Оцтово-білий епітелій
В даному виданні більше не вживається позначення «атипова (отклоняющаяся від норми) перехідна зона», а використовується визначення «оцтово-білий епітелій». Я грунтуюся на рекомендаціях комісії по номенклатурі, прийнятих на 7-му Міжнародному конгресі з патології шийки матки та кольпоскопії в 1990 р Тепер розрізняють, виявляється чи уксусно- білий епітелій всередині або поза перехідної зони. Це стосується і інших атипових і відхиляються від норми змін. Подібна класифікація, з моєї точки зору, має незначний практичний сенс. Головне - визначити необхідність біопсії по результату кольпоскопічного огляду (див. Табл. 3). Використовувана в даному виданні міжнародна номенклатура заснована на пропозиції європейських гінекологів. Треба сказати, що гінекологи Англії, США і Австралії і деякі інші мають з окремих питань свою думку. Я шкодую про це - відсутність єдності у поглядах може зашкодити розвиткові кольпоскопії. У цьому розділі докладно розглядається поняття «оцтово-білий епітелій» на прикладі численних фотографій. Відомо, що уксусно-білий епітелій рідко зустрічається як поодиноке явище, частіше він поєднується з іншими відхиленнями від норми, наприклад з пунктаціей, мозаїкою, лейкоплакией, відкритими і закритими залозами, різними деформаціями судин, залишками циліндричного епітелію і ін. Важливо визначити, які зміни є провідними. Переходи дуже умовні. Часто надзвичайно складно привести вірну класифікацію, щоб полегшити навчання. При виявленні уксусно-білого епітелію, який проявляється лише після застосування 3-5% розчину оцтової кислоти, вирішальне значення мають 3 критерію:? інтенсивність уксусно-білого окрашіванія-
? тривалість збереження окрашіванія-
? різниця в рівні, тобто папиллярная форма, причину якої важко визначити, будь то вірусна інфекція або карцинома, особливо коли з`являються атипові судини.
Ці 3 ознаки вказують на високу гістологічну атипию і тому вимагають обов`язкової біопсії. Я вже вказував на це в попередніх розділах. Тут я зупинюся на цьому питанні на прикладах, показаних на знімках. Я згоден з думкою австралійських колег Копплесона, Рейда і Рікслі, які вже давно вважають безпечним поверхневий уксусно-білий епітелій і викликає великі побоювання епітелій з інтенсивним білим фарбуванням і нерівній структурою поверхні, тобто папілярну форму. Основою всіх форм атипові (відхиляється від норми) перехідної зони є оцтово-білий епітелій. Як відбувається це фарбування? У докторській дисертації Шетцінга зроблена спроба пояснення цього явища. Існують різні думки про механізм виникнення білого епітелію. У всьому світі застосовується 3% розчин оцтової кислоти. Я останнім часом використовую 5% розчин оцтової кислоти для швидкості реакції. Картьє вважає, що все залежить від вмісту білка, тобто нормальний плоский епітелій містить в проміжному і поверхневому шарах відносно небагато білка, який сконцентрований в клітинній мембрані і ядрі. При дисплазії і в початковій стадії раку білок виявляється не тільки в ядрі і клітинній мембрані, але і в цитоплазмі, де він коагулює, тобто випадає при впливі оцтової кислоти. Ференс вважає, що при впливі оцтової кислоти клітини епітелію втрачають рідину (дегідроліз), в результаті цього просвічує білий фон на ділянках, де ядра клітин збільшені, тобто на передраковій і початкової стадіях розвитку раку шийки матки. Хольтдорф описує вплив оцтової кислоти як процес набухання і в результаті білого фарбування атипові епітелію. Кольстед і Штафль також вважають за можливе процес набухання і розбухання атипові епітелію, в результаті чого він втрачає прозорість і представляється білуватим. Местверд і Веспи пояснюють походження уксусно-білого епітелію наступним чином. Нормальний, добре диференційований плоский епітелій відштовхує своєю щільною поверхнею оцтову кислоту, а крізь порушену поверхню метапластічного, Канцероматозний епітелію і при дисплазії оцтова кислота проникає всередину і в результаті набухання або коагуляції білка викликає біле забарвлення. Проба на оцтову кислоту, на думку цих авторів, сприяє діагностиці перехідної зони, ектопії, що в гістології позначається як метаплазия. Механізм впливу оцтової кислоти остаточно не ясний.
Я більше згоден з думкою Картьє, що біле забарвлення з`являється через випадання надлишків білка.
Важливе зауваження: що викликає підозру уксусно-білий епітелій зазвичай буває гострим по краях, цей зубчастий край зберігається і після застосування йодної проби по Шиллеру. Усередині уксусно-білого епітелію нерідко виявляються відкриті залози з білим краєм, який є ознакою зроговіння. Якщо ці залози виступають над рівнем у вигляді пальців рукавички, тобто мають папілярну структуру, це вказує на гістологічну атипию. У подібних випадках біопсія необхідна. В інших випадках слід спиратися на викладені вище критерії біопсії. Одним з таких критеріїв є підвищена вразливість тканини з появою кровоточивості. Якщо до цього додаються атипові судини, які просвічують крізь потоншала епітелій, біопсія необхідна.
Оцтово-білий епітелій з`являється при метапластичному процесі, який зачіпає простір як всередині, так і зовні перехідної зони. До сих пір точно не відомо, чому відбувається неправильна диференціювання епітелію. Напевно поряд зі спадковими факторами певну роль відіграють і багато зовнішні причини. Про це йшла мова в розділі 5.2 ( «Кондиломи-папіломи») і буде розказано в розділі 6.5 ( «Підозра на карциному»).
Як уже згадувалося в розділі «Кольпоскопическая діагностика вірусних захворювань ...», ніжний уксусно-білий епітелій з`являється і при плоскій кондиломи. Поняття в цьому випадку зливаються. За дидактичним міркувань, щоб встановити відмінність між ніжним і грубим уксусно-білим епітелієм, кілька прикладів розглянуто в розділі «Оцтово-білий епітелій».
Ніжний уксусно-білий епітелій
Мал. 138.
Пацієнтка 34 років. Скарги на рецидивні білі (виявлена гарднерелла). Навколо зовнішнього зіву ніжний уксусно-білий епітелій. У подібних випадках диференціальна діагностика плоскою кондиломи практично неможлива. Показані тривале спостереження і визначення типу вірусу.
Ніжний уксусно-білий епітелій
Мал. 139.
Родили жінок 29 років. Скарг не пред`являє, багато років страждає на нейродерміт.
Навколо зовнішнього зіву видно ніжний уксусно-білий епітелій.
Ніжний уксусно-білий епітелій - ерозія
Мал. 140.
Пацієнтка 35 років. Має 3 дітей. В області задньої губи маточного зіва велика ділянка уксусно-білого епітелію, що залишається на рівні слизової оболонки вагінальної частини шийки матки. Крім того, на 6 ч умовного циферблата видно ерозія зі схильністю до кровотечі. Це явний дефект епітелію. Навколо численні залози, частково з краями валиком, тобто з різницею в рівнях. Залози частково папілярних. Подібні випадки розглядаються як прикордонні стани. Навіть при негативному результаті дослідження цитологічного мазка по Папаніколау слід провести гістологічне дослідження. В даному випадку біопсія в області ерозії показала легку форму дисплазії CIN I. Надалі при кольпоскопічних оглядах і цитологічних дослідженнях відзначено помітне зникнення змін епітелію, що відхиляються від норми.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
