Підтримка дихальних шляхів
Відео: Розширена СЛР
I. ГортаньА. Дорослі: розташовується на рівні С4-С6. Вхід в гортань обмежений: спереду - надгортанником, сзхаді - мембраною, натягнутою між черпаловіднимі хрящами, сбоков - черпалонадгортаннимі складками. Голосова щілина - це трикутне простір між голосовими складками, найвужче місце дихальних шляхів. (Фіг. 7-1).
Б. Немовлята: у порівнянні з дорослими, гортіань розташована вище, надгортанник довше і вже, щілину відкривається більш наперед. Найвужче місце - перстнеподібний хрящ (враховувати при інтубації).
В. Інервація: інервується n. vagus. Чутливість вище голосових зв`язок - внутрішня гілка верхнегортанного нерва, нижче - поворотний гортанний нерв.
Г. Основна функція гортані - захист нижчих відділів від попадання сторонніх предметів.
II. Оцінка дихальних шляхів.
А. Анамнез: чи були труднощі в процесі попередніх анестезії?
Б. Фізикальне дослідження.
1. Анатомічні характеристики, що погіршують вирівнювання гортані, глотки і порожнини рота по одній осі і що утрудняють візуалізацію голосової щілини при прямій ларингоскопії д.б.н. враховані. Таб. 7-1Таб. 7-1. Не змогли візуалізації голосової щеліКорткая мускулиста шия
Відсунута назад нижня щелепа
Виступаючі верхні різці
Неможливість візуалізувати язичок
Обмеження рухливості вісочноніжнечелюстного суглоба (lt; 4 см).
Обмеження рухливості шийного відділу хребта.
2. Д.Б. враховані всі види рухів голови, що викликають парестезії. Надалі їх слід уникати при ларингоскопії.
3. Полегшити интубацию можна, попередньо вимірявши відстань між нижнім краєм нижньої щелепи і щитовидної вирізкою при повністю розігнути шиї. довжина ця lt; 6 см у дорослого - візуалізація голосової щілини буде, швидше за все, неможлива. (Фіг. 7-2).
4. Обстеження зубів: втрачені, хитаються, протези д.б.н. враховані, тому що вони несуть в собі можливість аспірації або пошкодження при ларингоскопії. Протези слід зняти перед індукцією, хоча деякі анестезіологи радять залишати їх на місці, тому що це полегшує контакт маски з обличчям пацієнта.
III. устаткування:
Устаткування для підтримання прохідності дихальних шляхів д.б.н. доступно незалежно від виду анестезії.
А. Маска: чисті прозорі пластикові маски різних розмірів дозволяють лікарю візуалізувати видих хворого ( "запотівання" маски), регургитацию і пошкодження губ від тиску.
Б. Повітровід: пластиковий орофарингіальний і гумовий назофарингеального різних розмірів.
В. Ларінгсокопи: найбільш часто використовуються прямий (Міллера) і вигнутий (Макінтоша) зі змінними клинками різних розмірів. У дорослих - за бажанням анестезіолога, у дітей - частіше прямий.
Г. ендотрахеальної трубки нумеруються залежно від внутрішнього діаметра. Марковані по довжині, що дозволяє точно визначати глибину занурення від різців (губ). Вибір розміру визначається віком Таб. 7-2.
Відео: Відновлення прохідності діхальніх Шляхів
1. Старше 14 років будова трахеї як у дорослих. В цілому для дорослих підходять трубки 7-8,5 для жінок і 8-10 для чоловіків. Довжина для жінок 21 см, для чоловіків - 23 см. Для полегшення верифікації положення над кариною все трубки марковані рентгено-контрастним маркером.
2. Більшість трубок виготовляється з нетоксичного ПЛАСТКО. У стінку армування трубок упаяні витки дроту.
3. двопросвічуюча трубки дають можливість ізоляці і селективної вентиляції 1 легкого під час торакальних операцій. (См.Гл.23).
