Кольпоскопія - цитологія - гістологія: помилки і можливості
Відео: Кольпоскопія - Друга частина
На закінчення я хотів би зупинитися на помилках, що допускаються при кольпоскопічному огляді і цитологічних дослідженнях. Помилки можливі і під час гістологічного дослідження. Ще раз хочу підкреслити, що немає іншого такого органу в людському організмі, як шийка матки, який надає широкі можливості для оптимальної діагностики передракових станів і ранніх стадій раку за допомогою двох методів дослідження, а саме кольпоскопії і цитології. Те саме можна сказати і до піхви і вульви.Помилки і можливості кольпоскопії
Методом кольпоскопії зовсім не просто опанувати. Вона вимагає, як, втім, і будь-яка інша методика, знань і досвіду, яких можна досягти лише при ретельній і довгій роботі. Першим кроком в досягненні мети буде відвідування курсів по кольпоскопії, організованих товариством
«Патологія шийки матки і кольпоскопія». Знання і досвід будуть збільшуватися потім з кожним проведеним обстеженням, а згодом цей метод стане звичайним на щоденному прийомі. Кольпоскопію слід використовувати при кожному ретельному гінекологічному обстеженні. Оволодіння методикою кольпоскопії передбачає, що лікар повинен бути ентузіастом своєї справи. Я постійно повторюю, що кольпоскопія як клінічний оптичний метод дослідження важливий не тільки для ранньої діагностики, але і для точної диференціювання більше 90% всіх доброякісних змін в області шийки матки, піхви і вульви. При кольпоскопічному дослідженні можливі помилки з наступних причин:
- Недостатня кваліфікація дослідника. Цю причину ми намагаємося усунути, постійно організовуючи курси підвищення кваліфікації в рамках товариства «Патологія шийки матки і кольпоскопія» -
- труднощі у встановленні діагнозу при кольпоскопії, якщо межа плоского і циліндричного епітелію, хоч я знаю. Таке буває досить рідко у жінок дітородного віку. Оптичними методами кольпоскопії при достатньому збільшенні і правильному освітленні можна добре діагностувати зміни, які видно в доступній оці області шийки матки, у піхві і на вульве-
- ускладнюють діагностику анатомічні особливості, наприклад положення шийки матки, особливо в постменопаузі у жінок похилого віку, коли в результаті атрофії тканини спадаються. Діагностику ускладнюють також кровотечі.
Помилки і можливості цитологічного дослідження
Методом цитологічного дослідження мазка опанувати, звичайно, легше, але правильна оцінка його результатів також представляє відомі труднощі і вимагає підготовки і досвіду. Взяття мазка слід контролювати кольпоскопом. Це перший момент взаємодії двох методів. Якість мазка і точне визначення місця його взяття підвищують діагностичні можливості. З жалем треба зазначити, що в 1972 р, коли наші політики ввели обов`язкові профілактичні огляди жінок з метою ранньої діагностики захворювань, не подумали про повсюдне і обов`язкове застосування кольпоскопії, обмежившись взяттям мазка і довіривши його дослідження лікаря, який проводить огляд. Згодом все-таки прийшли до висновку, що кольпоскопія та цитологічне дослідження доповнюють один одного при ранній діагностиці онкологічних захворювань жіночих геніталій. Я раджу кожному лікарю, який проводить профілактичні огляди, обов`язково оволодіти методом кольпоскопії поряд з цитологічним дослідженням, хоча питання оплати кольпоскопічного дослідження все ще не вирішене. Методом цитологічного дослідження опанувати набагато складніше, ніж кольпоскопією. Цитологічному дослідженню можна навчитися у великих лабораторіях. Їх оснащенням займається товариство цитологів Німеччини. Які ж помилки можуть бути допущені при взятті і аналізі мазка?
З боку гінеколога:
-взяття недостатню кількість матеріалу - неправильний вибір місця взяття мазка -Взяти мазка при кровотечах - підсихання препарату (пізня фіксація) -
-в повному обсязі проведена кольпоскопія: відмова від використання 3-5% розчину оцтової кислоти або взагалі відмова від кольпоскопіі-
-недостатній обмін інформацією між гінекологом і лабораторією.
З боку лабораторії:
-технічні помилки при фарбуванні і покритті препарату-
-низька кваліфікація або втома лікаря-лаборанта або дослідника.
(Я вдячний професорові Г. Брейнлю з Рюссельгейма за надану допомогу).
Я вважаю, що краще, коли лікар, який проводить кольпоскопію і бере мазок, досліджує мазок самостійно в своїй лабораторії. Звичайно, це пов`язано з достатньою кваліфікацією і великими витратами часу. Однак коли обидва методи застосовує один і той же кваліфікований фахівець, виходять оптимальні діагностичні результати, що буває, правда, дуже рідко. Ще раз хочу підкреслити, що кольпоскопія важлива не тільки для ранньої діагностики онкологічних захворювань, але і для диференціювання більше 90% доброякісних змін в області шийки матки, піхви і вульви. У 1972 р в Німеччині була введена на державному рівні програма з ранньої діагностики онкологічних захворювань, але в неї не включили кольпоскопію. Зараз ситуація змінилася. Кожен, хто займається оглядами за програмою ранньої діагностики онкологічних захворювань, повинен використовувати кольпоскопію, що не доставляє ніяких незручностей пацієнткам.
