Кольпоскопическая діагностика вірусних захворювань в області шийки матки, піхви і вульви

На відміну від 4-го видання 1993 року, де вірусні інфекції розглядалися в розділі атипових і відхиляються від норми станів, в цій книзі я виділяю зазначені важливі гінекологічні захворювання в особливий розділ. Відповідно до міжнародної термінологією, прийнятої на Міжнародному конгресі з патології шийки матки та кольпоскопії в 1990 р в Римі, була створена спеціальна група 5, в яку увійшли кондиломи. Я не розумію такої класифікації. Значення цих вірусних захворювань змушує виділити їх в окремий розділ. Я сподіваюся, що поступово міжнародне співтовариство лікарів-гінекологів прийде до такого ж висновку. За останні роки досягнуто значних успіхів в області дослідження вірусів, обумовлені досягненнями вчених-мікробіологів і розвитком молекулярної біології і генетики. Величезних успіхів домоглися дослідники в Німеччині. У зв`язку з цим хотілося б особливо згадати Центр по дослідженню раку в Гейдельберзі під керівництвом Г. цур гауз і його співробітників. За цей час відкрито більше 80 різних вірусів, особливе значення для гінекології мають типи 6, 11, 16, 18, 33, 45, 52, 58. У виникненні генітального герпесу особливу роль відіграє вірус герпесу типу 2. При описі конкретних випадків я зупинюся на нього докладніше. На думку цур гауз, у виникненні раку матки і передракових станів беруть участь віруси

типів 16 і 18. Віруси папіломи 6 і 11 в основномудоброякісні і зустрічаються при так званих condylomata acuminata. При виникненні раку шийки матки, а саме плоскоепітеліального раку шийки матки і всіх початкових його стадій, особливу роль відіграє тип 16, а тип 18 частіше провокує аденокарциноми. За останні роки дослідники суттєво просунулися у вивченні кольпоскопічних, цитологічних і гістологічних змін при папіломах і кондиломах. Можна спостерігати безліч гістологічних Атипія, від легкої дисплазії CIN I до розвивається раку CIN III. У певних випадках утруднена диференціальна діагностика папілломатозних пухлин, особливо при підвищеній вразливості і сильною атипии судин (див. Також розділ 6.5). Іноді важко розрізнити кондиломи і папіломи при кольпоскопічному огляді. Однак кондиломи мають частіше бородавчасту форму, вони з`являються, як рослини на грядці, і утворюють типові сосочки, часто покриті тонкими ворсинками. Як правило, їх багато. Площинні зміни частіше спостерігаються в товщі слизової оболонки вагінальної частини шийки матки, піхви і вульви на відміну від виступаючих над поверхнею кондилом. При гістологічному дослідженні виявляють лише незначні атипии. Папіломи бувають поодинокими. Їх поверхня має сосочки, ворсинки, вони спостерігаються як в області шийки матки, так і в піхві і вульві.

Я представив кольпоскопічні критерії в таблиці і доповів свою точку зору на Міжнародному конгресі з вірусології в 1997 р (табл. 5). Відомо, що при інфікуванні клітини вірус впроваджується в генну субстанцію. В результаті мутацій виникають атипові клітини. Вони видно по характерних змін в цитологічному мазку і при кольпоскопічному огляді. За останні роки ми накопичили достатній досвід їх діагностики. При кольпоскопічному огляді після застосування оцтової проби і йодної проби по Шиллеру вдається діагностувати так звані плоскі кондиломи в області шийки матки, піхви і вульви. Зміни помітні тільки при кольпоскопії. При гістологічному дослідженні вони визначаються як так званий акантотічний епітелій і майже завжди входять в групу легкої дисплазії 1. Найчастіше вони з`являються у молодих жінок. Лікування необхідно не завжди, часто досить просто спостерігати пацієнтку протягом деякого часу. Хамперль відносить кондиломи до фіброепітеліальний пухлин, покритим плоским епітелієм. Вони з`являються на вагінальної частини шийки матки, піхву і вульви. Автор описує анатомічні властивості цих пухлин наступним чином: «Що покриває пухлину плоский епітелій потовщений, сосочки сполучної тканини, вростають в епітелій, подовжені, так що лежать між ними епітеліальні блоки стають особливо потужними. Пухлина має форму грядки. Епітелій може проникати між сосочками, тоді поверхня стає нерівною і буває ворсинчатой. Кожен сосочок може утворювати невеликі бічні (вторинні) сосочки. Тоді утворюються грубі або тонкі ворсинки із закругленими або загостреними кінчиками.

