Поліпи, кісти та інші доброякісні зміни в області шийки матки, піхви і вульви
У цьому розділі описуються розпізнаються при кольпоскопічному огляді поліпи, поліпозні зміни, різні кісти на шийці матки, у піхві і вульві.На шийці матки найчастіше утворюються ретенційні слизові кісти. Механізм їх утворення описаний в розділі 4.1.3. При перекритті ектопією плоского епітелію відбувається ретенція слизу і утворюються ретенційні кісти. Дуже рідко утворюються фіброми і міоми, тоді кольпоскопический огляд неможливий. Ендометріоз спостерігається в формі дрібних, наповнених кров`ю кіст. Це теж рідкісне явище. Гістологічно довести їх, як правило, неможливо.
Поліпи. Найбільш часто зустрічаються поліпи в області шийки матки, рідше - в самій матці. Під час кольпоскопічного огляду не вдається розрізнити поліп шийки і тіла матки, це можливо тільки при гістологічному дослідженні. Під час вагітності спостерігаються децидуальної поліпи (див. Рис. 47 і 48). Після операцій в області піхви і лапаротомий часто утворюються злегка кровоточать грануляційні поліпи. Вони можуть привести недосвідченого лікаря до неправильного діагнозу, так як мають запалену поверхню. Гістологічне дослідження показано, якщо грануляційний поліп жевріє або навіть збільшується після декількох припікань ляпісом. Особливої уваги потребують поліпозні освіти в культі піхви після операцій з приводу передракових або ракового процесу. В області піхви кісти утворюються нерідко. Лімбург вважає, що дві третини всіх кіст піхви жінки взагалі не
помічають. Походження таких кіст часто можна визначити гістологічно. Вроджені кісти походять з епітелію Мюллерова проток або вольфових ходів (ходи Гартнера). Такі кісти зустрічаються вкрай рідко. Вони локалізуються найчастіше збоку в піхву.
Травматичні кісти піхви розташовуються на задній стінці або в передній третини піхви і з`являються після розривів або розрізів промежини або пластичних операцій на піхві. Тут необхідно згадати про влагалищном Аденоз, часто описуваному останнім часом в періодиці. Я теж неодноразово спостерігав це явище в останні роки (див. Рис. 53). Думки про походження циліндричного епітелію в піхву різні. Найчастіше його появу пояснюють ходами Мюллера. Деякі автори припускають імплантацію після родової травми. Я спостерігав це явище у родили жінок. Крім ектопії, на кольпоскопічному знімку часто спостерігаються перехідні формації. Ці зміни абсолютно доброякісні. Тут я не хочу торкатися питань використання протизаплідних засобів і виникнення раку піхви, що часто спостерігається в США.
Кольпоскопическое дослідження вульви називається вульвоскопія. Вона дає лікаря хороший огляд. У цьому розділі я описую найбільш важливі стану, часто зустрічаються в практиці. Зазвичай при вульвоскопія використовують 7,5-кратне збільшення, наявне у всіх кольпоскопія. Явні патологічні зміни слід розглядати при більшому збільшенні і обов`язково фіксувати на знімках.
На вульве можна виявити невеликі кісти, які з`являються в результаті запалення або травми. Кісти бартолінових залоз можна розпізнати макроскопически.
