Нейропатії внаслідок стискання
Нейропатії внаслідок здавлення є пошкодження периферичних нервів в результаті зовнішньої компресії або тиску прилеглих анатомічних утворень. Механізм розвитку може варіювати від одно-дворазового значного здавлення до множинних локальних повторюваних сдавлений нерва. Деякі нерви особливо схильні до дії в певних локалізаціях в силу свого поверхневого розташування, фіксованого положення, проходження в обмеженому просторі або близькості до суглобів. Найбільш частою скаргою є біль (часто в спокої, сильніша ночами, часто з ретроградною іррадіацією, що змушує думати про більш проксимальному ураженні) з хворобливістю в місці здавлення. Нейропатії можуть поєднуватися з:1. СД
2. гипотиреоидизмом: в результаті відкладення глікогену в шванновских клітинах
3. акромегалией
4. амилоидозом: первинним або вторинним (як при мієломної хвороби)
5. карциноматозі
6. ревматичної полимиалгией: см. С.81
7. ревматоїдний артрит: нейропатія одного або більше нервів спостерігається в 45% випадків
8. подагрою
механізм пошкодження
При короткочасної компресії страждають мієлінові волокна-за класичними уявленнями безміеліновие волокна не страждають (за винятком випадків важкої гострої компресії). При гострій компресії порушується аксоплазматіческого струм, що призводить до зниження мембранної збудливості. При хронічній компресії страждають як мієлінові, так і безміеліновие волокна. У перших може спостерігатися сегментарная демиелинизация. Якщо шкідливу дію зберігається, то в обох типах волокон може наступати аксолізіс і валлеровского дегенерація. Значення ішемії є спорним34. Деякі автори стверджують, що одночасний венозний стаз в місці компресії може викликати ішемію, яка веде до набряку зовнішньої оболонки аксона, що в свою чергу може підсилювати ішемію. В кінцевому рахунку настає фіброз, освіта нейроми і прогресування нейропатії.
Здавлення потиличного нерва
Великий потиличний нерв (нерв Арнольда) є чутливою гілкою корінця С2 (шкірну зону іннервації см. Рис. 13-1, с.374). Здавлення призводить до потиличної невралгії: біль в потилиці, при якій критичної точка розташована поблизу верхньої потиличної лінії. Тиск в цій точці відтворює біль, иррадиирующую вгору по задній поверхні голови до верхівки.
Диференціальний діагноз:
1. Г / Б
2. може нагадувати мігренозну Г / Б
3. може бути складовою частиною болю в результаті м`язової напруги
4. миофасциальная боль35: біль може бути на великій відстані від критичної точки
5. ураження ВБС, включаючи аневризми і САК
6. шийний спондильоз
7. біль при мальформації Кіарі I (див. С.143)
Причини здавлення:
1. травма
A. пряма травма (включаючи потрапляння нерва в шов під час хірургічних процедур, напр., При зашивання рани після краніектоміі ЗЧЯ)
B. після травматичного розтягування шеі36, при якому може пошкоджуватися корінець С2 і ганглій між дужками С1 і С2
C. переломи верхнешейного відділу хребта (див. С. 705 і з ....)
2. атланто-аксіальний підвивих (напр., При РА) або артрозі
3. здавлення гіпертрофованої С1-2 зв`язкою (епістрофей)
4. нейроми
лікування
При відсутності неврологічного дефіциту захворювання зазвичай проходить самостійно. Зазвичай допомагають блокади нерва місцевим анестетиком зі стероїдами, які можуть дати тривале полегшення (див. Нижче). Крім того, для тривалого лікування можуть бути ефективними фізіотерапія з щоденними вправами на розтягування і черезшкірної електростимуляцією нерва. Якщо ці заходи не дають стійкого полегшення болю у випадках, що призводять до порушень працездатності, може бути показано хірургічне лікування. Однак, багато авторів радять вдаватися до нього з обережністю у зв`язку з поганими результатамі35,38. Можна спробувати здійснити алкоголізацію нерва. Носіння коміра не показано, тому що він може викликати додаткове роздратування.
Варіанти хірургічних втручань:
1. втручання на периферичному потиличній нерві: вони можуть бути неефективні при проксимальній компресії корінця С2 або ганглія:
2. нейректомія потиличного нерва
3. периферичний перетин нерва
4. перетин великого потиличного нерва в місці виходу між поперечним відростком С2 і нижньої косою м`язом
5. алкоголізація великого потиличного нерва
6. декомпресія корінця С2 в разі його здавлення між С1 і С237
7. Інтрадуральні перетин заднього корінця С2 шляхом заднього Інтрадуральні доступу
8. у разі атланто-аксіального підвивиху для полегшення болю показаний атланто-аксіальний спонділодез (див. С.619)
Блокада потиличного нерва
Ін`єкції проводяться в триггерную / і точку / і, якщо її / їх вдається визначити (зазвичай критичної точка знаходиться у верхній потиличної лінії). Також блокаду нерва можна здійснити в місці його виходу між задніх шийних м`язів.
Якщо патологія розташована більш проксимально (напр., В С2 спинальному ганглії), може знадобитися блокада ганглія. Методіка39 (проводиться під флуороскопа): збривають волосся за соскоподібного відростка, обробляють шкіру йодом, инфильтрируют м / а, вводять голку для ЛП # 20 по середині відстані між С1 і С2 на середині відстані між середньою лінією і латеральним краєм задніх м`язів шиї. Напрямок голки ростральними, кінцевою метою є середина С1-2 суглоба в передньо-задній проекції на флуорограмме і тільки трохи не доходячи до нижнього суглобового відростка С1. Вводять 1-3 мл м / а і перевіряють наступ анестезії в зоні С2.
Невректоміі потиличного нерва
Потиличний нерв зазвичай прободает шийні м`язи на? 2,5 см латеральніше середньої лінії, відразу нижче ІНІСНа. Іноді допомогти у визначенні розташування нерва може пальпація або доплерографія супроводжує нерв великий потиличної артерії.
Здавлення серединного нерва
Два найбільш частих місця здавлення серединного нерва:
• на зап`ясті поперечної зв`язкою зап`ястного каналу: синдром зап`ястного каналу (див. Нижче)
• у верхній частині передпліччя круглим пронатором: синдром круглого пронатора (див. С.537)
анатомія
Серединний нерв містить волокна від сегментів С5-Т1. У верхній частині передпліччя він проходить між двома головками круглого пронатора і іннервує цей м`яз. Відразу нижче цього місця він ділиться, утворюючи чисто руховий передній міжкістковий нерв, який іннервує всі (за винятком 2-х) м`язи пальців і згиначі кисті. Він спускається, розташовуючись між поверхневим згиначів пальців (ПСП) (зверху) і глибоким згиначів пальців (знизу). Поблизу зап`ястя він виходить з-під латерального краю ПСП, розташовується більш поверхнево, лежить медіальніше сухожилля променевого згинача зап`ястя відразу латеральнее і частково під сухожилля довгого згинача долоні. Він проходить під поперечної наручний зв`язкою (ПЗС) через зап`ястний канал, який також містить сухожилля глибокого і поверхневого згиначів пальців, розташовані глибше нерва. Рухова гілка відходить глибше ПЗС, але в аномальних випадках може прободает ПЗС. Вона постачає 1-у і 2-у червоподібні м`язи, м`яз, протиставляють 1-ий палець, м`яз, що відводить 1-ий палець і короткий згинач 1-го пальця.
