lovmedukr.ru

Ведення пологів

З давніх-давен вважалося, що ведення пологів при вузькому тазі вимагає великого мистецтва від лікаря. У минулому при вузькому тазі допускалися "пробні пологи" у первісток, тобто, незважаючи на звуження розмірів таза і певну невідповідність головки, намагалися провести пологи через природні родові шляхи. Нерідко при цьому спостерігалися серйозні травми як матері, так і дитини.

В історії розвитку акушерства відомі пропозиції долати опір таза за допомогою акушерських щипців, що накладаються на високо стоїть головку. В подальшому від цього відійшли через надзвичайно вираженого травматизму для матері та плоду. З`явилося навіть образний вислів "щипці для вузького таза, що кулак для ока".

Деякі автори при вставити, або вклинившейся, в малий таз голівці рекомендували розсічення симфізу - сімфізіотомію (пуботомія), що збільшує розміри таза. Ця операція широкого поширення не мала.

В даний час тактика лікаря при веденні пологів у пацієнток з вузьким тазом змінилася, і мимовільні пологи допускаються тільки тоді, коли, незважаючи на зменшення розмірів таза, істотних перешкод для народження голівки він не представляє.

Оперативне розродження при вузькому тазі може бути здійснено в кінці вагітності до початку або з початком родової діяльності.

Абсолютним показанням до кесаревого розтину є анатомічно вузький таз при звуженні III-IV ступеня (зустрічається вкрай рідко) - наявність екзостозів або кісткових пухлин в малому тазі, що перешкоджають проходженню плоду-різкі деформації таза в результаті перенесеної травми- наявність при попередніх пологах розривів лонного зчленування або інших пошкоджень таза, сечостатевих і кишково-статевих нориць, обумовлених звуженням таза.

При звуженні тазу I-II ступеня пологи можуть бути: а) нормальнимі- б) утрудненим, але закінчуються сприятливо при наданні адекватної допомоги- в) дуже важкими з небезпечними ускладненнями для жінки і плоду.

Перебіг пологів при вузькому тазі залежить від наступних причин: ступеня звуження таза- розмірів головки плоду-характеру передлежання і вставляння головкі- здатності головки до конфігураціі- інтенсивності (характеру) родової діяльності-готовності жіночого організму до пологів ( "зрілість" шийки матки) - стану плода.

При сприятливих поєднаннях зазначених умов пологи протікають нормально, особливо при I ступеня звуження таза.

За відсутності таких більш доцільним є кесарів розтин, яке виробляють в кінці вагітності або на початку пологової діяльності. Показанням до нього є стану, при яких можливий розвиток слабкості родової діяльності або особливостей вставляння голівки плоду, що перешкоджають її проходженню через кісткове кільце таза: 1) великі розміри плоду-2) переношування вагітності-3) хронічна гіпоксія плоду-4) тазове предлежаніе- 5 ) аномалії розвитку статевих органів-6) рубець на матці після кесаревого розтину і інших операцій- 7) вказівку на наявність в анамнезі бесплодія- 8) вік первісток старше 30 років і т.д.

У вагітних з вузьким тазом I і рідше II ступеня звуження і невеликих розмірах плода пологи починають вести через природні родові шляхи з функціональної оцінкою таза. Тільки під час пологів можна вирішити питання про те, чи буде даний анатомічно вузький таз в функціональному відношенні вузьким чи нормальним.

Під час пологів систематично стежать за функцією найважливіших органів, характером родових сил, станом плода, здатністю голівки плоду до конфігурації, за механізмом вставляння і просування головки, за станом родових шляхів, особливо матки і її нижнього сегмента, розташуванням контракціонного кільця. Ретельно стежать за ступенем відповідності обсягу голівки плоду і таза породіллі під час пологів.

При веденні пологів у породіль з вузьким тазом певне значення має її положення. Для попередження раннього вилиття вод породіллі не дозволяють вставати, рекомендують лежати на тому боці, до якого звернені спинка і потилиця плоду. Такий стан плода сприяє опускання потилиці і збереженню навколоплідних вод.

Раніше для запобігання передчасного розриву плодового міхура використовували кольпейрінтер, що вводиться в піхву. В подальшому від його застосування відмовилися, оскільки він сприяв поширенню інфекції.

Протягом пологів систематично проводять обстеження породіллі, через 2-3 год вимірюють температуру тіла, особливо при ранньому або передчасному розриві вод, щоб вчасно виявити розвиток хоріоамніоніта. Регулярно проводять вагінальне дослідження, яке обов`язково після злиття вод, щоб з`ясувати, чи не відбулося випадання пуповини або ручки. Одночасно уточнюють варіант вставляння головки.

