Класифікація та найменування даних кольпоскопічного обстеження
Система найменувань даних за результатами обстеження повинна бути простою, зрозумілою і доступною, так як вона знадобиться лікаря в його подальшому спілкуванні з пацієнткою. Перший перелік найменувань склав Гінзельман, і в Німеччині їм користувалися довгі роки. Номенклатура Гінзельмана має ту перевагу, що в ній відсутня слово «рак». Під множинним атипическим епітелієм Гінзельман розумів розвивається карциному і позначає цей стан як CIN III. Простий атопічний епітелій відповідає за Веспи відхилення від норми.Необхідно розробити єдину номенклатуру, і ця проблема обговорюється в останні роки. з
2-го Міжнародного конгресу з патології шийки матки та кольпоскопії (1975) робляться спроби створити єдину класифікацію. На сьогоднішній день існують два різних підходи до її створення. З одного боку, це німецький і американський варіанти (в країнах з німецькою та іспанською мовами), з іншого - англійський варіант (США, Австралія, Англія). На 7-му Міжнародному конгресі в Римі (1990) була представлена кольпоскопічні термінологія, розроблена представниками країн з іспанським, французьким і німецькою мовами. Перелік термінів був опублікований в журналі «Шийка матки і ...» (Мілан, 1991/9) (табл.
1). Я не в усьому згоден з цією класифікацією.
Таблиця 1.
Кольпоскопическая класифікація
Кондилома, запалення, атрофія, виразка та ін.
* Ступінь зміни:
невеликі зміни - уксусно-білуватий епітелій, ніжна мозаїка, ніжна пунктация, тонка лейкоплакия
серйозних змін - інтенсивно уксусно-білий епітелій, груба мозаїка, груба пунктация, товста лейкоплакия, атипові судини, ерозія.
Я не згоден з тим, що кондилома не входить в групу атипових або відхиляються від норми станів. Я вважаю, що поняття, об`єднані в групи V, слід віднести до групи III з точки зору дидактики. У групи I і II входять стану, які вважаються доброякісними, а в групу III я відношу стану, гістологічно підтверджені як атипові і відхиляються від норми. Свою класифікацію я представив в табл. 2.
Таблиця 2.
Кольпоскопическая класифікація Бауера
У своїй номенклатурі Ганс Гінзельман використовував терміни «основа» і «фон», а також «основа лейкоплакії» і «фон лейкоплакии». Зараз ці поняття позначають міжнародно-визнаними термінами «пунктация» (для основи) і «мозаїка» (для фону). При порівнянні двох таблиць видно, що в групі 1 (нормальний стан) відмінностей немає. До групи 2 я ввів з дидактичних
міркувань поняття, відповідні групі V європейської номенклатури. Я вважаю конділому-
папілом відхиленнями від норми, атипові станами. Відомо, що під цими поняттями частіше мають на увазі гістологічні атипии. У групі атипових і відхиляються від норми станів міжнародна класифікація розрізняє підгрупу А (всередині перехідної зони) і підгрупу Б (поза перехідної зони). Я вважаю цю градацію зайвою. Відомо, що більш
90% всіх атипових і відхиляються від норми кольпоскопічних змін в області циліндричного - плоского епітелію виникають переважно на їх кордоні. Я радий, що в міжнародну номенклатуру не увійшло поняття «атипова зона трансформації». Про це було багато суперечок.
Результати кольпоскопічного дослідження отримані на живу тканину. Жива тканина зазнає постійних змін, тому результати не завжди збігаються з даними гістологічного дослідження. Лікар, який проводить кольпоскопію, бачить поверхню шийки матки і іноді цервікальний канал. Він спостерігає зміни епітелію і судин. Зміни в глибині або на невидимих ділянках, звичайно, не можуть відбитися в результатах кольпоскопічного дослідження. Гістолог описує зміни епітелію, не розглядаючи сполучну тканину і судини. У зв`язку з цим терміни кольпоскопії «атопічний» і «відхиляється від норми» не завжди відповідають гістологічним.
