Блокада нервів нижньої кінцівки
Для регіонарної анестезії при операціях на нижніх кінцівках найчастіше використовують спинномозкову і епідуральну анестезію (див. Гл. 16). Проте блокада соматичних гілок поперекового сплетення і сідничного нерва при втручаннях на нижніх кінцівках також забезпечує адекватну анестезію. Блокаду нервів нижньої кінцівки виконують на рівні тазостегнового, колінного і гомілковостопного суглобів.Іннервація нижньої кінцівки
Нижня кінцівка отримує іннервацію від чотирьох гілок попереково-крижового сплетення: стегнового нерва (L2-L4), запирательного нерва (L2-L4), латерального шкірного нерва стегна (L1-L3) і сідничного нерва (L4-S3). Перші три нерва є гілки поперекового сплетення, вони проходять в товщі великого поперекового м`яза. Сідничний нерв ділиться на дві великі гілки - загальний малогомілкової нерв і великогомілкової нерв.
Блокада стегнового нерва
А. Показання. Блокаду стегнового нерва виконують як складову частину регионарной анестезії для забезпечення хірургічних втручань на нозі. Аналітичний ефект блокади стегнового нерва при переломі стегнової кістки робить можливим транспортування і установку скоби для витягнення. Ще одна область застосування - аналгезия після операцій в області колінного суглоба. Б. Анатомія. Стегновий нерв бере початок від L2-L4 і формується в товщі великого поперекового м`яза. Проходячи під клубової фасцією, він іннервує клубову м`яз, після чого виходить на стегно через м`язову лакуну. На рівні пахової зв`язки нерв розташований латераль-но від стегнової артерії. Дистальнее пахової зв`язки нерв віддає м`язові гілки до чотириголового м`язу стегна, портняжной і гребенчатой м`язам, а також чутливі гілки до шкіри медіальної і передньої поверхні стегна. Дистальнее пахової зв`язки стегновий нерв розділяється на множинні кінцеві гілки. Фасціальний футляр навколо нерва формується відразу при виході його з поперекової м`язи і триває до рівня трохи нижче пахової зв`язки. Ця анатомічна особливість пояснює проксимальное поширення анестетика при дистальному введенні, що дозволяє блокувати і інші гілки поперекового сплетення, наприклад запірательний нерв і латеральний шкірний нерв стегна (див. Далі).
В. Методика виконання блокади. Хворий повинен перебувати в положенні на спині (рис. 17-19). Визначають пульсацію на стегнової артерії нижче пахової зв`язки, голку вводять на 1 см латеральніше цієї точки. Використовують голку з затупленими краями зрізу довжиною 2,5 см і розміром 23 G. Через голку добре відчувається прокол фасції, відразу після цього виникають парестезії або індукована рухова реакція (скорочення чотириголового м`яза стегна). Вводять 20 мл розчину анестетика. Якщо необхідна блокада одночасно стегнового, запірательного і латерального шкірного нервів стегна, то дистальніше місця ін`єкції притискають м`які тканини і вводять не менше 40 мл розчину анестетика. Це футляр периваскулярная блокада "три з одного", запропонована Вінні.
Г. Ускладнення. При дистальної ін`єкції блокада може не поширитися на проксі-формальні гілки. Існує ризик внутрішньовенної ін`єкції, особливо якщо аспирационная проба виконувалася не надто ретельно. Можлива і інтраневрального ін`єкція, але її ймовірність нижче, ніж при інших блокадах, через розсипного типу розгалуження нерва.
Блокада запирательного нерва
А. Показання. Запірательний нерв блокують при хірургічних втручаннях, які потребують релаксації м`язів стегна, або при операціях в медіальній області стегна (наприклад, біопсія м`язи). Блокада запирательного нерва показана також при накладенні пневматичного турнікета на стегно (ця маніпуляція полегшує роботу хірурга).