Велике значення має і спостереження за станом сечового міхура. Переповнення останнього і неможливість самовільного спорожнення, часто спостерігаються під час пологів при вузькому тазі, не завжди залежать тільки від механічного здавлення сечовипускального каналу між голівкою плоду і лобковим зчленуванням. Досить часто це пояснюється порушенням функції сечового міхура в результаті розладу іннервації, часто супутнього анатомічному станом нижнього сегмента матки. Природно, що можлива і комбінація обох цих причин. Переповнений сечовий міхур повинен бути пустим (в разі потреби катетером). Це стимулює родову діяльність, сприяє просуванню голівки по родовому каналу і попереджає певною мірою утворення свищів. Затримка сечовипускання може з`явитися одним з ознак, що вказують на необхідність проведення кесаревого розтину.

Стан родових сил. Під час пологів ретельно стежать за характером пологової діяльності: силою і частотою сутичок. При розвитку слабкості або дискоординації родової діяльності часто вирішується питання про кесарів розтин.

Активація родової діяльності допустиме лише за відсутності розбіжностей між тазом і голівкою. Тому перед тим як почати стимуляцію родових сил, необхідно ретельно досліджувати породіллю, щоб виключити ознаки невідповідності.

Якщо при слабкості родової діяльності породілля стомлена, їй надається медикаментозний відпочинок. Після відпочинку родова діяльність може нормалізуватися. При триваючої слабкості родових сил призначають засоби, що підсилюють скорочення матки. При вузькому тазі їх застосовують обережно. Не рекомендується родостимуляция за допомогою малокерованим схем, при яких кошти тономоторного дії вводяться підшкірно, внутрішньом`язово, щоб не викликати надмірної активності сутичок і потуг, так як це може привести до розриву матки, якщо просування головки утруднено.

При необхідності знеболювання пологів застосовують легко керовані інгаляційні анестетики (закисно-киснева суміш), електроаналгезія, епідуральну анестезію.

Стан і розміри плоду. Шляхом систематичних досліджень породіллі (зовнішніх і вагінальних) має бути встановлено положення плода, членорасположеніе (розгинання і бічне схиляння головки), розміри, особливо головки, її обсяг і щільність кісток, характер вставляння передлежачої частини в таз, стан серцевих тонів плода.

Для оцінки загального стану плода велике значення мають результати вагінального дослідження: щільність кісток черепа, їх рухливість відносно один до одного, що залежить від ширини і еластичності джерелець і швів, ступінь заходження однієї кістки під іншу, наявність родової пухлини, її розташування, положення великого сегмента в тієї або іншої площини тазу, серединне положення стреловидного шва або відхилення його до лона або до мису, стояння малого джерельця по провідній осі тазу або зміщення в ту чи іншу сторону від неї. Все це вказує, чи правильно відбувається механізм пологів, в якій мірі і як долає головка перешкоду з боку родового каналу, як останній впливає на плід. Різка конфігурація голівки сприяє її просуванню вперед і вигідна для матері - зменшується небезпека пошкодження родових шляхів, але вона не байдужа для плода, так як посилює небезпеку внутрішньочерепної травми.

Надзвичайно важливим є своєчасна діагностика ранніх ознак гіпоксії плода, які визначаються при моніторному спостереженні за його серцебиттям (кардіотокографія).

Якщо не здійснюється кардіомоніторное спостереження за станом плоду, то вислуховувати серцебиття як в першому, так і, особливо, у другому періоді пологів слід якомога частіше: через кожні 15 хв в першому періоді і після кожної потуги в другому.

При виявленні ознак гіпоксії в першому періоді доцільно пологи закінчити кесаревим розтином, у другому періоді - в залежності від розташування голівки плоду - накладенням акушерських щипців, вакуум-екстракцією (вимушені операції). Для прискорення народження плода необхідна перінео або епізіотомія.

Стан родових шляхів. Стан твердих родових шляхів визначають шляхом зовнішнього огляду, вимірювань таза (зовнішній і внутрішній), і вагінальним обстеженням стінок родового каналу.

У пологах можна дещо збільшити справжню кон`югату, змінюючи кут нахилу тазу. Істинну кон`югату подовжує вальхеровское положення: породіллю укладають на край пологової ліжка таким чином, щоб ноги вільно звисали вниз. У зазначеному положенні ноги відтягують передню стінку таза донизу, в результаті чого верхній край симфізу віддаляється від мису. В даний час це положення практично не застосовується.