Іншої думки я дотримуюся і з приводу терміна «виразка». Цей термін потрапляє в групу V (інші стану) нової міжнародної класифікації. Я вважаю надзвичайно важливим розрізняти поняття «ерозія» і «виразка». Ерозія відноситься до групи 2 (інші стану) і відноситься до плоского істинному епітелію, а виразка (глибокий дефект епітелію) відноситься до групи атипових, що відхиляються від норми станів (див. Також розділ 4.2 і 6.5). Мені також не зрозуміло, чому міжнародна номенклатура відносить поняття «сильні запалення» і «атрофія» в групу незадовільних результатів. З точки зору дидактики виникає плутанина. Зазначені поняття з`являються ще раз в розділі «Інші дані кольпоскопічного дослідження», куди
вони і повинні бути включені. Навіть досвідченому лікарю іноді важко правильно оцінити запалення або атрофію. При сильних запаленнях необхідно визначити причину і провести відповідне лікування. Потім слід повторити кольпоскопическое дослідження. Кольпоскопическое дослідження необхідно і при виявленні причини запалення або атрофії шляхом цитологічного аналізу.
Залишається неясним також створення групи III (підозра на карциному). У своїй номенклатурі я відношу по вже викладеним причин стану з підозрою на рак до групи 3 (атипові і відхиляються від норми стану). У цій групі під номером 3.6 можна знайти стани, що викликають підозру на рак (виразка, екзофіт, атипия судин). У моїй номенклатурі 4 групи, і я сподіваюся, що дидактичні принципи, покладені в основу такого поділу, зрозумілі читачеві. Основою для діагностики атипові (відхиляється від норми) перехідної зони є оцтово-білий епітелій, тобто епітелій, окрашивающийся в білуватий колір при контакті з 5% розчином оцтової кислоти. Детальніше ця реакція описана в розділі 6.2. У наступних розділах книги також дається докладніша інформація про інших поняттях, що зустрічаються в
номенклатурі кольпоскопічного обстеження. У табл. 2 викладено перелік понять, необхідних при кольпоскопічному дослідженні і відрізняються від міжнародної номенклатури. Ця номенклатура запропонована мною.
У табл. 3 узагальнені атипові і відхиляються від норми стану за критерієм підозри на рак (чи потрібна в кожному конкретному випадку біопсія).
Таблиця 3.
Кольпоскопічні критерії для атипових і відхиляються від норми станів
Відео: The5 - La Bezzaf (Official Video) |
Відео: Enrique Iglesias - Somebody # 39; s Me
У табл. 4 наводяться згруповані дані кольпоскопічного дослідження, виходячи з пропозицій Буша.
Таблиця 4.
Угруповання даних кольпоскопічного дослідження
Подібний розподіл на групи, аналогічне такому для цитологічного аналізу по Папаніколау, необхідно при профілактичних оглядах жінок для ранньої діагностики серйозної патології. Прийнявши такий поділ і виготовивши спеціальні штампи, можна заощадити час лікаря і звільнити його від докладних описів. При такому розподілі на групи лікар може уніфікувати оцінку стану. До групи I-II (поза підозрою) внесені стану плоского епітелію з чіткими межами: плоский епітелій - циліндричний епітелій, ектопія (циліндричний епітелій), перехідна зона (трансформація), а також доброякісні поліпи, кісти та інші зміни в області шийки матки, піхви і вульви, наприклад ерозії, запалення, атрофія.
До групи ІІІА зараховані стану, які не можна достовірно охарактеризувати при одноразовому кольпоскопічному дослідженні, наприклад, невеликий крововилив, кровотеча або важкі запальні зміни. У групі ІІІб об`єднані дані, наведені в табл. 3 як відхиляються від норми - поза підозрою (біопсія не потрібна).
До групи IV включені дані дослідження, які з високою часткою ймовірності вказують на рак і при яких потрібно біопсія.
До групи V (підозра на рак) віднесені дані, які вже при макроскопічному огляді викликають обгрунтовану підозру на рак, а при кольпоскопічному огляді з великою часткою ймовірності встановлені атипии судин і ін.