Б. Анатомія. Запірательний нерв утворюється з гілок L2-L4 в товщі великого поперекового м`яза. Він виходить з-за її медіального краю і спускається до запирательной каналу, розташовуючись забрюшинно. Виходячи з запирательного каналу на медіальну поверхню стегна нижче пахової зв`язки, він іннервує тазостегновий суглоб, шкіру медіальної поверхні стегна і приводять м`язи стегна. Найбільш надійним анатомічним орієнтиром є запирательное отвір, розташоване відразу дорсальнее нижньої гілки лобкової кістки.
Мал. 17-19. Блокада стегнового нерва
В. Методика виконання блокади (рис. 17-20). Використовують голку для спинномозкової пункції довжиною 9 см і розміром 22 G. Розчином місцевого анестетика инфильтрируют шкіру на 2 см латераль-неї і нижче лобкового симфізу. Через шкірний жовно голку просувають в медіальному напрямку до нижньої гілки лобкової кістки, при цьому вводять невелику кількість анестетика для зменшення дискомфорту, випробовується хворим. Коли голка досягає окістя, її переміщують вниз по нижній гілки лобкової кістки, до тих пір поки вона не зісковзне в запирательное отвір. Після потрапляння в запирательное отвір голку просувають на 3-4 см в дорсолатеральній напрямку. Парестезії виникають рідко, і їх не слід викликати навмисно. Вводять 10-20 мл розчину анестетика.
Г. Ускладнення. Найбільш поширені ускладнення - не відбулася блокада і дискомфорт хворого під час маніпуляції.
Блокада латерального шкірного нерва стегна
А. Показання. Виборчу блокаду латерального шкірного нерва стегна проводять при втручаннях на проксимальних латеральних відділах
стегна, наприклад при біопсії м`язи. У поєднанні з блокадою інших нервів методику використовують при накладенні пневматичного турнікета, а також при операціях на тазостегновому суглобі, стегні і коліні.
Б. Анатомія. Нерв формується в товщі великого поперекового м`яза з спинномозкових нервів L1, L2 і L3. Виходячи з-під латерального краю великого поперекового м`яза (іноді проходячи крізь її товщу), нерв слід вперед і латерально до передньої верхньої клубової ості і проходить медиальнее останньої на стегно під пахової зв`язкою. Дистальнее пахової зв`язки нерв віддає чутливі гілки до шкіри латеральної поверхні сідничної області і стегна до рівня колінного суглоба.
В. Методика виконання блокади (рис. 17-21). Хворий лежить на спині. Пальпують пахову зв`язку і передню верхню клубову ость. Над пахової зв`язкою, в точці, розташованій на ширину пальця медиальнее і нижче ості, инфильтрируют шкіру і вводять голку. Застосовують голку довжиною 4 см і розміром 22 G. При проколі фасції добре відчувається клацання, а при просуванні голки вглиб виявляється втрата опору. відразу
Мал. 17-20. Блокада запирательного нерва
дорсальнее зв`язки віялоподібно вводять 10-15 мл розчину анестетика, в тому числі в напрямку окістя передньої верхньої клубової ості. Парестезії можуть виникнути, але навмисно їх викликати не слід. При появі сильних пекучих болів під час ін`єкції анестетика слід змінити положення голки, щоб уникнути травми нерва.
Г. Ускладнення. Можливі такі ускладнення, як дискомфорт хворого, не відбулася блокада і стійкі парестезії при інтраневральной ін`єкції.
Блокада сідничного нерва
А. Показання. Сідничний нерв слід блокувати при всіх операціях на нижньої кінцівки. Якщо хірургічне втручання на нижній кінцівці не вимагає застосування пневматичного турнікета і проходить поза зоною іннервації стегнового нерва, то блокада сідничного нерва забезпечує повноцінну анестезію. Блокаду сідничного нерва можна проводити на рівні тазостегнового суглоба, підколінної ямки і гомілковостопного суглоба (термінальні гілки).