4. Трубки з манжеткою: манжетка полегшує вентиляцію легенів з позитивним тиском і знижує ймовірність аспірації. Розмір такої трубки д.б.н. менше для компенсації додаткового обсягу манжети. У дітей через ризик подсвязочног набряку стінки використовуються трубки без манжети.
а. Передача тиску на підлягає стінку може викликати ішемію, Беслі тиск перевищує тиск в артеріальному кінці капіляра (приблизно 32 мм. Hg). Персісстірующая ішемія м.б. причиною стенозу трахеї.
б. Немає такого періоду інтубації, яка б не був шкідливий. Н-р, оголення війок під кільцями трахеї та під манжетою виникає після 2 години інтубації і тиску менше 25 мм Hg.
Д. Допоміжне обладнання6
1. Відсмоктування д.б.н. завжди напоготові.
2. Провідник для підтримки потрібної вигину трубки.
3. протектор для зубів для захисту їх від пошкодження при прямій ларингоскопії.
IV. Обструкція дихальних шляхів.
А. Анестезіолог повинен добре знати симптоми обструкції. Таб. 7-3.
Таб. 7-3. Симптоми обструкції.
стридор
роздування ніздрів
ретракция трахеї
Западіння грудної клітини - "роздування" живота ( "коливається човен")
Ослаблення видиху при визначенні його долонею руки при розігнути голові
Ослаблення або відсутність дихальних шумів
Відсутність СО2 в повітрі, що видихається газі
1. Обструкція часто розвивається при індукції через релаксації нижньої щелепи і мови. Дляя ліквідації її - розігнути голову і висунути щелепа вперед. Др. методи: позитивний тиск в дих. шляхах для "розсування" м`яких тканин, повітроводи (назофарнгеальний краще переноситься хворими при поверхневій анестезії).
2. Ларингоспазм: рефлекторне закриття голосової щілини. У анестезірованних хворих це м.б. пов`язане з роздратуванням голосових зв`язок секретом, а також з больовий стимуляцією. Частковий ларингоспазм - висока фонация ( "півнячий крик"), тотальна оклюзія - відсутність звуків.
а. Лікування: використовувати потрійний прийом, позитивний тиск за допомогою лицьової маски зі 100% О2.
б. Якщо ларингоспазм триває, незважаючи на лікування, розвиваються симптоми артеріальної гіпоксемії, то це - свідчення для призначення короткодіючих релаксантів в / в (сукцинілхолін 0,2-0,5 мг / кг), в / м (в дельтоподібний м`яз) або сублінгвальна ін`єкція ( 2-4 мг / кг) - якщо неможливий в / в доступ.
Б. транстрахеального оксигенація (крікотіреотомія): времіенний метод оксигенації, поки остаточні методи не ліквідують повну обструкцію. Використовується катетер 12-14 G на голці через крікотіреоідную мембрану. (Фіг. 7-3) Після видалення голки катетер з`єднується з 3 мм шпріцомбез поршня. У шприц вставляється адаптер інтубаційної трубки 15 мм, а далі - соедіняетсчя з дихальним контуром. При повній обструкції д.б.н. пасивний видих через катетер, щоб уникнути розвитку надлишкового тиску в дихальних шляхах.
V. Ендотрахеальна інтубація.
А. Показання.
Таб. 7-4. Показання до інтубації трахеї.
Забезпечити прохідність дихальних шляхів
профілактика аспірації
Полегшити вентиляцію з позитивним тиском.
При операційної позицій не на спині.
Якщо підтримка прохідності дихальних шляхів за допомогою маски важко.
Захворювання, що залучають верхні дихальні шляхи.
Б. Загальна анестезія - не показання для інтубації, хоча більшість загальних анестезій проводиться з інтубацією.
В. При рішенні про необхідність інтубації слід вирішити:
1. Тип клинка.
2. Тип трубки і її розмір.
3. назо або оротрахеальная інтубація.