Дуже важливо опис результатів самого кольпоскопічного дослідження без додаткових даних гістологічного аналізу. Слід використовувати міжнародну номенклатуру і не користуватися застарілими позначеннями, такими, як, наприклад ерітроп-Лакія - червона пляма, що прийнято при макроскопіі. Не слід також використовувати терміни, прийняті в гістології, наприклад, «паракератоз», «кератоз». Ще одне важливе зауваження: стан судин часто важко оцінити, однозначна оцінка можлива лише при дуже великому збільшенні. Кольпоскопическое дослідження може виявити лише відхилення від норми, але цього достатньо, оскільки в подібних випадках необхідно гістологічне дослідження. Тільки гістолог може дати остаточний висновок про атипии. Багаторічний досвід показує, що навіть патологоанатом може утруднятися в гістологічної діагностики. Ні кольпоскопіста, ні цитологи не повинні задовольнятися укладенням «Немає підстав для атипии». Оцінка стану судин не буває простою. Для цього необхідна велика збільшення (як правило, 30-кратне).
Атипические судини часто зустрічаються при папіломах-кондиломах, але також і при запаленнях і атрофії. Диференціальна діагностика атипових судин при раку надзвичайно ускладнена. Якщо при кольпоскопічному огляді з`явилася підозра, біопсія необхідна навіть в разі негативного результату цитологічного дослідження, коли не визначена атипия. Гістології теж можуть помилятися. Може бути проаналізовано недостатнє число зрізів. У будь-якому випадку необхідна повторна біопсія. Якщо кольпоскопія та цитологічне дослідження створюють підозра, необхідний гістологічний аналіз. Для остаточного встановлення діагнозу або зняття підозри кольпоскопіста, цитолог і гістолог повинні працювати в повному контакті.
Результати кольпоскопічного дослідження
Оригінальний - плоский епітелій - нормальний плоский епітелій, розташований дистально від останньої залози. Він зустрічається приблизно у 5% жінок дітородного віку і набагато частіше у жінок старшого віку в постменопаузі (див. Також розділ 4.1.1).
Циліндричний епітелій - ектопія часто зустрічається на шийці матки, зазвичай являє собою фізіологічне явище. Як правило, лікар бачить червона пляма, і лише після нанесення 5% розчину оцтової кислоти з`являються дрібні або великі «виноградинки» циліндричного епітелію. При запаленнях також визначається більш-менш інтенсивне розростання судин (див. Також розділ 4.1.2).
Перехідна зона (зона трансформації) визначається у жінок дітородного віку, хоча можливі численні варіанти. Може переважати плоский епітелій, так що видно лише ектопічні острівці. В інших випадках велика частина вагінальної частини шийки матки покрита ектопією і лише окремі ареали плоского епітелію покривають її по краях або виникають як метапластичні острівці.
При давно існуючих перехідних зонах видно так звані відкриті або закриті залози. Закриті залози мають судини, схожі на дерево. Більші закриті залози називаються слизовими кістами (див. Також розділ 4.1.3).
Поліпи, кісти і інші зміни
На перше місце слід поставити різні поліпи шийки матки. Бувають поліпи шийки матки, тіла матки і вагінального ділянки шийки матки. Вони покриті або циліндричним епітелієм, який частково або повністю покритий метапластічним плоским епітелієм, або тільки циліндричним епітелієм. Зазвичай зустрічаються обидві форми.
Походження поліпа, звичайно, не можна встановити кольпоскопически, для цього необхідно гістологічне дослідження.
Вагінальні кісти можуть бути вродженими або з`явитися в результаті травми. Вроджені кісти часто представлені кістами Гартнера-Гангу, якщо вони локалізуються в задній третині піхви, можна визначити епітелій Мюллера. Решта кісти виникають зазвичай після пологів або порожнинних операцій.
Досить рідко зустрічаються маленькі, наповнені кров`ю ендометріоїдні кісти, які видно в кольпоскоп. Так само рідко можна виявити аденоз в області заднього склепіння піхви. Аденоз зумовлює появу циліндричного епітелію або перехідної зони в цьому місці. Необхідно мати на увазі можливість його походження з системи Мюллерова проток. Всі випадки, які я спостерігав досі, показували типову перехідну зону, як на шийці матки (див. Також розділ 4.2.1).
Так звана полипозная перехідна зона (зона трансформації) раніше часто зустрічалася у жінок, які приймають гормональні протизаплідні засоби. Зараз це буває рідко, так як в протизаплідних пігулках знижений вміст естрогену - гестагенів. Однак її можна спостерігати під час вагітності, після закінчення якої ця зона зникає.