ПЗС медіально прикріплюється до гороховидной кістки і гачка крючковидной кістки, латерально до трапецевидной кістки і бугоркам човноподібної кістки. ПЗС триває проксимально в фасцію, що покриває ПСП, і предплечний фасцію, а дистально - в згинальний аноневроз. У дистальному напрямку ПЗС триває на кисть на? 3 см нижче дистальної зап`ястної складки. До ПЗС частково прикріплюється сухожилля довгої долонній м`язи, яке може бути відсутнім у 10% населення.
Долонна шкірна гілка серединного нерва відходить з променевої сторони серединного нерва на? 5,5 см проксимальніше шиловидного відростка променевої кістки під поверхневим згиначів 3-го пальця. Вона перетинає зап`ясті над ПЗС і забезпечує чутливу іннервацію підстави підвищення великого пальця (тенара).
Орієнтовна зона шкірної іннервації серединного нерва приведена на рис. 17-5.
Мал. 17-5. Чутлива іннервація серединного нерва
Чутлива іннервація серединного нерва
Синдром зап`ястного каналу
Синдром зап`ястного каналу (СЗК) - найбільш поширена нейропатія в результаті здавлення на руці. Серединний нерв здавлений в зап`ястному каналі відразу ж дистальніше зап`ястної складки.
Зазвичай спостерігається у пацієнтів середнього віку. :% = 4: 1. Більш ніж у половині випадків носить двосторонній характер, але більш виражена на домінантною руці.
часті причини
У більшості випадків не вдається визначити будь-якої конкретної причини. СЗК дуже часто спостерігається у літніх людей. У більш молодих пацієнтів можливі наступні причини:
1. «класичний» СЗК: хронічний перебіг, зазвичай місяці або роки
A. травма: часто пов`язана з роботою (або з хобі)
1. повторні руху кисті або зап`ястя
2. повторні сильні стиснення кисті або утримування інструментів або будь-яких інших об`єктів
3. незручні положення кисті і / або зап`ястя, включаючи розгинання зап`ястя, ліктьове відведення кисті і особливо сильне згинання зап`ястя
4. прямий тиск на зап`ястний канал
5. робота з вібруючими ручними інструментами
B. загальні умови: на додаток до загальних причин, що викликають нейропатії при здавленні, зазначеним на с.534 (особливо РА і СД):
1. ожиріння
2. місцева травма
3. може тимчасово проявлятися під час вагітності
4. мукополісахарідоз V
5. ТБ теносиновіїт
C. у пацієнтів з артеріо-венозними шунтами на передпліччя для діалізу спостерігається підвищена частота СЗК, можливо ішемічної природи або в результаті існуючого захворювання нирок
2. «гострий» СЗК: рідкісний стан, при якому симптоми з`являються раптово, різко виражені, зазвичай після деяких типів вправ або травми. причини:
1. тромбоз серединної артерії: персистуюча серединна артерія зустрічається в lt; 10% населення
2. крововилив або гематома ПЗС
Скарги і симптоми
Клінічний огляд при СЗК зазвичай малоинформативен.
Можливі скарги і симптоми:
1. дізестзіі:
A. типово, коли пацієнти прокидаються вночі від хворобливого оніміння в руці, яке суб`єктивно відчувається як брак надходження крові. Для того, щоб полегшити біль хворі трясуть рукою, стискають і розтискають кулак, труть пальці, підставляють руку під гарячу або холодну воду, ходять по кімнаті. Біль може віддавати вгору по руці, іноді аж до плеча
B. типові ситуації, при яких біль може виникати денний час: коли пацієнт тримає книгу або газету, телефонну трубку або при водінні автомобіля
C. поширення симптомів:
1. променева сторона долоні в області 3,5 пальців (долонна сторона 1-го пальця, 2-ий, 3-ий і променева сторона 4-го пальців)
2. тильна сторона тих же пальців дистальніше проксимальних інтерфалангових суглобів
3. променева сторона долоні
4. нерідко суб`єктивне відчуття залучення 5-го пальця
2. слабкість кисті, особливо стискання в кулак. Може поєднуватися з атрофією тенара (є пізнім ознакою, зараз у зв`язку з високою інформованістю більшості лікарів про СЗК виражена атрофія зустрічається рідко). Іноді хворі можуть звертатися з приводу вираженої атрофії без всяких вказівок на попередню біль
3. незручність кисті і труднощі з точними рухами: в основному викликана онімінням, а не руховими порушеннями. Часто проявляється у вигляді утруднення при застібанні гудзиків і т.д.
4. гіперестезія в зоні іннервації серединного нерва: зазвичай найбільш виражена в кінчиках пальців, більш точним тестом може бути порушення дискримінаційної чутливості
5. тест Фалена: стиснення кисті в кулак на 30-60 сек призводить до відтворення болю і поколювань. Позитивний в 80% випадків
6. симптом Тінеля на зап`ясті: обережне постукування над зап`ястним каналом викликає парестезії і біль в зоні серединного нерва. Позитивний в 60% випадків. Може спостерігатися і при інших захворюваннях. Зворотний симптом Тінеля: виникнення болю, що іррадіює вгору по передпліччя на різну відстань
7. ішемічний тест: роздування манжетки для вимірювання артеріального тиску на передпліччі на 30-60 сек призводить до відтворення болю СЗК
Диференціальний діагноз
ДД включає (з ізмененіямі42):
1. шийна радикулопатія: спостерігається у 70% пацієнтів з нейропатіями серединного або ліктьового нервів (нейропатія С6 може нагадувати СЗК). Зазвичай відпочинок приносить полегшення, а біль посилюється при рухах шиєю. Чутливі порушення мають дерматомная розподіл. Було встановлено, що компресія шийного корінця може переривати плазмовий струм по аксону і бути фактором до компресійного дистальному пошкодження (для опису цього стану запропонований термін синдром подвійного поврежденія43). Хоча наявність таких станів оспарівается44, але воно не було спростовано
2. синдром вихідного отвору грудної клітки: зменшення обсягу інших м`язів кисті крім тенара. Чутливі порушення на ліктьовий стороні кисті та передпліччя (див. С.546)
3. синдром круглого пронатора: біль в долоні більш виражена, ніж при СЗК (шкірна долонна гілка серединного нерва не проходить через зап`ястний канал, см. С.539)
4. синдром де Квервена: теносиновіїт сухожиль м`язи, що відводить великий палець і короткого розгинача великого пальця. Часто викликаний повторними рухами пензля. Біль і болючість в області зап`ястя близько 1-го пальця. У 25% випадків початок під час вагітності і в багатьох випадках протягом 1-го року після пологів. Зазвичай допомагає носіння шини і / або стероїдні ін`єкції. СНП повинна бути нормальною. Тест Фінкельштейна: пасивне відведення 1-го пальця при одночасній пальпації м`язів, відвідних 1-ий палець-вважається позитивним, якщо біль при цьому усілівается45
5. рефлекторна симпатична дистрофія: можливо полегшення при симпатичної блокади (див. С.622)
6. теносиновіїт будь-який з зв`язок згиначів: іноді буває при ТБ або грибкової інфекції. Зазвичай спостерігається повільне, поступове перебіг. Може бути накопичення рідини
діагностичні тести
Електродіагностика
Електроміографія (ЕМГ) і швидкість нервового проведення (СНП) можуть допомогти розмежувати СЗК від ураження шийних корінців і тендинітів.