Невеликі сальні ретенційні кісти спостерігаються часто. Дуже важливо ретельне кольпоскопическое обстеження вульви при скаргах на свербіння. Часто при цьому виявляються дрібні ерозійні зміни, які можна побачити тільки в кольпоскоп. За новою номенклатурою при змінах вульви розрізняють дистрофію і дисплазію. Цей поділ мені здається невдалим, так як одночасно використовуються клінічне поняття «дистрофія» і гістологічний термін «дисплазія». Існує думка, що при дистрофії атрофічний генез не має ніякого значення. З цією думкою я не можу погодитися. У літніх жінок в постменопаузі часто виявляються сильні атрофічні зміни як вагінальної частини шийки матки і піхви, так і вульви. У цих випадках є недолік естрогенів, який можна усунути лікувальними заходами. Останні дослідження показали, що я прав. Дистрофія має змішаний генез, тобто можна виявити як атрофію, так і гіперплазію. Зміни вульви, звані перш краурозом вульви (kraurosis vulvae), зараз називають склерозуючим і атрофічним позбавляємо (lichen sclerosus et atrophicus). Він являє собою сильну атрофію шкіри. Гриммер вважає, що лейкоплакія - це вторинна гіперплазія епітелію на основі крауроза. З таких змін можуть виникнути передракові і ракові процеси. Подібні грубі форми лейкоплакії можна спостерігати у молодих пацієнток в період статевого дозрівання. Це розвивається ракова пухлина за даними гістологічного дослідження (див. Рис. 146). Сучасному поняттю «дисплазія», гістологічного терміну, відповідають гістологічні зміни або легка - середня - сильна дисплазія - рак в розвитку. Мої багаторічні спостереження дозволяють стверджувати, що не можна проводити чіткий поділ доброякісного стану (дистрофія) і предракового процесу (дисплазія), так як перехід досить розпливчастий. При появі синюватих вузлів в області вульви слід припускати меланому. Ця особливо злоякісна форма раку шкіри рідко виникає на вульві (див. Рис. 187 і 188).
Для кращого розуміння класифікації атипових змін епітелію в області вульви можна скористатися наступною схемою:
-VIN - внутріепіталіальная неоплазия вульви-
-I ступінь-легка дісплазія-
-II ступінь - помірна дісплазія-
-III ступінь - важка дисплазія - розвивається рак.
В останні роки дуже поширився генітальний герпес. На вульве часто можна спостерігати і кондиломи. Крім того, можливі різні форми запалення (я не зупиняюся на детальному обговоренні цих явищ).
Рак вульви становить 3-5% випадків раку геніталій, переважно у жінок в постменопаузі. Його діагностиці служить в першу чергу кольпоскопія. Цитологічне дослідження не має тут такого значення, як при раковому процесі шийки матки.
При кожному кольпоскопічному огляді необхідно обстежити вульву!
Велика ретенційна слизова кіста
Мал. 39.
Пацієнтка 53 років. В області передньої губи маточного зіва видно велика ретенційна слизова кіста, що перекриває цервікальний канал. Такі великі кісти виявляються досить рідко, вони містять жовтувату слиз і часто складаються з декількох порожнин. Розгалужені судини виглядають, як зазвичай, і не мають патологічних змін.
Ретенційна слизова кіста
Мал. 40.
Пацієнтка 68 років. Має одну дитину. Скарг не пред`являє. Період постменопаузи. Знаходиться під наглядом протягом декількох років. Стан без змін. У цервікальному каналі видно ретенційна слизова кіста, яка повністю закриває канал. Судини мають типове розгалуження (див. Рис. 39).
Великий поліп шийки матки
Мал. 41.
Родили жінок 49 років. Поліп, на більшій частині поверхні покритий метапластичних запалених плоским епітелієм із залишками циліндричного епітелію. На передній губі маточного зіва видно легка мозаїка, на задній губі - ніжний уксусно-білий епітелій. У цієї пацієнтки в минулому були двічі видалені гістологічно доброякісні поліпи шийки матки.
Великий кістозний поліп, що покриває всю поверхню шийки матки
Мал. 42.
Пацієнтка 81 роки. Має 3 дітей, пологи проходили нормально. Великий кістозний поліп має на поверхні щільні розгалужені судини без патологічних змін. Великий розмір вимагає видалення поліпа. Пацієнтка відмовилася від операції.
Великий поліп каналу шийки матки
Мал. 43.
Пацієнтка 45 років. В анамнезі багаторазові пологи. Поліп, схожий на пухлину, запалений і кровоточить. Такі великі поліпи зазвичай виходять з тіла і шийки матки. Тільки гістологічне дослідження дасть однозначне визначення поліпа. У цьому випадку він виявився поліпом тіла і шийки матки.
Великий поліп тіла матки
Мал. 44.