ерозії
Ерозія - це чітко окреслений сплощений дефект епітелію. Вона ясно визначається по підлягає сполучної тканини більш-менш сильною васкуляризацией. За ерозії не завжди можна зрозуміти, що ховається за нею - дисплазія, доброякісна пухлина або рак. Якщо ерозія не проходить після місцевого лікування (протягом 4 тижнів), необхідно гістологічне дослідження (див. Також розділ 4.2.2).
запалення
За допомогою цитологічного дослідження мазка по Папаніколау і кольпоскопічного огляду важко поставити правильний діагноз, якщо є виражене запалення. Під час місцевого лікування діагноз залишається під питанням. При запаленні з дифузійної васкуляризацией важко побачити характерні особливості, до того ж часто з`являються дрібні кровоточиві ерозії, і картина стає ще більш змащеної. Про появу точкової васкуляризації більш докладно розповідається в іншому розділі (див. Розділ 4.2.3).
атрофічні зміни
Атрофічний епітелій визначається як тонкий прозорий плоский епітелій. Найчастіше його спостерігають у літніх жінок в постменопаузі. У молодих жінок він зустрічається при недостатній функції яєчників, після ранньої кастрації або при первинній стерилізації. Часто під тонким епітелієм можна розгледіти злегка кровоточать судини. Крововиливи помітні у вигляді безлічі точок, вони можуть бути і дифузними (див. Також розділ 4.2.4).
Відхиляються від норми і атипові дані кольпоскопії Попередні зауваження. Основні труднощі при класифікації полягає в тому, що доводиться розподіляти по розділах різні дані. Одні і ті ж дані можна
класифікувати по-різному. Менше труднощів виникає при класифікації результатів
кольпоскопічного дослідження. Правда, тут необхідно виходити з результатів кольпоскопії, а не гістологічного дослідження. Дані кольпоскопічного і
гістологічного дослідження не завжди збігаються. Ми навчилися розрізняти виявляються при кольпоскопічному огляді невеликі зміни в рівні слизової оболонки, наприклад ніжний, злегка уксусно-білий епітелій або ніжну пунктацію - ніжну мозаїку, і інтерпретувати їх як необразливі відхилення від норми. Часто при цьому є вірусна інфекція. Гістопатологія не описує, на жаль, ці незначні зміни. Існує різниця в підходах кольпоскопії і гістології, але вона не дуже суттєва і не відбивається на самих методах. Набагато серйозніше для пацієнтки, якщо таке незначне відхилення від норми або легка
атипия пізніше під час гістологічного дослідження підтверджується як справжня атипия. За час своєї практичної діяльності я протягом 30 років часто спостерігав подібні незначні зміни і відхилення від норми. Вони жодного разу не проявилися у вигляді значної гістологічно доведеною атипии.
йоднегативні ділянки
Встановлення йоднегативні ділянок є другим за важливістю тестом (після обов`язкового використання розчину оцтової кислоти) при кольпоскопической діагностиці, які мають поширення в останні роки. Цей метод став основним в діагностиці вірусних інфекцій і при підозрах на вірусні захворювання.
Це означає, що при підозрі на вірусну інфекцію не можна нехтувати пробою Шиллера. Однак поряд із відхиленнями від норми або атипическим епітелієм йоднегативні результат можуть давати і всілякі доброякісні зміни, особливо запальні зміни епітелію. Істотну допомогу цей метод надає при діагностиці станів, неоднозначних за результатами кольпоскопії, наприклад для розмежування атипові епітелію при конізації (див. Також розділ 6.1).
пунктація
Це аномалія судин, яка представляється в формі точкових капілярів. Розрізняють невелику, частіше за все не представляє небезпеки пунктацію і більшу пунктацію, яка завжди підозріла і вимагає гістологічного дослідження. Веспи описує пунктацію як великі червоні точки, схожі на кінчики сосочків з капілярними петлями. Як і всі атипові зміни, пунктация різко відрізняється від нормального епітелію. Грубу точечность раніше називали папиллярной основою, і вона завжди була показанням до гістологічного дослідження.
Якщо пунктация доходить до цервикального каналу, діагностика істотно ускладнюється і в цьому випадку також обов`язково гістологічне дослідження (див. Також розділ 6.4).