СНП: нормальна в 15-25% випадків СЗК. Чутливі латентні періоди більш чутливі, ніж рухові (показники см. Табл. 17-12). У невизначених випадках корисно порівняти СНП по серединного нерва з ліктьовим нервом. У нормі СНП по серединного нерва повинна бути принаймні на 4 м / сек швидше, ніж по ліктьовому. Зворотне співвідношення вказує на пошкодження серединного нерва. Навпаки, чутлива латентність долонній гілки серединного нерва не повинна перевищувати таку ліктьового нерва більш ніж на 0,3 мсек.
Табл. 17-2.
Латентні періоди дистальніше зап`ястного каналу
(Передбачається, що проксимальніше є нормальна СНП)
* По вказівного пальця
† по короткій м`язі, що відводить великий палець
ЕМГ: нормальна аж до 31% випадків СЗК. При досить вираженому СЗК може бути підвищена поліфазного, позитивні хвилі, потенціали фібриляції і зменшення кількості рухових одиниць при мах скорочення м`язів тенара. Допомагає визначити шийну радикулопатію, якщо вона є.
лабораторні дані
Рекомендуються в тих випадках, коли походження залишається неясним (напр., Молоді люди без вказівок на повторні руху кисті).
1. гормони щитовидної залози [Т4 (загальний і вільний) і ТТГ]: для виключення мікседеми
2. загальний аналіз крові: анемія часто спостерігається при мієломної хвороби, також для виключення амілоїдозу
3. електроліти:
A. для виключення хронічної ниркової недостатності, яка може викликати уремічну нейропатию
B. цукор крові: для виключення СД
4. при підозрі на мієломну хворобу (докладніше див. С.489):
A. аналіз 24 годину сечі на каппа-білок Бенс-Джонса
B. аналіз крові: електрофорез білків плазми і іммуноелектрофорез (пік каппа ІгG)
C. рентгенологічне дослідження скелета
D. анемія при загальному аналізі крові
консервативне лікування
Рекомендується при недавно почалися випадках, помірному залученні серединного нерва або якщо передбачається корекція підсилюють моментів (напр., Корекція гіпотиреоїдизму) 46 (с.1776):
1. спокій
2. НПЗЗ
3. шини з нейтральним становищем: при незначному або помірному залученні нерва поліпшення спостерігається в 50% випадків. Можливі рецидиви. Рекомендується пробне лікування принаймні протягом 2-4 тижнів
4. ін`єкції стероїдів: рецидив в 33% випадків протягом 15 міс. Можливі повторні ін`єкції
A. використовують 10-25 мг гідрокортизону. Не слід користуватися м / а (може замаскувати симптоми інтраневрального введення)
B. вводять в наручний канал (глибше ПЗС) по ліктьовий стороні довгого згинача для того, щоб уникнути попадання в серединний нерв (в тих випадках, коли немає довгого згинача, ін`єкцію проводять по лінії 4-го пальця)
C. при використанні цієї методики описані ушкодження серединного нерва47, в основному в результаті ін`єкції в сам нерв (всі стероїди мають нейротоксическим дією при інтрафасцікулярном введенні, також як і деякі розчинники)
хірургічне лікування
Назва операції - невроліз серединного нерва в зап`ястному каналі. Рекомендується для випадків, стійких до консервативного лікування або якщо є виражені чутливі порушення або атрофія тенара. Також ефективним є лікування випадків, пов`язаних з миеломной хворобою.
При двосторонньому СЗК зазвичай спочатку оперують на стороні з більш вираженим болем. Однак, якщо ураження нервів важке (по ЕМГ) і якщо воно вже перейшло в безболевую стадію і викликає тільки слабкість і / або оніміння, то може бути більш доцільним оперувати спочатку на «кращої» стороні для того, щоб забезпечити мах відновлення серединного нерва хоча б з одного боку. Іноді проводять одночасно втручання з двох сторон48.
техніка операції
Широко використовується ряд методик, включаючи: розріз на долонній поверхні кисті, поперечний розріз по зап`ястної складці (з або без ретінакулотомом49) і ендоскопічні методики (через один або два розрізи). {Далі описаний транспальмарний розріз (див. Ріс.16-6).
Мал. 16-6.
Розріз при синдромі зап`ястного каналу
Хірург-правша сідає «під пахвою» у пацієнта, лицем до його голові при СЗК на лівій руці. При СЗК на правій руці хірург сідає над рукою у напрямку до ніг. Операцію зазвичай виробляють під м / а в амбулаторному порядку. Корисним є використання збільшення (операційна лупа).
Розріз уздовж уявної лінії, яка триває від проміжку між 3-м і 4-х пальцями (зазвичай для того, щоб уникнути долонній шкірної гілки, дотримуються ліктьового краю межтенарной складки). Положення серединного нерва можна визначити по сухожиль довгою долонній м`язи (слід дотримуватися ліктьового краю сухожилля). Розріз починається у дистальній зап`ястної складки. Довжина його залежить від товщини пензля (він може тривати до проміжку великого пальця). Варіанти: дугоподібний вигин в ліктьову сторону у проксимальній складки зап`ястя (для полегшення ретракции).
Доступ до серединного нерва здійснюють через ПЗС з поступовим поглибленням розрізу лезом # 15. При всіх доступи потрібно повне розсічення ПЗС на зап`ясті. Якщо зустрічається сухожилля поверхневого згинача зап`ястя, то для того, щоб виявити нерв, слід зміститися в променеву сторону (до великого пальця). У деяких випадках можна розкрити периневрий. Внутрішній невроліз, мабуть, приносить більше шкоди, ніж користі, і тому його слід уникати.
Рану закривають розсмоктується вертикальними швами 4-0. Зближують краю нейлоновими безперервними або окремими вертикальними швами 4-0. В долоню кладуть кілька губчастих серветок і фіксують їх м`яким бинтом Kerlix®.
