегшення інтубації мову можна вивести вперед за допомогою язикодержателем.
Мал. 5-20. Метод фіксації ендотрахеальної трубки липким водостійким пластиром
Мал. 5-21. Алгоритм дій при важкій інтубації, розроблений Американським товариством анестезіологів (American Society of Anesthesiologists, ASA). (З: Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 1993. 78: 597. Відтворено зі змінами, з дозволу.)
Мал. 5-22. Тракция ендотрахеальної трубки в краніальному напрямку полегшує її правильну орієнтацію - паралельно дну порожнини носа
Після потрапляння в трахею бронхоскоп проводять до кіля. Візуалізація кілець і кіля трахеї - достовірна ознака правильного положення бронхоскоп. Ендотрахеальний трубка по бронхо-скопі спускається в трахею. Гострий кут між черпаловіднимі хрящами і надгортанником може ускладнювати проведення трубки. При використанні армованих трубок це складне становище легко подолати завдяки бічній рухливості трубки і менш загостреного кінця. Правильне положення трубки підтверджується візуально перед виведенням бронхоскоп (дистальний кінець трубки визначається над кілем).
Поділитися в соц мережах:
Схожі