мозаїка
Це аномалія судин, представлена у вигляді поля. Ганзе вважає, що такі поля виникають через блочности зростання атипові епітелію, причому між окремими блоками виникають вузькі смужки епітелію, які справляють враження мозаїки на слизовій оболонці. Ці окремі мозаїчні області можуть приймати різну форму, можуть бути квадратними, ромбічними або зламаними. Якщо вони не надто кидаються в очі, тобто видно під поверхнею вагінального ділянки шийки матки, це явище не викликає занепокоєння. Здуття, коли
атипові ділянки епітелію підносяться над рівнем слизової оболонки, надзвичайно підозріло (див. також розділ 6.4).
лейкоплакія
Поряд з пунктаціей і мозаїкою ми розрізняємо ніжну і грубу лейкоплакию. Вона видно відразу, без застосування 5% розчину оцтової кислоти. Ніжна лейкоплакия видно як біла пляма, різко відмежоване від нормального епітелію. Ніжна лейкоплакия під час гістологічного дослідження зазвичай трактується як нешкідливий гіперкератоз або паракератоз. Різко виражена лейкоплакия, чітко вимальовується над слизовою оболонкою, звичайно, викликає підозру і вимагає гістологічного дослідження (див. Також розділ 6.3).
Часто мозаїка, пунктация і лейкоплакія з`являються одночасно. Це також викликає стурбованість, якщо зазначені зміни підносяться над рівнем епітелію. В цьому випадку необхідно гістологічне дослідження.
Оцтово-білий епітелій
У всіх виданнях даної книги уксусно-білий епітелій позначався як попередник атипові перехідної зони. Поняття «атипова перехідна зона» не вживається з 1990 р за рішенням Всесвітнього конгресу в Римі.
Велике значення при кольпоскопічному дослідженні надають обробці епітелію 5% розчином оцтової кислоти і білому фарбуванню тканин. Якщо епітелій швидко забарвлюється, забарвлення стає інтенсивної і довго зберігається, лікар повинен підозрювати патологію і призначити біопсію (див. Також розділ 6.2). Оцтово-білий епітелій рідко не супроводжується іншими явищами. Часто можна спостерігати відкриті і закриті залози, судинні зміни,
пунктацію і мозаїку. При нерівності слизової оболонки, якщо видно папілярні отвори залоз з підносяться білими краями, необхідна біопсія. В інших випадках для оцінки уксусно-білого епітелію придатні критерії, наведені в табл.3: біопсія обов`язкове або необов`язкова (див. Також розділ 6.2).
Папіломи-кондиломи
Ми розрізняємо плоскі кондиломи, тобто зміни, що знаходяться в товщі слизової оболонки, і інші зміни, що виступають над рівнем навколишнього епітелію, тобто папілломатозние. Проявом так званої плоскої кондиломи служить вже неодноразово згадуваний ніжний, що лежить на рівні слизової оболонки уксусно-білий епітелій, що супроводжується іноді пунктаціей і мозаїчними структурами (див. Також розділ 5.2). Що височіє над рівнем слизової оболонки папілома найчастіше одинична, а кондиломи зазвичай розсіяні. Це єдиний відмітна ознака для кольпоскопії. Під час гістологічного дослідження
поряд з численними доброякісними змінами виявляють і ряд Атипія, починаючи з легкої дисплазії CIN I до підозри на рак CIN III. При папілломатозний пухлини, особливо якщо вона має поверхню рани і сильну судинну атипию, можливий рак. Таким змінам слід приділяти особливу увагу (див. Також розділ 5.2).
Підозра на рак
(Атипия судин - екзофіт - виразки)
Кольпоскопическая картина починається раку, тобто мікроопухолі (група 1а) і раку шийки матки
(Група 16), характеризується сильною нерівністю епітелію, виразка і судинної атипией. Часто поряд з грубою мозаїкою і пунктаціей помітні численні обриви судин, гвинтові капіляри, волосні капіляри і неоднаковість форми судин. Слід також звертати увагу на так звану межкапіллярние дистанцію. При звичайному кольпоскопічному дослідженні при 10- і 15-кратному збільшенні ця різниця майже непомітна. Слід також звернути увагу на так звану адаптивну гіпертрофію судин. В цьому випадку добре підходить зелений фільтр. Чим розвиненіша пухлина, тим менше особливостей можна побачити через кольпоскоп, так як через ламкість ракової тканини і кровотечі погано видно деталі. Зазвичай розвинена ракова пухлина краще проглядається при макроскопічному дослідженні (див. Також розділ 6.5).
Поділитися в соц мережах:
Схожі