ПОП: долоню забинтовують, залишаючи великий палець відкритим. Рекомендується високе становище зап`ястя в спокої, призначають анальгетики (напр., Ацетамінофен з кодеїном). Шви знімають через 7-10 д. Обмеження фізичного навантаження на руку протягом 2-3 тижнів.}
Ускладнення при операціях на запястном канале50
1. біль в результаті утворення невроми при перетині шкірної долонній гілки серединного нерва
• гілки шкірної долонній гілки можуть перетинати межтенарную складку
• можна уникнути: використовуючи збільшення, не вдаючись до поперечному розрізу на зап`ясті, зміщуючи лінію розрізу кілька в ліктьову сторону від межтенарной складки
• лікування полягає в перев`язці гілки в місці її відходження від серединного нерва на передпліччі (призводить до виникнення невеликої зони оніміння на підставі піднесення тенара)
2. неврома дорсальній чутливої гілки променевого нерва
• можлива при надмірному продовження розрізу проксимально і радіально
• лікування полягає в невроліз невроми
3. пошкодження поворотної тенарной (рухової) гілки серединного нерва
• в разі аномалії нерв може розташовуватися над ПЗС або прободает її
• можна уникнути, якщо перебувати з ліктьової сторони від середньої лінії
4. пряме пошкодження серединного нерва
5. долонно зміщення або здавлення серединного нерва при загоєнні країв ПЗС
6. гіпертрофований рубець, який викликає компресію серединного нерва
• зазвичай утворюється в результаті розрізу, перпендикулярно перетинає сгибательную складку
• можна уникнути, якщо не перетинати сгибательную складку, а в тих випадках, коли це необхідно, то зап`ясті слід перетинати під кутом 45? в напрямку ліктьовий сторони50
7. відсутність поліпшення симптомів
• неправильний діагноз: якщо до операції не проводилися ЕМГ і СНП, їх слід зробити в разі відсутності поліпшення після операції [для того, щоб виключити, напр., Залучення шийного корінця (перевірте залучення заднього міотома) або наявність генералізованої периферичноїнейропатії]
• неповне перетин ПЗС: найбільш часта причина невдачі при правильно поставленому діагнозі (також є ймовірність наявності додаткової зв`язки або фасциального пучка проксимальніше ПЗС). Якщо при ревізії виявлено одну з цих причин, то після їх розтину у 75% пацієнтів настає поліпшення
8. тугоподвижность в суглобах: викликана занадто тривалою іммобілізацією зап`ястя і пальців
9. пошкодження поверхневої долонної артеріальної дуги: зазвичай в результаті розтину дистальної частини ПЗС «наосліп»
10. дугоподібне згинання сухожиль згиначів
11. рефлекторна симпатична дистрофія: точна частота невідома, в серії з 132 пацієнтів вона була відзначена у 4-х (можливо, це занадто багато, тому що більшість хірургів зустрічаються тільки з 1-м - 2-ма випадками протягом всієї своєї діяльності). Рекомендується лікування фентоламіном в / в, але в більшості випадків симптоми проходять самостійно протягом? 2 тижнів
12. інфекція: зазвичай викликає різко виражену болючість
13. гематома: також зазвичай досить болюча
Пошкодження головного стовбура серединного нерва
На плечі серединний нерв розташовується уздовж латеральної стінки плечової артерії. На рівні клювовидно-плечовий м`язи він переходить на медіальну сторону артерії. В ліктьовій ямці серединний нерв проходить позаду lacertus fibrosis (апоневроз біцепса) і переходить на передпліччя між двома головками круглого пронатора. Далі він спускається під фіброзним містком поверхневого згинача пальців (sublimis).
У рідкісних випадках можлива компресія серединного нерва вище ліктя зв`язкою Струтера. В області ліктя та передпліччя серединний нерв може бути іноді здавлений в наступних місцях: 1) lacertus fibrosis (апоневроз біцепса) 51, 2) круглий пронатор, 3) sublimis місток. Також можливий розвиток нейропатії в результаті прямої або непрямої травми або зовнішнього тиску ( «параліч медового місяця») 51. Тривала компресія основного стовбура серединного нерва призводить до формування «руки бенедиктинця» при стисканні кисті в кулак (вказівний палець випрямлений, середній палець частково согнут- в результаті слабкості 1-го і 2-го глибоких згиначів пальців).
зв`язка Струтера
Надвиростковий відросток є анатомічним варіантом, який зустрічається у 0,7-2,7% населення. Він розташовується на 5-7 см вище медіального виростка. Зв`язка Струтера з`єднує надвиростковий відросток з медіальний виростків. Під нею проходять серединний нерв і плечова артерія, а також ліктьовий нерв. Зазвичай наявність цієї зв`язки не викликає ніяких симптомів, але іноді може бути типовий синдром здавлення серединного нерва.
Синдром (круглого) пронатора
Виникає в результаті прямої травми або при повторній пронации з туго стиснутим кулаком. Здавлення відбувається в місці, де нерв йде в глибину між двома головками круглого пронатора. Викликає неясну біль і швидку стомлюваність м`язів передпліччя зі слабкістю стиснення в кулак і погано локалізуються парестезиями в області вказівного і великого пальців. Не буває нічних погіршень. Біль в кисті відрізняється від такої при СЗК, оскільки при останньому не страждає ладонная шкірна гілка, яка відходить до ПЗС.
Лікування полягає в наданні відпочинку м`язам передпліччя. Хірургічна декомпресія показана в тих випадках, коли на тлі відпочинку спостерігається прогресування, або коли неможливо уникнути триваючої травматизації нерва.
Передня межкостная нейропатія
? Ключові ознаки
• порушення згинання дистальних фаланг великого і вказівного пальців
• немає чутливих порушень
Передній міжкісткової нерва є головною рухової гілкою серединного нерва, яка відходить у верхній частині передпліччя, де вона іннервує глибокий згинач 1-го і 2-го пальців і довгий згинач великого пальця. У дистальній частині передпліччя він іннервує квадратний пронатор.
Нейропатія викликає слабкість згинання дистальних фаланг великого пальця (слабкість довгого згинача великого пальця), вказівного і середнього пальців (слабкість 1-го і 2-го глибоких згиначів пальців). При спробі ущипнути кінчики великого і вказівного пальців відбувається розпрямлення кінцевої фаланги і при цьому щипок доводиться не на кінчик пальця, а на м`якоть ( «щипковий симптом») 52. Чутливі порушення відсутні.
Якщо не вдається встановити причину пошкодження нерва, рекомендується вичікувальне лікування протягом 8-12 тижнів. При подальшій ревізії можна виявити пучок, що здавлює нерв у місця його відходження.
Здавлення ліктьового нерва
Ліктьовий нерв складається з компонентів корінців С7, С8 і Т1. Хоча це 2-а по частоті нейропатія після СЗК, зустрічається насправді вона нечасто.