Пацієнтка 45 років. Великий поліп, що заповнив зовнішній матковий зів, привів до розширення цервікального каналу. За кольпоскопічного знімку можна сказати, звідки виходить поліп - з шийки або з тіла матки. Поверхня поліпа покрита частково мета- пластичним плоским епітелієм, частково циліндричним епітелієм. Гістологічно визначено поліп тіла матки. Пацієнтку турбували сильні кровотечі, двічі були видалені поліпи тіла матки. Тепер видалена матка.
Грануляційної поліп
Мал. 45.
На культі піхви після видалення матки видно кровоточить грануляційна тканина, схожа при кольпоскопічному огляді на поліп. Справа на знімку видно плоский епітелій, початківець рости над запаленої грануляційною тканиною. Подібна картина для недосвідченого лікаря становить труднощі в діагностиці. Зазвичай такі запалені грануляційні поліпи швидко видаляються за допомогою припікання ляпісом.
Грануляційної поліп
Мал. 46.
Родили жінок 44 років. На культі піхви великий багатошаровий грануляційний поліп, пронизаний численними судинами. Знімок зроблений через 1 рік після операції (гістеректомія з видаленням обох яєчників з приводу міоматозної матки і двосторонньої кістозної пухлини яєчників). Через сильний порушення гормонального фону пацієнтка отримувала естроген-гестагенні препарати. Скарг не пред`являє. Після припікання ляпісом поліпозні освіту швидко зникло.
Децидуальної поліп
Мал. 47.
Пацієнтка 33 років. В анамнезі дві вагітності. З каналу шийки матки випирає велике, злегка кровоточить, схоже на поліп освіта-сильне виділення слизу і крові. Огляд утруднений. Встановити точний діагноз важко (деякі пояснення см. На рис. 48).
Децидуальної поліп
Мал. 48.
Пацієнтка 23 років. В анамнезі дві вагітності. Цервікальний канал заповнений поліпозний освітою, частково уксусно-білим, з атипией судин. Видно залишки циліндричного епітелію. Діагностика утруднена. У подібних випадках навіть при негативному результаті дослідження мазка по Папаніколау обов`язкове біопсія пухлини. Результат дослідження біоптату: ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ децидуальної освіту з сильними запальними змінами в області ектопії шийки матки.
ендометріоз піхви
Мал. 49.
Пацієнтка 29 років. Має двох дітей. В області задньої стінки піхви на кінчику клінічно прощупується вузла в формі «застібки» видно синюватий вузол і під ним синювата поверхню піхви. Пацієнтка скаржиться на кровотечі поза циклом і тягнуть болі. Гістологічне заключення: ендометріоз піхви.
Кісти в піхву
Мал. 50.
Пацієнтка 54 років. Має 3 дітей. Велика кіста в передній третини піхви не викликає скарг, виникла, мабуть, після пологів і не змінювалася протягом 20 років. При її розкритті, крім слизу, там виявилася б стара згущена кров.
Вроджені кісти піхви на боковій стінці біля кордону з шийкою матки
Мал. 51.
Пацієнтка 25 років. Скарг не пред`являє. Кіста виявлена випадково. Гістологічне дослідження часто вже не виявляє причин появи кісти. В даному випадку визначається кіста проходу Гартнера (Вольфа).
вагінальна кіста
Мал. 52.
Пацієнтка скаржиться на надзвичайно неприємні відчуття в області піхви. В області задньої коміссури утворилася кіста завбільшки з вишню. При огляді видно жовтувата слиз. Стінка кісти тонка, судини мають розгалужену структуру без патологічних змін. Кіста виникла, по всій видимості, внаслідок травми при епізіотомії. Результат гістологічного дослідження: кіста вистелена частково плоским епітелієм, частково вкрапленнями циліндричного епітелію.
вагінальний аденоз
Мал. 53.
Родили жінок 40 років. В області задньої стінки піхви відразу за вагінальним ділянкою шийки матки видно циліндричний епітелій, перероджується плоский епітелій і сильна васкуляризация. Гістологічне дослідження: ектопія з явищами метаплазії плоского епітелію (див. Розділ 4.1.2).
Неушкоджена дівоча пліва у 8-річної дівчинки
Мал. 54.
