Ведення пологів у періоді вигнання

Відео: Активне ведення 3-го періоду пологів

Другий період пологів вимагає великого напруження фізичних сил породіллі. Плід частіше страждає саме в цей період пологів, так як відбувається здавлювання головки, підвищується внутрішньочерепний тиск, при сильних і тривалих потугах порушується матково-плацентарний кровообіг.

У другому періоді пологів необхідно спостереження за загальним станом породіллі, характером пологової діяльності (сила, тривалість, частота потуг), станом матки та плода, просуванням його по родовому каналу.

Спостереження за загальним станом породіллі полягає в періодичному осведомлении про її самопочутті, характер, силу і локалізації болю, поведінці породіллі, в систематичному визначенні пульсу, вимірюванні артеріального тиску.

Важливе значення має оцінка скоротливої діяльності матки. У другому періоді пологів тонус матки зростає приблизно в 2 рази в порівнянні з таким в першому періоді, інтенсивність скорочень матки зменшується, але в зв`язку з приєднанням скорочень поперечно мускулатури черевного преса, промежини (потуги) величина розвивається тиску досягає 100 мм рт. ст., тривалість потуги становить приблизно 90 с, а інтервали між переймами - близько 40 с.

При пальпації живота визначають ступінь скорочення матки і розслаблення її поза потуг, напруга круглих зв`язок, висоту стояння контракціонного кільця. Звертають увагу на стан нижнього сегмента матки - чи немає його стоншування і хворобливості. Велике значення має спостереження за станом зовнішніх статевих органів і характером виділень з піхви. Поява набряку зовнішніх статевих органів вказує на здавлення м`яких тканин родових шляхів. Кров`яні виділення можуть свідчити про початок відшарування плаценти або про пошкодження / розрив, садно) м`яких тканин родових шляхів. Для з`ясування характеру просування передлежачої частини плоду по родовому каналу виробляють повторні зовнішні і вагінальні дослідження. Третім і четвертим прийомом зовнішнього акушерського дослідження, а також при піхвовому дослідженні визначають ставлення голівки плоду до різних площинах малого тазу.

Контроль за поступальним рухом головки. У період вигнання контроль за проходженням голівки по родових шляхах здійснюють, крім акушерського і піхвового дослідження, за допомогою методу Піскачека: пальцями правої руки, обгорнутими марлею, натискають на тканини в області латерального краю великої статевої губи до "зустрічі" з головкою плода. Це можливо, якщо головка плода знаходиться у вузькій частині порожнини малого таза. Слід враховувати, що при великій родової пухлини спосіб не дає достовірного результату.

При нормальному перебігу пологів спостерігається послідовне просування головки через родові шляхи. Нормальна швидкість просування голівки плоду по родовому каналу у первісток складає 1 см / год, а у повторнородящих - 2 см / год. Швидкість опускання головки залежить від ефективності виганяють сил. Тривале стояння голівки свідчить про виникнення якихось перешкод до вигнання плоду або на ослаблення родової діяльності. Тривале стояння голівки в одній площині призводить до здавлення м`яких тканин родових шляхів і сечового міхура з порушенням в них кровообігу і можливим подальшим утворенням свищів.

У другому періоді пологів існує наступне правило: головка в період вигнання великим своїм сегментом не повинна перебувати в одній площині малого таза понад 2 ч у первородящих і 1 ч - у повторнородящих.

У другому періоді пологів стан плода визначають за допомогою вислуховування його серцебиття, постійної реєстрації частоти серцевих скорочень за допомогою кардіомонітор, визначення показників кислотно-лужного стану та напруги кисню (Рд) в крові перед частини. Дослідження PQ і кислотно-лужного стану слід здійснювати тільки у породіль групи високого ризику розвитку інтранатальної патології, так як використання додаткових методів дослідження у всіх породіль, на думку багатьох авторів, призводить до необгрунтованого розширення показань до кесаревого розтину.

За відсутності можливості постійного спостереження за серцевою діяльністю плода з використанням кардіомонітор слід вислуховувати серцеві тони і вважати, визначати число серцевих скорочень плода за допомогою акушерського стетоскопа після кожної потуги і не рідше ніж кожні 10-15 хв.