Рухові порушення включають:
1. зменшення обсягу міжкісткових м`язів, найбільш помітне для 1-ої тильній міжкісткової м`язи (проміжок великого пальця)
2. симптом Вартенбурга: один з найбільш ранніх ознак здавлення ліктьового нерва (відведений мізинець в результаті слабкість 3-ої долонній міжкісткової м`язи)
3. хапальний симптом великого пальця Фромента: при затискування листка паперу між великим і вказівним пальцями в результаті заміщення довгого згинача великого пальця (иннервируемого переднім міжкісткової нервом) на слабку м`яз, що приводить великий палец53 (с.18) відбувається розгинання проксимальної фаланги великого пальця і згинання дистальної фаланги
4. пазуриста кисть (main en griffe): при важкому ушкодженні ліктьового нерва при спробі випрямлення пальців (деякі автори називають цей стан «рукою бенедиктинця», що відрізняється від пошкодження серединного нерва з тією ж назвою, де цей симптом спостерігається при спробі стиснути кисть в кулак). 4-ий і 5-ий пальці (і в меншій мірі 3-ий) переразогнути в п`ястно-фалангтових суглобах (розгинач пальців не має протидії з боку міжкісткових м`язів і «ліктьових» 3-ої і 4-ої червоподібний м`язів і зігнуті в міжфалангових суглобах (в результаті тяги з боку згиначів)
Пошкодження вище ліктя
Може спостерігатися при ушкодженні медіального канатика плечового сплетення.
У верхній частині плеча ліктьовий нерв спускається попереду медіальної головки трицепса, у 70% людей він проходить під аркадою Струтера (відрізняється від зв`язки Струтера), яка представляє собою плоский тонкий пучок апоневроза. Зазвичай це не є місцем здавлення, але зате може привести до перегину ліктьового нерва після його транспозиції, якщо не була зроблена адекватна препаровка46 (с.1781).
Здавлення на рівні ліктя
Др. назва - пізній параліч ліктьового нерва тому, що в перших повідомленнях він спостерігався через 12 і більше років після травми локтя- в більшості випадків настає через 10 років після первинної травми. Найбільш вразливим місцем ушкодження ліктьового нерва є ліктьова область. Тут нерв розташовується поверхнево, фіксований і перетинає суглоб. Більшість випадків є идиопатическими, хоча в анамнезі може бути перелом ліктя (особливо латерального виростка плечової кістки із супутньою вальгусной деформацією ліктя), дислокація, артрит або повторна невелика травматизація. Нерв може пошкоджуватися під час наркоза54 (див. С.530). Ступінь пошкодження ліктьового нерва можна оцінити за класифікацією МакГовена55, яка приведена в табл. 17-13.
Табл. 17-13.
Класифікація ушкоджень ліктьового нерва по МакГовену
Прояви: дискомфорт (біль, оніміння та / або поколювання) в мізинці і з ліктьової сторони безіменного пальця, біль в лікті, слабкість кисті. Ранні скарги можуть бути чисто руховими (див. Симптом Фромента і пазуриста кисть вище), вони можуть посилюватися при холоді. Порушення часто мають неясний характер, хворі можуть описувати їх як незручність або втрату координації в пальцях. Можуть бути спазми і швидка стомлюваність м`язів кисті, іннервіруемих ліктьовим нервом. Біль може бути не головною скаргою, але якщо вона є, то носить тупий характер і поширюється по ліктьовий стороні ліктя або передпліччя. Часто спостерігається атрофія міжкісткових м`язів.
Ліктьовий нерв зазвичай хворобливий і збільшений при пальпації в ліктьовий борозні.
СНП: ненормальні результати включають швидкість lt; 48 м / сек в області ліктя або уповільнення швидкості gt; 10 м / сек в області ліктя в порівнянні з показниками вище і нижче ліктя. Загасання амплітуди можуть спостерігатися навіть при нормальних швидкостях.
консервативне лікування
Слід уникати травми ліктя (можуть бути корисними навчання пацієнта і носіння підкладки в області ліктя). Найчастіше результати краще в тих випадках, коли вдається встановити і виключити конкретний фактор, що викликає травматизацію.
хірургічне лікування
{При більшості операцій використовується розріз шкіри в формі неточною літери «омега» (?), Центр якого припадає на медіальний мищелок, а краю тривають вгору і вниз від ліктя на? 6 см. Положення ліктьового нерва постійне, тому його легко виявити відразу при вході в ліктьову канавку. Звідси його можна проследітьв проксимальному і дистальному напрямку. Нервові гілки, які необхідно зберегти: задні гілки медіального шкірного нерва передпліччя (інакше можуть бути оніміння і дизестезії по медіальній стороні передпліччя) і гілки до ліктьового згинача зап`ястя (які можуть відходити раніше). При простій декомпресії нерва можна зберегти гілочки, що відходять до суглобу (в області ліктя або проксимальніше нього), але при переміщенні нерва їх доводиться перетинати. Слід уникати проведення внутрішнього невроліз, тому що він може сприяти інтраневрального фіброзу.
Вибір одного з нижчезазначених варіантів визначає подальші кроки:}
1. проста декомпресія нерва без транспозіціі56 (див. Нижче)
2. декомпресія і транспозиція нерва (протяжність зони операція залежить від ступеня здавлення нерва при всіх формах траспозіціі потрібно носіння перев`язі, для утримання нерва в його новому положенні). Варіанти транспозиції:
A. в підшкірну клітковину: нерв залишається поверхнево розташованим і схильним до пошкоджень
B. між ліктьовим згиначів зап`ястя (внутрішньом`язова транспозиція): деякі автори стверджують, що це лише погіршує стан в зв`язку з подальшим внутрішньом`язовим фіброзом
C. пахвова транспозиція: потрібно відсікання загального сухожилля згинача і пронатора (воно може бути в подальшому видовжене за допомогою Z-образного розрізу)
3. медійна епіконділектомія: зазвичай у поєднанні з декомпресією. Найбільш підходить для пацієнтів, що мають кісткову деформацію
Переміщення або декомпресія
Порівняння методів ще не було предметом рандомізованих випробувань. Переваги простий декомпресії в порівнянні з травспозіціей57 полягають у тому, що операція є коротшою, її можна зробити швидше і під м / а, не виникає перегину ліктьового нерва і м`язового фіброзу як навколо переміщеного нерва, зберігаються шкірні гілки, ліктьові гілки і живлять судини, які іноді можуть бути пошкоджені при транспозиції, що призводить до ишемизации ділянок нерва. Рекомендується в більшості випадків за винятком тих, коли є кісткова деформація або підвивих нерва57,58.