Б. Анатомія. Сідничний нерв утворюється при злитті гілок спинномозкових нервів L4-S3 на рівні верхнього краю входу в таз. З порожнини таза в сідничний область сідничний нерв виходить через подгрушевідное отвір. Нерв проходить в дистальному напрямку повз кількох постійних анатомічних орієнтирів. Так, якщо нога знаходиться в нейтральному положенні, то нерв лежить відразу ззаду від верхніх відділів малого рожна стегнової кістки (рис. 17-22). Малий крутив стегнової кістки - анатомічний орієнтир для блокади сідничного нерва з переднього доступу. У положенні хворого на боці з зігнутим стегном нерв розташований посередині між найбільш виступаючою частиною великого вертіла і задньої верхньої клубової остю. Рівень розподілу сідничного нерва на великогомілкової і загальний малогомілкової нерви дуже варіює, що є доказом на користь найбільш проксимального виконання блокади.
В. Методика виконання блокади.
1. Передній доступ (рис. 17-22). Хворий лежить на спині, нога трохи ротирована наружу- визначають пульс на стегновій артерії. У точці на 2 см медіальніше місця пульсації инфильтрируют шкіру. Для блокади використовують голку для спинномозкової анестезії довжиною 9 см і розміром 22 G. Голку вводять прямо в дорсальном напрямку до зіткнення з окістям малого рожна стегнової кістки на глибині приблизно 4-6 см. Вводиться невелику кількість анестетика, після чого голку намацує рухами зміщують вгору, поки вона не "провалиться" у глибину. Після відчуття провалу голку слід просунути назад ще на 2-4 см, що викликає парестезії або індуковану м`язову реакцію (тильне або підошовне згинання стопи). Вводять 20 мл анестетика, До цього доступу рекомендується вдаватися у хворих, у яких неможливо згинання стегна, необхідне для використання традиційного заднього доступу в положенні на боці, який простіше технічно та менш хворобливе.
Мал. 17-21. Блокада латерального шкірного нерва стегна
Мал. 17-22. Блокада сідничного нерва: передній доступ
2. Задній доступ (рис. 17-23). Хворий лежить на боці, нога на стороні блокади повинна бути зігнута в тазостегновому і колінному суглобах, п`ята розташовується на колінному суглобі нижележащей ноги. Малюють лінію, що сполучає найбільш виступаючу частину великого вертлюга стегнової кістки і задню верхню клубову ость. З середини цієї лінії в каудальному напрямку опускають перпендикуляр довжиною 4 см. Ця точка проектується на сідничний нерв в сідничної вирізки, проксимальніше відходження гілок. Використовувані лінії відомі як лінії Лабате. Застосовують голку для спинномозкової анестезії довжиною 9 см і розміром 22 G. Після інфільтрації шкіри голку вводять перпендикулярно поверхні тіла, і на глибині 4-6 см - залежно від маси і м`язової маси хворого - визначається нерв. Необхідно викликати парестезії або індуковану м`язову реакцію (тильне або підошовне згинання стопи). Вводять 20 мл розчину анестетика. Пекучий біль при введенні свідчить про інтраневральной ін`єкції і вимагає негайного зміни положення голки.
3. літотоміческом доступ. Хворий лежить на спині, нога на стороні блокади зігнута на 90 ° в колінному суглобі і на 90-120 ° в тазостегновому. Застосовують голку довжиною 9 або 13 см і розміром 22 G. Голку вводять перпендикулярно поверхні шкіри в середині лінії, що з`єднує великий вертел стегнової кістки і сідничний бугор. При появі парестезії вводять 20 мл розчину анестетика.
Г. Ускладнення. Найбільш поширені ускладнення - часткова блокада, обумовлена введенням анестетика дистальніше відходять гілок, а також інтраневрального ін`єкція.