а. Оротрахеальная вибирається, якщо область операції - не у роті, і якщо рот хворого м.б. відкритий.
б. Назотрахеальная - м.б. проведено наосліп або під контролем прямої ларингоскопії.
4. інтубувати треба, поки хворий не спить або після індукції?
а. Після індукції - якщо не передбачається наявність ускладнюють факторів (вр. Або придбані аномалії дихальних шляхів, аномалії спинного мозку, травма особи, кишкова непрохідність, недавній прийом їжі).
б. При інтубації несплячого хворого місце м.б. використаний місцевий анестетик (аерозоль лідокаїну на мову, кокаїн або фенілефрин в ніс, якщо це можливо), інфільтрація (блок верхнегортанного нерва), инстилляция (трансларінгеальное введення лідокаїну ч / з перстнещітовідной мембрану). Останні 2 варіанти можна використовувати при ризику аспірації (знімаються захисні рефлекси з дихальних шляхів).
Г. Індукція анестезії перед інтубацією:
1. Швидка індукція: в / в введення препаратів (барбітурати, бенздіазепіни, етомідат, пропофол) з наступним швидким введенням сукцинілхоліну або ін. Короткодіючого недеполяризуючої миорелаксанта. - найбільш частий метод. Використовується прекурарізаціі перед введенням сукцинілхоліну.
а. Перед ін`єкцією препаратів використовується преоксігенація (денітрогенізація) легких. 4 максимальних вдиху киснем так само ефективні, як спонтанне дихання киснем 2-5 хвилин.
б. При підвищеному ризику регургітації асистент використовує прийом Селлика, поки інтубаційна трубка з манжетке буде розміщена. (Фіг. 7-4)
2. Інгаляційна індукція: летючі анестетики (с / без закису азоту) використовуються в поступово підвищуються концентраціях. Миорелаксация забезпечується ледучімі анестетиками або короткодіючими релаксантом.
а. Початкова в / в ін`єкція зниженої дози індукційного агента м.б. використана для кращої переносимості хворим інгаляційного агента.
б. При ризику регургітації ингаляционную індукцію краще не використовувати.
VI. Оротрахеальная інтубація.
А. Положення пацієнта. Висота операційного столу регулюється так, щоб особа пацієнта було на рівні мечоподібного відростка анестезіолога.
1. Підйом голови пацієнта на 10 см подушечкою під потилицею і розгинання голови в атланто-потиличному з`єднанні допомагає вирівняти рот, глотку і гортань, щоб від губ до голосової щілини була пряма лінія.
2. Рот пацієнта відкривається опусканням її правим великим пальцем анестезіолога. Одночасно нижня губа отдавлівается правим вказівним, щоб не пошкодити її ларингоскопом.
3. Рекуомендуется всі маніпуляції виконувати в рукавичках для профілактики інфекцій (гепатит В, СНІД).
Б. Пряма ларингоскопія: ларінгскоп береться в ліву руку анестезіолога (поруч із з`єднанням ручки і клинка) і вставляетсчя в правий кут рота, щоб уникнути пошкодження різців і зміщення мови вліво).
В. Візуалізація надгортанника: клинок просувається по пор. лінії, поки не здасться надгортанник. Залежно від типу клинка кінчик його поміщається в валекули (вигнутий) або за нагортаннік (прямий).
1. Коли клинок правильно встановлений, рухами ручкою ларингоскопа вперед-назад піднімається надортаннік і відкривається голосова щілина.
2. Натискаючи і рухаючи щитовидний хрящ зовні ін. Рукою, лікар може полегшити собі візуалізацію голосової щілини.
Г. Розміщення трубки: правою рукою лікар бере трубку (як олівець) і вставляє її в ін. Кут рота (по середній лінії не можна - закриває огляд щілини) кривизною вперед. Трубка проводиться так, щоб манжетку завести за голосові зв`язки. Довжина трубки у дорослих 21-23 см. Ларінгскоп видаляється, трубка фіксується на-віч пластиром, манжетка роздувається для забезпечення герметичності. Адекватна герметичність підтверджується відсутністю руху повітря навколо трубки при позитивному тиску 20-30 см. В. ст.