В періоді вигнання при головному передлежанні базальна частота серцебиття складає від ПО до 170 в хвилину. Ритм серцевих скорочень залишається правильним.

У відповідь на потуги при головному передлежанні частіше реєструються ранні децелерації U-подібної форми (рис. 5.28) до 80 уд / хв, а також V-подібні децелерації до 75-85 уд / хв поза скорочення матки або короткочасні акцелерации до 180 уд / хв .

рН крові з передлежачої частини плода в другому періоді пологів повинна бути вище 7,24 (метод Saling). Тканинне Ро в шкірі головки складає 29,7-12 мм рт.ст. (Полярографический метод), 2что на 11 - 18 мм рт.ст. нижче, ніж в середині першого періоду пологів.

Мал. 5.28.

Кардіотокограмм плода в другому періоді пологів

Акушерська допомога при головному передлежанні З моменту врезиванія голівки плоду все має бути готове до прийому пологів Під час врезиванія головки обмежуються наглядом за станом породіллі, родової діяльністю і просуванням голівки. Породіллі роз`яснюють, як їй потрібно поводитися при наданні допомоги, слід навчити її правильно дихати, регулювати потуги за порадою лікаря (акушерки). Для того щоб посилити потуги і створити можливість їх регулювання, породіллі рекомендують триматися за краї ліжка або за спеціальні пристосування. Ногами, зігнутими в колінних суглобах, вона впирається в ліжко. Протягом всього періоду вигнання необхідно невпинно стежити за тим, щоб у породіллі не було помилкових потуг, мимоволі виснажують її сили. У первісток Врезиваніе головки триває 10-20 хв, у повторнородящих - менше. Під час прорізування головки приступають до акушерському посібнику - прийому пологів. Допомога необхідна, так як при прорізуванні головка плода робить сильний тиск на тазове дно і перерозтягуються його. Одночасно головка плода піддається здавлення з боку стінок родового каналу Внаслідок цього у породіллі можуть бути розриви промежини, а у плода - порушення мозкового кровообігу. Правильно надану допомогу значно знижує можливість цих ускладнень.

Акушерська допомога при головному передлежанні ( "захист промежини") складається з маніпуляцій, здійснюваних у певній послідовності.

У нашій країні і розвинених зарубіжних країнах пологи приймають на спеціальному ліжку в положенні породіллі на спині, з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах і розведеними в сторони.

Перший момент-профілактика передчасного розгинання голівки В момент народження голівка повинна проходити через вульварное кільце в зігнутому положенні. При таких умовах вона прорізується через статеву щілину окружністю, проведеної через малий косий розмір (32 см) замість прямого розміру (35 см), як це буває при розігнути голівці. При прорізуванні в зігнутому стані головка мінімально здавлюється тканинами родового каналу, і при цьому менше розтягуються м`язи промежини.

Для перешкодить передчасного розгинання голівки акушерка кладе ліву руку на лонное зчленування і прорізуються головку. При цьому долоні поверхні щільно прилягають один до одного чотирьох пальців лівої руки розташовуються плазом на голівці, дбайливо затримуючи її розгинання і швидке просування по родовому каналу (ріс.5.29, а).

Ці маніпуляції слід строго виконувати долонною поверхнею пальців руки, а не кінчиками пальців, так як тиск останніх може пошкодити головку. Згинання головки здійснюється до тих пір, поки подзатилочная ямка не підійде під лонное зчленування і не утворюється точка фіксації.

Другий момент -зменшення напруги тканин промежини. Одночасно з затримкою передчасного розгинання голівки необхідно зменшити силу циркуляторної давили на неї м`яких тканин тазового дна і зробити їх більш податливими за рахунок "запозичення" з області статевих губ. Це досягається наступним чином Праву руку долонною поверхнею кладуть на промежину таким чином, щоб чотири пальці щільно прилягали до області лівої, а максимально відведений палець - до області правої статевої губи (див. Рис. 5.29, б). Складка між великим і вказівним пальцями розташовується над ладьевидной ямкою промежини. Обережно натискаючи кінцями всіх пальців на м`які тканини уздовж великих статевих губ, зводять їх донизу, до промежини, зменшуючи при цьому її напруга. Одночасно долоню правої руки дбайливо притискає до прорізуються голівці тканини промежини, підтримуючи їх. Завдяки цим маніпуляціям зменшується напруга тканин промежності- в них залишається нормальним кровообіг, що підвищує їх опірність розривів.