Результати хірургічного лікування
Чи не такі хороші, як при СЗК, можливо в зв`язку з тим, що пацієнти зазвичай звертаються пізніше. В цілому, хороші і відмінні результати були у 60% пацієнтів, помірні - у 25%, погані (відсутність поліпшення або погіршення) - у 15% 59 (с.2530). Результати можуть бути гірше, якщо симптоми існують gt; 1 року- в серіі56 поліпшення наступило лише у 30%. Менший відсоток успішних операцій спостерігається також у більш літніх пацієнтів, а також мають певних захворювання (СД, алкоголізм і ін.). Спостерігається краще відновлення відносно болю і чутливих порушень, ніж м`язової слабкості та атрофії.
Здавлення на передпліччя
Відразу нижче ліктя ліктьовий нерв виходить з борозни між медіальний виростків і олекранона і проходить між двома головками ліктьового згинача зап`ястя під фасціальним пучком, що з`єднує дві головки (кубітальний канал). Здавлення в кубітальние каналі або відразу ж дистальніше ліктя призводить до т.зв. кубітальние тунельному синдрому, який зустрічається рідко. Прояви подібні з пізнім паралічем ліктьового нерва (див. Вище).
Здавлення на рівні зап`ястя і кисті
На зап`ясті кінцева гілка ліктьового нерва входить до канал Гійона, дахом якого є ладонная фасція і коротка долонна м`яз, а дном - згинальний апоневроз (?: Канал розташовується над ПЗС, яка викликає СЗК) і гороховидний-крючковидная зв`язка. Канал не містить сухожиль, в ньому проходять тільки ліктьові нерв і артерія. В середині каналу нерв ділиться на глибоку і поверхневі гілки. Поверхнева гілка в основному є чутливою (за винятком гілочки до короткої долонній м`язі) і іннервує піднесення гіпотенара і ліктьову половину безіменного пальця. Глибока (м`язова) гілка іннервує м`язи гіпотенара, 3-ю і 4-ю червоподібні м`язи і все міжкісткові м`язи. У деяких випадках гілка до м`яза, що відводить мізинець, відходить від основного стовбура або від поверхневої гілки.
Ши і МкКлайн60 виділили 3 типи ураження ліктьового нерва в гійоновом каналі (див. Табл. 17-14). Пошкодження дистальної моторної гілки може спостерігатися і на долоні, що викликає нару шения подібні з 2-м типом.
Табл. 17-14.
Типи ушкоджень ліктьового нерва в каналі Гійона
Відео: Вражений малогомілкової нерв. Висить і підвертається стопа. Реабілітація.
* Ліктьова сторона долоні: піднесення гіпотенара і ліктьова сторона безіменного пальця на долонній поверхні (тильна сторона інервується дорасальним шкірним нервом)
† залежно від локалізації м`язи гіпотенара можуть залишатися непорушними
Пошкодження найчастіше виникає в результаті гангліонарних кісти зап`ястя, але може бути викликано і травмою (пневматична дрель, кусачки, повторне натискання степлера, опора на долоню при їзді на велосипеді). Симптоми схожі з тими, що спостерігаються при ураженні ліктьового нерва в області ліктя за тим винятком, що ніколи не буває чутливих випадінь на тильній стороні долоні, оскільки дорсальная шкірна гілка відходить на передпліччя на 5-8 см проксимальніше зап`ястя (збереження функцій 3-го і 4-го глибоких згиначів не може допомогти у визначенні локалізації поразки, тому що вони дуже рідко страждають і при проксимальних ураженнях). Електродіагностика може зазвичай допомогти в уточненні місця ураження нерва. Біль, якщо вона є, може посилюватися при постукуванні по гороховидной кістки (симптом Тінеля). Вона також може віддавати вгору по передпліччя.
У наполегливих випадках може бути показана хірургічна декомпресія.
Пошкодження променевого нерва11 (с.1443-45)
Утворюється з задніх фрагментів 3 стовбурів плечового сплетення. Містить елементи від С5-С8 сегментів. Нерв проходить латерально вздовж спіральної борозни променевої кістки. На відміну від пошкодження заднього канатика плечового сплетення не страждають дельтоподібний м`яз (пахвовий нерв) і найширший м`яз спини (торако-дорсальний нерв).
Здавлення в пахвовій ямці
Зустрічається рідше, ніж компресія в верхньо-середньої частини плеча.
Причини: неправильне використання милиць, незручне становище руки під час сну в алкогольному сп`янінні.
Клінічні прояви: слабкість трицепса і більш дистальних м`язів, що іннервуються променевим нервом.
Здавлення в верхньо-середньої частини плеча
Місця компресії: спіральна борозна, в області міжм`язової перегородки або дистальніше неї.
причини
1. неправильне положення руки під час сну (особливо в стані сп`яніння), т.зв. «Суботній нічний параліч»
2. в результаті укладання при наркозі
3. в результаті мозолі після старого перелому плечової кістки
Клінічні прояви: слабкість розгиначів зап`ястя ( «висяча кисть») і пальців. Ключова ознака: функція трицепса не порушена. Залучення дистальних нервів вариабельное. Можуть бути параліч розгинача великого пальця і парестезії в зоні іннервації променевого нерва. ДД: ізольована слабкість розгиначів зап`ястя і пальців може також спостерігатися при отруєнні свинцем.
Здавлення на передпліччя
Променевий нерв переходить на передню поверхню передпліччя відразу ж нижче ліктя. Перед тим як розділитися на задній міжкістковий нерв і поверхневий променевої нерв він віддає гілки до плечової і плече-променевий м`язам і довгому променевому разгибателю зап`ястя. Задній міжкісткової нерв йде в супинирует м`яз через фіброзний тяж, відомий під назвою аркади Фросі (іннервацію м`язів см. С.523).
Задня межкостная нейропатія
Задня межкостная нейропатія може бути викликана ліпомою, гангліонарних кістою, фібромою, артритом, здавлення аркадою Фросі (рідко) і надмірним навантаженням на руку.
Клінічні прояви: виражена слабкість розгинача великого пальця і пальців (висячі пальці). На відміну від паралічу променевого нерва слабкість розгиначів менш виражена (немає висячої кисті) завдяки збереження довгого і короткого променевих розгиначів зап`ястя (в зв`язку з паралічем ліктьового розгинача зап`ястя спостерігається променева девіація кисті). Чутливих порушень немає.
Лікування: хірургічна ревізія показана в тих випадках, коли після 4-8 тижнів вичікувального лікування не настає поліпшення. Слід ліквідувати всі можливі здавлюють чинники (зокрема і аркаду Фросі).
Променевої тунельний синдром
Т.зв. тунельний синдром супінатора. «Променевий канал» починається відразу вище ліктя і закінчується відразу ж дистальніше нього. Він утворений різними структурами (м`язами, фіброзними тяжами і т.д.) в залежності від уровня62. Він містить променевої нерв і дві його основні гілки (задню межкостную і поверхневу променеву). При повторній посиленою супинации і пронації або запаленні прилежащая м`яз-супінатор (напр., Лікоть тенісиста) може травматізіровать нерв (іноді за рахунок короткого променевого розгинача зап`ястя). Характерні ознаки: біль в області загального початку розгиначів на латеральному виростків при розгинанні з опором середнього пальця, при якому натягується короткий променевої розгинач зап`ястя. Синдром може бути помилково розцінений, як завзятий «лікоть тенісиста». Можуть бути парестезії в зоні іннервації поверхневого променевого нерва і місцева болючість уздовж променевого нерва допереду від головки променевої кістки. Хоча місце здавлення подібно з таким при задній межкостной нейропатії, на відміну від останньої зазвичай не спостерігається м`язової слабкості. В результаті декомпресії нерва зазвичай настає улучшеніе62.