Помилки під час гістологічного дослідження Певні труднощі існують і під час гістологічного дослідження, яке завжди завершує встановлення остаточного діагнозу. Гістологічне визначення ступеня атипії, а саме неоплазии всередині епітелію шийки матки I, II або III ступеня, що відповідає початковій стадії раку, непросто і, звичайно, пов`язано з кваліфікацією дослідника. При підозрі на атипию тканини, яка вже визначена при кольпоскопії і цитологічному дослідженні, гістолог повинен виявити відповідний субстрат, інакше дослідження буде недостатнім. У подібній дуже рідкісної ситуації лікар, який проводив кольпоскопію, повинен зажадати повторного гістологічного дослідження біоптату, особливо якщо його висновок підтверджений даними цитологічного дослідження. Всі 3 методу дослідження стикаються з діагностичними труднощами, якщо присутні важке запалення і розвинені атрофічні зміни. Звідси можна зробити висновок, що використання всіх методів дослідження дає оптимальний результат при ранній діагностиці передракових станів і ранній стадії раку шийки матки, піхви і вульви. Ми свідомо не наводимо гістологічні зрізи, щоб сконцентрувати увагу читача на кольпоскопічних знімках. Крім того, існує досить хороших посібників з дослідження гістологічних зрізів. Навіть багато років практикує гінеколог все ж стикається з труднощами, незважаючи на свій досвід і досконалість методів дослідження. Ідеальні умови, що надаються великими клініками, в яких взаємодіють всі 3 методу дослідження, а саме кольпоскопія, цитологія та гістологія, бувають не завжди. Гістологічні лабораторії все частіше переходять у відання інститутів патології, останнім часом з поліклінік надсилається на інший ведення і цитологічні лабораторії. Я вже говорив про можливості цілеспрямованої біопсії за допомогою кольпоскопа, необхідно їх максимально використовувати. Тканина беруть спеціальними щипцями для біопсії під контролем кольпоскопа. Особливо зручними я вважаю щипці Зайдля. Під час взяття тканини може виникнути кровотеча, яке можна швидко зупинити розчином поро-8. Може допомогти також нанесення негатола (Альбота). Я застосовую також тампонаду марлею, просоченою спеціальним засобом. Важливо тільки, щоб биоптат був досить великим, щоб поряд з плоским епітелієм була захоплена і сполучна тканина. Тільки в цьому випадку гістолог зможе провести грамотне дослідження. Вже в багатьох клініках і поліклініках біопсія проводиться під контролем кольпоскопа. Я вважаю це найкращим способом діагностики, так як за допомогою кольпоскопа можна обстежити всі атипові ділянки, що викликають підозру, і полегшити задачу гістолога. Практика показує, що чим нижче кваліфікація лікаря, тим частіше він проводить біопсію, якщо сумнівається в діагнозі, і це правильно. Чим більш кваліфіковано лікар, тим рідше йому необхідно гістологічне дослідження для встановлення діагнозу, особливо якщо проведено грамотне цитологічне дослідження мазка. Однак і в цьому випадку краще зробити зайву біопсію, чому не зробити її, коли вона необхідна. Діагностику під час кольпоскопічного огляду ускладнюють запалення і атрофія. При виявленні атипових змін, навіть якщо результат цитологічного дослідження негативний, необхідно гістологічне дослідження. Місцева анестезія при взятті тканини, як правило, не потрібна, пацієнтки переносять цю маніпуляцію добре. Біопсію роблять в амбулаторних умовах. Зупинка кровотечі при цьому не представляє особливих труднощів. У табл. 3 я приводив кольпоскопічні критерії проведення біопсії. При негативних даних кольпоскопічного огляду і позитивному результаті цитологічного дослідження мазка слід провести гістологічне дослідження, зазвичай матеріал отримують шляхом кюретажа слизової оболонки шийки матки. Якщо один з 3 методів дослідження вказує на атипові зміни, необхідно повторити гістологічне дослідження. Якщо при звичайному огляді ми проводимо якісну кольпоскопію і не знаходимо атипових або відхиляються від норми змін і отримуємо підтвердження норми і при цитологічному аналізі мазка, значить, огляд був оптимальним. Мазок я зазвичай беру ватним тампоном, інші лікарі користуються шпателем або спеціальною щіточкою. Відомо, що атопічний епітелій зустрічається досить рідко всередині шийки матки у жінок дітородного віку. Глатгар вказує цифру 2,8%, інші автори зустрічають це явище частіше, в середньому в 5-15% випадків. Це не дуже великий відсоток для поліклінічної практики. Важливо побачити атипові зміни. Чи не пропустити їх допомагає поєднання кольпоскопії і цитологічного дослідження. Німецьке товариство цитологів під головуванням М. Гільгарта розробило поліпшені методики взяття мазка і зафіксувало їх у додатку до рекомендацій «Мюнхенській номенклатури II». Переваги поєднання кольпоскопічного і цитологічного методів дослідження визначені дуже наочно. При віднесення результату цитологічного аналізу до групи IIId необхідно проводити контрольні огляди кожні 3 міс. При визначенні групи IVa додатково показано гістологічне дослідження, то ж стосується груп IVb і V. При віднесення результатів цитологічного дослідження мазка до групи III необхідні більш часті контрольні огляди або негайне гістологічне дослідження в залежності від стану пацієнтки. Радує, що ці доповнення мюнхенської класифікації визнали всі фахівці німецькомовних країн на своїй об`єднавчої конференції.
В даному атласі наведені тільки реальні випадки з моєї щоденної практики. В основному це результати оглядів моїх пацієнток, деякі знімки мені надали мої колеги, частина знімків зроблені під час моїх відряджень в Колумбію і Польщу. Атлас став результатом моєї 40-річної роботи. Іноді моя думка розходиться з даними міжнародної номенклатури, але я маю право на власну позицію.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