Пухлина стає схожою на качан цвітної капусти ». У кольпоскопія папілломатозних пухлина видно як качан цвітної капусти з вузькими або круглими ворсинками. За цим ворсинкам часто проходять судини, що сприймаються при кольпоскопії як атипові. Можна також побачити точки, мозаїку, покручені капіляри, капіляри в формі коми або розірвання і т.д. (Табл. 6). Й. Мадей вважає істотною відмінністю між ними зникнення атипових судин після застосування 5% розчину оцтової кислоти (автор використовує 5% розчин молочної кислоти), тобто якщо видно тільки інтенсивно уксусно-білий епітелій з ворсинками, то можна припустити доброякісний характер папіломи. Якщо структура атипического судини зберігається, то, цілком ймовірно, є передраковий зміна. Відмітна ознака залишається таким же: якщо епітелій стає інтенсивно уксусно-білим і довго зберігає цю забарвлення, це вказує на гістологічний ознака атипии.

Таблиця 5.

Кольпоскопічні критерії при підозрі на вірусні захворювання шийки матки, піхви і вульви

.

Таблиця 6.

Різні форми вірусних змін в області жіночих статевих органів

.

Я вже звертав увагу читачів на важливість певних типів вірусів в появі раку. З уже відомих більше 80 різних типів HPV 16 виявляють приблизно в половині випадків раку шийки матки і майже в 40% випадків при підозрі на карциному CIN III, при передраковий стан вульви {morbus Bowen) вірус виявляється в 80% випадків.

При аденокарцинома шийки матки частіше виявляють вірус типу 18. При condyloma acuminatum частіше зустрічають HPV типів 6 і 11, в більшості випадків це доброякісні зміни. В останні роки вірусні захворювання у молодих жінок помітно почастішали (епідеміологічна ситуація оцінюється більш ніж в 50%), тому дані кольпоскопічного огляду поряд з цитологічним дослідженням по Папаніколау набувають важливе діагностичне значення

(Табл. 7). Чи не в кожному випадку вірус, що закріпився в генної субстанції клітини, викликає ті чи інші симптоми. Велику роль відіграє, ймовірно, стан імунної системи організму. Я вважаю, що в дослідженні вірусних інфекцій майбутнє належить вивченню функції імунної системи. У США вірусна інфекція є частим захворюванням, що передається статевим шляхом. Уже в 1976 і 1981 рр. Мейзельс вказував на значення вірусної інфекції при аналізі цитологічних змін. Важливу, але не єдину роль відіграє визначення вірусної природи раку. Цур гауз передбачає взаємовплив між специфічною інфекцією вірусом папіломи і хімічними або фізичними канцерогенами. Вірусна ДНК постійно присутній в клітці.

У зв`язку з цим я хотів би торкнутися питання про необхідність визначення типу вірусу при підозрі на вірусне захворювання. Визначення типу має важливе значення в дослідницькій роботі, а в щоденній практичній діяльності я вважаю це необов`язковим. Ми орієнтуємося на результати гістологічного дослідження, тобто якщо ми виявили значну атипию або CIN III = Ca in situ або навіть мікрокарцином, то необхідно провести відповідне лікування незалежно від докази присутності вірусу типів 16, 18, 33, 45, 52, 58, частіше з`являються при передраковій або початкової ракової стадії карциноми шийки матки . Часто при вірусних захворюваннях з`являються запальні зміни з белями. Можна знайти найрізноманітніші види бактерій, грибів, спирилл. Особливі труднощі для діагностики представляють запальні зміни, це стосується і кольпоскопічного огляду, і цитологічного дослідження. Атипії судин можуть з`являтися на кінчиках сосочків, і тоді обов`язково гістологічне дослідження навіть при негативному результаті дослідження мазка по Папаніколау. Краще зайвий раз відправити матеріал на гістологічне дослідження, чому не зробити його. Це правило стосується і цитологічного дослідження при неможливості визначити стан шийки матки при кольпоскопії. Я спостерігав і дисплазії, і рак в розвитку, тобто CIN I-III. У літературі подібні випадки теж описані. Поверхня папіломи часто виглядає білуватої, як блискуча перлина. Нерідко спостерігаються сильні процеси зроговіння, тоді можна побачити судини. Кольпоскопія важлива і при діагностиці так званих плоских кондилом. У мене накопичився матеріал обстежень за 27 років. У цих випадках зустрічався HPV типу 16, але не розвивалася важка гістологічна атипия. Це говорить про те, що при призначенні лікування таким пацієнткам ми повинні орієнтуватися на результати гістологічного дослідження.



Таблиця 7.

Аногенітальні пухлини з доведеним присутністю HPV

(По Гроссу)

Наступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!