Пошкодження на кисті
Задні шкірні гілки поверхневого променевого нерва перетинають сухожилля довгого розгинача великого пальця і їх часто можна пропальпувати в цьому місці при розігнути великому пальці. Часто спостерігається пошкодження медіальної гілки цього нерва, напр., При порізах кисті, що призводить до невеликої зоні чутливих випадінь на тильній стороні 1-го межпальцевого проміжку.
Пошкодження пахвового нерва
Ізольована нейропатія пахвовій нерва буває в таких сітуаціях63:
1. сон в положенні на спині з руками, закинутими за голову
2. компресія грудної портупеєю
3. ін`єкційне пошкодження в верхньо-задньої частини плеча
4. здавлення нерва в квадрілатеральном просторі (обмежена великої і малої круглими м`язами, довгою голівкою трицепса і шийкою плечової кістки), в якому проходять пахвовий нерв і задня огинає плече артерія. На артеріограмми може спостерігатися незаповнення артерії при відведенні і зовнішньої ротації руки
5. вивих плеча: нерв фіксований до капсулі сустава64
надлопаточную нерв
Надлопаточную нерв є змішаним периферичних нервом, який відходить від верхнього стовбура плечового сплетення і містить волокна від С5 і С6. Здавлення нерва відбувається в області вирізки лопатки під поперечної зв`язкою лопатки (надлопаточной) 65. Часто в анамнезі вказівки на frozen shoulder або травму плеча. Здавлення призводить до атрофії над- і подостной м`язів і глибокої, погано локализуемой болю (чутлива порція нерва іннервує задню частину суглобової капсули, але не має шкірного представництва).
Диференціальний діагноз: ушкодження м`язової манжетки плеча (відрізнити їх може бути дуже непросто), адгезивний капсуліт, теносиновіїт біцепса, артрит, шийна радикулопатія (? С5), пошкодження верхньої частини плечового сплетенія65 (NB: при двох останніх нозологіях спостерігається також слабкість ромбовидної і дельтоподібного м`язів і є шкірні чутливі випадання).
Для встановлення діагнозу потрібно, щоб блокада нерва давала тимчасове полегшення болю, а також щоб були ЕМГ порушення з боку над- і подостной м`язів (при розривах м`язової манжетки плеча будуть відсутні потенціали м`язової фібриляції). Для підтвердження діагнозу необхідно, щоб блокада надлопаточной нерва дала полегшення болю.
Хірургічне лікування показано для підтверджених випадків, коли не настає поліпшення при вичікувальному консервативному лікуванні.
Невралгія латерального шкірного нерва стегна
Інші назви: парестезійная мералгія (від грец. Мерос - стегно, алгос - біль), синдром Бернхардта-Рота. Невралгія латерального шкірного нерва стегна (НЛКНБ) (чисто чутливий нерв, що містить елементи корінців L2 і L3, зону іннервації см. Рис. 3-7, с.101) викликана його здавленням в місці виходу на стегні нижче прикріплення пахової зв`язки до передньо-верхньої ості клубової кістки. Часто зустрічаються різні анатомічні варіанти: нерв може проходити через саму зв`язку і може мати аж до 4 гілок.
Скарги і симптоми
Пекучі дизестезії на зовнішній стороні верхньої частини стегна, іноді відразу вище коліна, часто з підвищеною чутливістю до одягу (гиперпатия). Чутливість в зазначених зонах може бути знижена. Характерно, що хворі для полегшення болю труть або масажують кожу67. НЛКНБ в 20% випадків буває двосторонньою. Біль зазвичай зменшується в положенні сидячи або лежачи.
У місці здавлення нерва при виході його з таза медиальнее передньо-верхньої ості може бути локальна болючість (натиснення в цьому місці може відтворювати біль). Розгинання стегна також може викликати біль.
причини
НЛКНБ часто спостерігається у пацієнтів з надмірною вагою, вона може посилюватися при носінні тугого пояса, тривалому перебуванні у вертикальному положенні або тривалій ходьбі. Найчастіше зустрічається у пацієнтів з СД.
Можливі причини занадто численні, найбільш часті: тугий одяг або тугий ремінь, хірургічний післяопераційний рубець в цій області, катетеризація серця (див. С.531), вагітність, паркан кісткового трансплантата з гребеня клубової кістки, асцит, ожиріння, метаболічні нейропатії, об`ємні утворення черевної порожнини або таза.
Диференціальний діагноз
1. нейропатія стегнового нерва: чутливі порушення спостерігаються на передній і внутрішній поверхні стегна
2. радикулопатия L2 або L3: слід перевірити наявність рухових порушень (згинання стегна або розгинання коліна)
3. здавлення нерва об`ємним утворенням черевної порожнини або таза (підозра при наявність супутніх симптомів з боку шлунково-кишкового тракту або сечо-статевої системи)
Діагноз зазвичай ставиться за клінічними ознаками. Якщо є необхідність, можуть знадобитися додаткові дослідження: ЕМГ (можливі труднощі, нерв не завжди вдається знайти), МРТ або КТ / миелография для виключення ураження дисків, ССВП, реакція на ін`єкцію м / а.
лікування
Зазвичай проходить самостійно, але можливі рецидиви. При консервативному лікуванні вдається домогтися полегшення болю в? 91% випадків, тому до вирішення про операцію слід спробувати провести такий курс68:
1. усунення зовнішніх здавлюють факторів (тугий ремінь, пояс на одязі, шина і т.д.)
2. для пацієнтів з ожирінням: зазвичай ефективним є зниження ваги і вправи для зміцнення м`язів черевної стінки, але хворим рідко вдається здійснити це
3. усунення дій, пов`язаних з розгинанням стегна
4. аплікації льоду на місце передбачуваного здавлення протягом 30 хв 3 р / д
5. НПЗЗ (за вибором) протягом 7-10 д
6. якщо все вище зазначені заходи не дають ефекту, тимчасове, а іноді і стійке полегшення болю може дати ін`єкція 5-10 мл м / а (с / або без стероїдів) в місце хворобливості або медиальнее передньо-верхньої ості. Це одночасно є підтвердженням діагнозу
хірургічне леченіе68
1. хірургічна декомпресія нерва (невроліз): більша частота невдач і рецидивів, ніж при проведенні невректоміі
2. декомпресія і переміщення
3. перетин нерва (невректоміі) є більш ефективною, але може викликати денерваціонние біль і призводить до виникнення зони анестезії (зазвичай мало турбує хворого)
Методика
Операцію краще проводити під наркозом. Проводять косою розріз довжиною 4-6 см, центр якого розташовується на 2 см дистальніше болючою точки. Оскільки хід нерва вариабелен, операція є по суті експлоратівной і вимагає хорошої експозиції. Якщо нерв виявити не вдається, то це зазвичай пов`язане з тим, що розріз є надто поверховим. Якщо і після поглиблення розрізу нерв все одно не знайдений, можна зробити невеликий розріз м`язів черевної стінки і виявити нерв в ретроперитонеальном просторі. УВАГА: були випадки помилкового перетину стегнового нерва.