Блокада нервів в підколінної ямці
А. Показання. Блокада нервів в підколінної ямці показана при втручаннях на стопі і в області гомілковостопного суглоба, коли проксімаль-
Мал. 17-23. Блокада сідничного нерва: задній доступ
ву блокаду сідничного нерва технічно провести неможливо, коли на стегна не накладають турнікет або коли досить накласти турнікет на гомілку. У поєднанні з блокадою підшкірного нерва ноги блокада нервів в підколінної ямці забезпечує повну анестезію стопи і області гомілковостопного суглоба.
Б. Анатомія. Високо в підколінної ямці сідничний нерв ділиться на великогомілкової і загальний малогомілкової нерви. Верхня частина підколінної ямки латерально обмежена сухожиллям двоголового м`яза стегна, а медіально - сухожиллями полусухожильной і полуперепончатой м`язів. У проксимальних відділах підколінної ямки підколінну артерію розташована латеральніше сухожилля полуперепончатой м`язи, підколінної вена - латеральнее артерії, а великогомілкової і загальний малогомілкової нерви (всередині фасциального футляра) проходять латеральніше вени і медіальніше сухожилля двоголового м`яза, на глибині 4-6 см від поверхні шкіри. Дистальнее більше-гомілкової нерв слід глибоко між обома головками литкового м`яза, в той час як загальний малогомілкової нерв покидає підколінну ямку, огинаючи головку малогомілкової кістки.
В. Методика виконання блокади (рис. 17-24). Хворий лежить на животі, його просять зігнути ногу в колінному суглобі, після чого добре контурируются кордону підколінної ямки. Пульсація підколінної артерії служить цінним орієнтиром. Якщо вона не виявляється, то визначають середню лінію. На 5 см проксимальніше шкірної підколінної складки инфильтрируют шкіру. Використовують голку для спинномозкової пункції розміром 22 G. Голку вводять на 1 см латеральніше пульсації підколінної артерії або (якщо пульс не визначається) по середньої лінії на глибину приблизно 2-4 см до виникнення парестезії або індукованої рухової реакції (тильне або підошовне згинання стопи). Вводять 20-30 мл розчину анестетика. Іноді виникає необхідність окремо блокувати загальний малогомілкової нерв, оскільки він відходить від сідничного нерва у верхньому відділі підключичної ямки. Нерв розташовується підшкірно відразу нижче колінного суглоба на кордоні між головкою і шийкою малогомілкової кістки, де його можна блокувати ін`єкцією 5 мл розчину анестетика. Підшкірний нерв ноги блокують 5-10 мл розчину анестетика, який вводять під медіальний мищелок великогомілкової кістки. Г. Ускладнення. Є ризик інтраневральной і внутрішньосудинної ін`єкції анестетика.
Регіонарна анестезія стопи
А. Показання. Регіонарна анестезія стопи показана при операціях на стопі, особливо у хворих з важкими супутніми захворюваннями, які не можуть перенести несприятливі гемо-
Відео: Нерви нижньої кінцівки. Частина 1
Мал. 17-24. Блокада нервів підколінної ямки
динамічні ефекти загальної анестезії і центральній блокади, а також у хворих, яким протипоказано введення значної кількості місцевого анестетика, необхідного при більш про-ксімальной блокаді нижньої кінцівки.