Д. Підтвердження положення трубки в трахеї. Таб. 7-5.
Таб. 7-5. Ознаки правильного положення трубки
СО2 в повітрі, що видихається газі
2-сторін вислуховування дихальних шумів
Ні руху повітря при аускультації епігастрію
Конденсація водяної пари при видиху
Роздування резервного мішка при видиху
Адекватна артеріальна оксигенація
1. Підтвердження за допомогою визначення СО2 в 3 послідовних працях повітря, що видихається (РЕТСО2 gt; 30 мм Hg). При інтубації стравоходу РЕТСО2 близький до нуля.
2. Вислуховування дихальних шумів біаксіллярно. Вони д.б.н. рвавномерни за звучанням.
3. Після подвержденія трахеального положення трубки, потрібно підтвердити, що її дистальний кінець - в порівн. частини трахеї. Це можна зробити, швидко надуваючи манжетку і пальпіруя трахею в яремної вирізки. При відстані від різців 21-23 см ендобронхіальна інтубація малоймовірна. Важливо, що РЕТСО2 не змінюється при ендобронхіальной інтубації.
а. Нерівномірність або відсутність дихальних шумів з 1 сторно говорять про ймовірну ендобронхіальной інтубації.
б. Небесним низька сатурація або зниження розтяжності легких також говорять про нерозпізнаної ендобронхіальной інтубації.
VII Екстубація трахеї.
А. Якщо повторна інтубація буде утруднена або є ризик аспірації, рекомендується не екстубіровать хворого до повного пробудження. (Реакція на присутність трубки в трахеї). Діти часто екстубіруют повністю прокинулися для зниження ризику ларингоспазма, який найчастіше розвивається при поверхневій анестезії.
Б. Екстубація перед пробудженням підходить для деяких хворі особливо якщо виникає реакція на трубку (небажаний підйом артеріального тиску або внутрішньочерепного тиску).
В. Отсасмивані з глотки дуже важливо перед екстубація, тому що секрет м.б. аспірованої або викликати ларингоспазм.
VIII. Ускладнення інтубації. Таб. 7-6.
Таб. 7-6. Ускладнення інтубації трахеї.
Під час інтубації:
аспірація
пошкодження зубів
Пошкодження губ або ясен
пошкодження гортані
інтубація стравоходу
ендобронхіальна інтубація
Активація симпатичної нервової с / з
бронхоспазм
після екстубаціі
аспірація
ларингоспазм
Трназіторная неспроможність голосових зв`язок
Зв`язковий або підзв`язкового набряк
Фарингіт або трахеїту. Значимість некотррих ускладнень визначається віком паціена. Н-Р. 1 мм сотек знижує поперечний переріз голосової щілини на 70% у немовлят.
Б. Деякі ускладнення заздрість від статі Н-р, болі в горлі частіше виникають у жінок.
В. Тривалість інтубації підвищує ймовірність деяких ускладнень, таких як дисфункція голосових зв`язок або стеноз. Протягом тижня або менш, трансларінгеальная іентубація краще трахеостомии.
XI. Фіброоптіческой ендоскопія.
А. Інтубація трахеї з сіпсользованіем фіброоптіческой ларингоскопа корисна у пацієнтів, у яких неможлива візуалізація голосової щілини через анатомічних аномалій. Проведення місцевої анестезії полегшує цю процедуру у решти пацієнтів. Ларінгсокоп заводиться через рот або ніс.
Б. Коли проводиться індукція анестезії перед проведенням фіброоптіческой
ларингоскопа, м.б. корисно використання ендоскопічної маскіс окремим входом для вставляння ларингоскопа, що дає можливість продовження індукції анестезії і безперервної вентиляції легенів перед цією процедурою.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