Якщо вирішено провести невректоміі, а не невроліз, слід до перетину нерва провести електростимуляцію для того, щоб виключити наявність рухових волокон (в цьому випадку нерв не є латеральним шкірним нервом стегна). Якщо вирішено перетнути нерв, то його спочатку слід підтягнути, а потім перетнути. При цьому відбувається ретракція проксимального кінця нерва в таз. При наявності ділянок з візуальними змінами їх слід обов`язково посікти для гістологічного дослідження. Невректоміі призводить до анестезії в зоні іннервації латерального шкірного нерва стегна, що рідко викликає скарги хворого. В подальшому спостерігається поступове зменшення цієї зони.
Також описаний доступ над пахової складкой54.}
Здавлення запирательного нерва
Складається з корінців L2-4. Проходить по стінці таза, забезпечує чутливість на внутрішній поверхні стегна, іннервує м`язи, що приводять стегно (ніжну і коротку, довгу і велику призводять). Може бути здавлений тазовими пухлинами, а під час пологів - головкою плода або акушерськими щипцями.
Прояви: оніміння на внутрішній поверхні стегна і слабкість м`язів, що приводять стегно.
Здавлення стегнового нерва
Складається з корінців L2-4. Здавлення є рідкісною причиною нейропатії стегнового нерва (див. Нейропатия стегнового нерва, с.529).
Параліч малогомілкової нерва
Малогомілкової нерв найбільш схильний до виникнення гострого компресійного паралічу. Сідничний нерв (L4-S3) ділиться на стегні на різних рівнях на великогомілкової (т.зв. медіальний підколіннийм`яз) і загальний малогомілкової (т.зв. латеральний підколіннийм`яз) нерви (див. Табл. 32-4, с.873). Загальний малогомілкової нерв проходить позаду головки малогомілкової кістки, де він фіксований і розташований поверхово, що робить його схильним до травматичним або компресійним пошкоджень (напр., При перехрещенні ніг в колінах). Відразу ж дистальніше головки він ділиться на:
• глибокий малогомілкової (т.зв. передній великогомілкової) нерв
A. рухова іннервація: стопа і Розгиначіпальців (довгий розгинач великого пальця, передня великогомілкова м`яз, довгий розгинач пальців)
B. чутлива іннервація: дуже невелику ділянку в проміжку між великим і 2-м пальцями
• поверхневий малогомілкової (т.зв. шкірно-м`язовий) нерв
A. рухова іннервація: м`язи, що забезпечують зовнішній поворот стопи (довга і коротка малогомілкової м`язи)
B. чутлива іннервація: латеральна поверхню нижній частині ноги і тил стопи
Порушення при паралічі малогомілкового нерва
• чутливі порушення зустрічаються нечасто, зазвичай на зовнішній поверхні нижньої частини ноги
• порушення функцій м`язів: див. Табл. 17-15
Параліч загального малогомілкового нерва (зустрічається найчастіше) призводить до слабкості тильного згинання стопи (висяча стопа) в результаті паралічу передньої великогомілкової м`язи, слабкості зовнішнього повороту стопи і чутливим порушень в зоні іннервації поверхневого і глибокого малогомілкової нервів (зовнішня поверхня гомілки і зведення стопи). Іноді, якщо вражений тільки глибокий малогомілкової нерв), спостерігається висить стопа з min чутливими порушеннями. Слід відрізняти від інших причин, що викликають висячу стопу (див. Висяча стопа, с.872).
Табл. 17-15.
Порушення функцій м`язів при паралічі малогомілкового нерва
Причини пошкодження малогомілкового нерва
1. здавлення
2. СД та інші метаболічні периферичні нейропатії
3. запальні нейропатії: включаючи хворобу Хансена (лепра)
4. травма: напр., Затискна травма у футболістів або розтягнення при додатку сили до коліна
5. пухлини в області головки малогомілкової кістки або проксимальної частини гомілки: кісти підколінної ямки, аневризма передньої великогомілкової артеріі69 (рідко)
6. тиск на головку малогомілкової кістки: напр., При перехрещенні ніг в колінах, шинуванні, акушерських stirrups і т.д. (Див. С.530)
7. пухлини нерва: нейрофіброма, шваннома, гангліонарна кіста
8. судинні: венозний тромбоз
ЕМГ
Для появи змін на ЕМГ потрібно 2-4 тижні після появи симптомів. Для визначення прогнозу проводять стимуляцію вище і нижче малогомілкової кістки: якщо відсутній в обох місцях, то прогноз поганий (вказує на те, що сталася ретроградна дегенерація). Для валлеровского дегенерації потрібно? 5 д, щоб викликати погіршення. Коротка головка біцепса стегна не страждає при компресії малогомілкової нерва на голівці малогомілкової кістки в зв`язку з тим, що нерв відходить проксимальніше підколінної ямки.
предплюсневие канал
Здавлення (заднього) великогомілкової нерва може відбуватися в предплюсневие каналі, ззаду і нижче медіальної кісточки. Канал покритий згинальні апоневрозом (lancinate зв`язка), яка триває вниз з медіальної кісточки до бугра п`яткової кістки. Часто (але не завжди) в анамнезі є вказівка на старий вивих або перелом гомілковостопного суглоба. Нерв може бути здавлений згинальні апоневрозом. Це викликає біль і парестезії в пальцях і підошві (при цьому п`ята часто залишається незачепленою, оскільки чутливі гілки часто відходять до входу в канал). Характерно, що біль сильніше в нічний час. Можна формування пазуристої стопи в результаті слабкості власних м`язів стопи.
Перкусія по нерву в області медіальної кісточки викликає парестезії, иррадиирующие дистальніше (симптом Тінеля).
діагностика
Можуть бути корисними ЕМГ і СНП.
лікування
Зовнішня підтримка гомілковостопного суглоба для поліпшення рухів стопи.
Хірургічна декомпресія показана в підтверджених випадках, коли немає поліпшення при консервативному лікуванні. {Використовують дугоподібний розріз, розташований? 1,5 см ззаду і нижче медіальної кісточки. Розсікають згинальний апоневроз, а також будь-які перемички під ним-слід простежити дистальні гілки до їх входу в м`язи).
Поділитися в соц мережах:
Схожі