Третій момент-регулювання потуг. Небезпека розриву промежини і надмірне здавлення головки сильно зростають, коли вона вставляється в вульварное кільце тім`яними буграми. Породілля відчуває в цей час непереборне бажання тужитися. Однак швидке просування голівки може призвести до розривів тканин промежини і травмі головки. Не менш небезпечно, коли просування голівки затягується або припиняється через припинення потуг, в результаті чого головка тривалий час піддається стисненню натягнутими тканинами промежини.

Для того щоб уникнути перерахованих вище негативних наслідків, необхідно вміле регулювання потуг, вимикання або ослаблення, коли це необхідно. Після того як головка встановилася тім`яні буграми у статевої щілини, а подзатилочная ямка підійшла під лонное зчленування, виведення головки бажано продовжити поза потуг. Для цього породіллі пропонують глибоко і часто дихати відкритим ротом. В такому стані потужна діяльність неможлива. В цей час обома руками затримують просування голівки до закінчення потуги. Після закінчення потуги правою рукою зісковзує рухами знімають тканини з личка плода. Лівою ж рукою в цей час повільно піднімають голівку наперед, розгинаючи її. При необхідності породіллі пропонують довільно тугіше з силою, достатньою для повного виведення головки з статевої щілини.

Відео: Пологи. Періоди пологів. Другий період пологів ВИГНАННЯ ПЛОДА

Відео: Другий період пологів, вигнання плоду, проф. Л.Н.Васілевская © The second period of childbirth

Мал. 5.29.

Ручне допомога при головному передлежанні

.

а - попередження передчасного розгинання головкі- б - зменшення напруги промежини ( "захист" промежини) - в - виведення переднього плечіка- г - звільнення заднього плічка.



Четвертий момент -Звільнення плечового пояса і народження тулуба плода. Після народження голівки відбувається останній момент механізму пологів - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки. Для цього породіллі пропонують тугіше. Під час потуги головка повертається обличчям до правого стегна при першій позиції, а при другій позиції до лівого стегна. Можливо при цьому самостійне народження плічок. Якщо цього не відбувається, то долонями захоплюють головку за скронево-щічні області та здійснюють тракції кзади до тих пір, поки третина переднього плічка не підійде під лонное зчленування (рис. 5.29, в). Після того як плече підведено під лоно, лівою рукою захоплюють головку, піднімаючи її вгору, а правою рукою зрушують тканини промежини з заднього плічка, виводячи останнє (рис. 5.29, г). Після народження плечового пояса в пахвові западини з боку спини вводять вказівні пальці обох рук і тулуб піднімають догори, відповідно провідної осі тазу. Це сприяє дбайливому і швидкому народженню плода. Звільнення плечового пояса необхідно провести дуже дбайливо, не розтягуючи надмірно шийний відділ хребта плода, оскільки при цьому можливі травми цього відділу. Не можна також першої виводити передню ручку з-під лонного зчленування, оскільки можливий перелом її або ключиці.

У тих випадках, коли виникає загроза розриву промежини, виробляють її розсічення - перінеотомію (рис. 5.30) або серединну епізіотомія (рис. 5.31), так як різана рана з рівними краями заживає краще, ніж рвана рана з розтрощеними краями. Перинеотомія може проводитися і в інтересах плода - для попередження внутрішньочерепної травми при непіддатливої промежини.

Мал. 5.30.

перинеотомія

Мал. 5.31. епізіотомія



Якщо після народження голівки навколо шиї плода видно петля пуповини, то її слід зняти через головку, при неможливості зробити це, особливо якщо пуповина натягується і стримує рух плода, її необхідно розсікти між двома зажимами і швидко витягти тулуб. Після народження стан дитини оцінюють за шкалою Апгар (табл. 5.2) через 1 і 5 хв, після чого приступають до первинного туалету новонародженого. Про задовільному стані плода свідчить оцінка 8-10 балів.



Таблиця 52

Визначення стану новонародженого за шкалою Апгар

lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!