Б. Анатомія. Чутливу іннервацію стопи забезпечують п`ять нервів. Чотири з них є гілками сідничного нерва, один - підшкірний нерв ноги - являє собою гілку стегнового нерва. Підшкірний нерв ноги забезпечує чутливість шкіри переднемедиальной поверхні стопи і проходить спереду від медіальної кісточки. Глибокий малогомілкової нерв, гілка загального малогомілкового нерва, проходить по передній поверхні міжкісткової перетинки гомілки, віддає гілки до м`язів-розгинача пальців стопи, переходить на тил стопи між сухожиллями довгого розгинача великого пальця стопи і довгим разгибателем пальців, забезпечуючи чутливість медіальної половини тилу стопи, особливо I і II пальців. На рівні медіальної кісточки глибокий малогомілкової нерв знаходиться латеральніше від довгого розгинача великого пальця стопи, між ними проходить передня великогомілкова артерія (переходить в тильну артерію стопи). Поверхневий малогомілкової нерв, ще одна гілка загального малогомілкового нерва, проходить у верхньому м`язово-малогомілкової каналі, виходить в області щиколотки латеральнее довгогорозгинача пальців стопи, забезпечуючи шкірну чутливість тилу стопи, а також всіх п`яти пальців. На рівні латеральної щиколотки поверхневий малогомілкової нерв знаходиться латеральніше довгогорозгинача пальців. Задній большеберцо-вий нерв - це пряме продовження великогомілкової нерва, він переходить на стопу ззаду від медіальної кісточки і ділиться на латеральний і медіальний підошовні нерви. На рівні медіальної кісточки задній великогомілкової нерв проходить позаду задньої великогомілкової артерії. Задній великогомілкової нерв забезпечує чутливу іннервацію п`яти, медіального краю підошви і частини латерального краю. Литкових нерв - це гілка великогомілкової нерва, він переходить на стопу між ахілловим сухожиллям і латеральної щиколоткою, забезпечуючи чутливу іннервацію латеральної області стопи.
В. Методика виконання блокади. Блокаду поверхневого малогомілкового нерва і підшкірного нерва ноги забезпечують шляхом підшкірної інфільтрації тилу стопи від медіальної кісточки до сухожилля довгого розгинача пальців стопи. Ін`єктують 3-5 мл розчину анестетика (рис. 17-25).
Мал. 17-25. Анестезія стопи: блокада підшкірного нерва і поверхневого малогомілкового нерва
Для блокади глибокого малогомілкового нерва використовують голку довжиною 4 см і розміром 22 G, яку вводять через зону інфільтраційної анестезії підшкірного нерва по лінії, що з`єднує обидві щиколотки, між сухожиллями довгого розгинача пальців і довгого розгинача великого пальця до контакту з окістям або виникнення парестезії. Ін`єктують 5 мл розчину анестетика (рис. 17-26). Задній великогомілкової нерв (рис. 17-27) блокують ззаду від медіальної кісточки. Пальпують задню великогомілкової артерію, голку направляють по дотичній до точки пульсації до отримання парестезії або до контакту з кісткою. Якщо виникли парестезії, то голку витягують на незначну відстань і вводять 5 мл розчину анестетика. Литкових нерв (рис. 17-28) блокують між латеральної щиколоткою і ахілловим сухожиллям шляхом глибокої підшкірної веерообразной інфільтрації 3-5 мл розчину анестетика. При регіонарної блокаді стопи до розчину
Мал. 17-26. Анестезія стопи: блокада глибокого малогомілкового нерва
анестетика адреналін не додають, так як в цій зоні є велика кількість артерій кінцевого типу і часто зустрічаються непередбачувані анатомічні варіанти відходження артерій.
Г. Ускладнення. Можливі такі ускладнення, як дискомфорт хворого, не відбулася блокада, стійкі парестезії в результаті інтраневрального введення анестетика. Інтенсивне введення розчину анестетика, тим більше у великій кількості, може привести до гідростатичного пошкодження нервів, особливо укладених в замкнуті простору (наприклад, великогомілкової нерв).
Відео: ІННЕРВАЦІЯ шкіри НИЖНЬОЇ КІНЦІВОК
Мал. 17-27. Анестезія стопи: блокада великогомілкової нерва
Мал. 17-28. Анестезія стопи: блокада литкового нерва
Блокада пальців стопи
Блокада пальців стопи аналогічна блокаді пальців кисті, розглянутої в відповідному розділі (рис. 17-17).
Поділитися в соц мережах:
Схожі