Пошкодження кільця дівочої пліви легше встановити при кольпоскопічному огляді, ніж неозброєним оком. В даному випадку необхідно було з`ясувати, чи відбулося згвалтування. За допомогою кольпофотограмми була незаперечно доведена цілісність дівочої пліви. Через не задіяної ще гормональної функції спостерігаються
атрофія і поки не сформовані губи. Подібну картину можна відзначати і в постменопаузі (див. Також рис. 60).
Великий поліп сечівника
Мал. 55.
Пацієнтка 68 років. Проксимально щодо поліпа видно ще невелика часточка. Поліп частково покритий метапластичних плоским епітелієм. Крім того, помітні невеликі ніжні мозаїчні ділянки, що вказують на запалення. Поліп викликав почуття випадіння та біль при сечовипусканні, тому був вилучений.
Стан після марсупиализации кісти бартолінової залози зліва
Мал. 56.
Пацієнтка 33 років. У нижній третині лівої малої губи помітно невеликий отвір залози.
Навколо нього епітелій покритий червоними плямами.
ерозія вульви
Мал. 57.
Пацієнтка 24 років. В області задньої коміссури дефект епітелію після пологів, скарги на сильні болі. Після місцевого лікування стан швидко покращився.
Прурит вульви (Причина: Pediculi pubs)
Мал. 58.
Пацієнтка 19 років. Сильний свербіж в області вульви викликаний зараженням лобкового волосяного покриву на педикульоз. На шкірі чітко видно брудні синьо-сірі плями. На волоссі помітні прилипли гниди. Виповзають комах можна побачити в кольпоскоп.
Варикозне розширення вульви
Мал. 59.
Пацієнтка 62 років. Стан постменопаузи, скарг не пред`являє.
дистрофія вульви
Мал. 60.
Пацієнтка 60 років. Має двох дітей. Терміном «дистрофія вульви» раніше позначали крау- троянд вульви. Сьогодні ми використовуємо термін «склерозуючий і атрофічний лишай». В даному випадку губи повністю зморщені. Пацієнтка протягом багатьох років приймає препарат естрогену через вираженої гормональної недостатності.
Дистрофія вульви з лейкоплакией (колишній термін «крауроз вульви»)
Мал. 61.
Пацієнтка 67 років. Скарг не пред`являє. Вторинне сильне ущільнення, зроговіння білуватого плоского епітелію має чітку межу з атрофічним коричнево-рожевим плоским епітелієм вульви. Необхідний контрольний огляд кожні 6 міс. через лейкоплакии. Порівняй з передраковими змінами, крупнозернистою лейкоплакией: рис. 146, розділ 6.3.
Дистрофія вульви -склерозірующій і трофічний лишай
Мал. 62.
Пацієнтка 22 років. Страждала рецидивуючими запаленнями в області вульви. На знімку - стан через 9 років після початку спостереження. Статеві губи сильно зморщені, помітні сліди колишнього запалення. Пацієнтка пройшла курс лікування лазером. Стан поступово нормалізувався.
Важка дистрофія вульви - Lichen sclerosus et atrophicus
Мал. 63.
Пацієнтка 52 років. Має двох дітей. Атрофічні зміни. Спостережуване стан виникло багато років назад. Гістологічно підтверджений діагноз дистрофії з вторинної лейкоплакией.
Ангіокератома (доброякісна телеангіектазія)
Мал. 64.
Пацієнтка 37 років. Має 3 дітей. Скарг не пред`являє. Справа на вульві вузол завбільшки з вишню з виразок поверхнею. Щоб уникнути розвитку меланоми необхідно посікти цей вузол зі значним захопленням здорової тканини.
Невелика кератома на вульві
Мал. 65.
Пацієнтка 37 років. Скарг не пред`являє. Справа на вульві видно кістозний вузол блакитного кольору завбільшки з вишню.
Стареча гемангіома на вульві
Мал. 66.
Пацієнтка 74 років. Скарг не пред`являє. На вульве видно 3 маленьких червонувато блакитнуватих вузлика, які навряд чи були б виявлені неозброєним оком. Лікування не потрібно.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