При задньому асінклітізме вигідно підняти вершину крижів вгору, притягаючи стегна породіллі до живота або підкладаючи під крижі подушку. Цим досягається зменшення кута нахилу тазу, що сприяє виправленню патологічного асінклітізм`а. При переднетеменном асінклітізме, навпаки, вигідно опустити крижі вниз. Для цього під поперек підкладають валик.

Стан м`яких родових шляхів під час пологів при вузькому тазі має велике значення і має перебувати під ретельним наглядом. У всіх випадках, коли може бути запідозрено обмеження м`яких тканин між головкою плода і стінками таза, негайно слід провести піхвове дослідження для з`ясування дійсного стану і вжиття заходів до усунення виявлених ускладнень. На почалося обмеження м`яких тканин може вказувати переповнення сечового міхура внаслідок неможливості самовільного його спорожнення при довгому стоянні голівки в одній і тій же площині таза, особливо при вході і виході, а також набряклість статевих органів, в першу чергу шийки матки.

Якщо виявлена набрякла губа шийки матки, остання повинна бути заправлена за головку, що можна зробити без особливих труднощів, якщо матковий зів розкритий на 8 см і більше, а головка плоду розташовується малим сегментом у вході в таз або нижче.

Значний набряк зовнішніх статевих органів, поява кров`яних виділень з піхви, сеча, пофарбована кров`ю, перерозтягнення (витончення і хворобливість) нижнього сегмента матки і гіпоксія плода зазвичай вказують на далеко зайшло обмеження тканин. У таких випадках необхідно негайне розродження, хоча ця допомога може виявитися запізнілою і не завжди запобігає важку родову травму - сечостатеві і кишково-статеві нориці, тріщини і розриви матки та ін.

Особлива увага приділяється стану матки, в першу чергу станом її нижнього сегмента і розташуванню контракціонного кільця.

Хворобливість або значне стоншення нижнього сегмента, високе і косе розташування прикордонної борозни, несиметричність товщини і напрямки круглих маткових зв`язок, хворобливість останніх свідчать про перерозтяганні нижнього сегмента - найнебезпечнішого ускладнення пологів при вузькому тазі. У таких випадках необхідно дати породіллі глибокий наркоз і родоразрешена її оперативно.

Серйозним ускладненням пологів при вузькому тазі є інфікування родових шляхів. Про це можна судити по характерних (гнійним) виділенням з піхви і незвичайного запаху підтікає навколоплідних вод. Підвищення температури тіла, почастішання пульсу, загальне нездужання і інші ознаки інфекції з`являються пізніше. При появі перших же ознак інфікування родових шляхів слід призначити антибактеріальні препарати.

Ступінь відповідності (пропорційності) обсягу голівки плоду і таза породіллі. Незважаючи на те що голівка плода відрізняється добре виражену здатність конфигурироваться, тобто приймати форму, відповідну формі родового каналу, а таз має певну піддатливість по відношенню до гнітючої зсередини на його стінки голівці плода, анатомічне їх відповідність один одному має велике значення для правильного перебігу пологів. Як конфігураційна здатність головки, так і розтяжність зчленувань таза в змозі привести у відповідність лише різко виражені відмінності між обсягом головки і ємністю малого таза. Якщо головка плода надмірно велика для даного таза або здатність її до конфігурації виражена незначно, то навіть енергійна тривала родова діяльність може виявитися недостатньою для подолання головкою перешкод з боку звуженого родового каналу. Тому своєчасне розпізнавання ступеня відповідності голівки плоду входу в таз є надзвичайно істотною умовою правильного ведення пологів. Це своєчасне розпізнавання стає можливим після через літію навколоплідних вод і при добре вираженій родової діяльності.

Про відповідність таза і голівки дозволяють судити ознаки Цангмейстера, Вастена.

Цангмейстер запропонував визначати наявність і ступінь піднесення передньої поверхні голівки над симфізом шляхом вимірювання і зіставлення обсягів зовнішньої кон`югати і відстані від надкрестцрвой ямки до передньої поверхні головки. Вимірювання виробляють тазомером в положенні породіллі на боці. При відповідності розмірів голівки і тазу зовнішня кон`югату на 2-3 см більше, ніж відстань від головки до над-крижової ямки. Якщо останній розмір більше зовнішньої кон`югати, значить, розмір головки не відповідає розміру тазу. Однакова величина обох розмірів свідчить про наявність певного невідповідності між розмірами тазу і головкой- в цьому випадку прогноз пологів сумнівний.

Ознака Вастена (рис. 17.16) визначається при наявності регулярної родової діяльності, після злиття вод і фіксації голівки у вході в таз. Досліджує має долоню на поверхні симфізу і ковзає нею догори, на область предлежащей головки. Якщо передня поверхня головки знаходиться вище площині симфізу, значить є невідповідність між тазом і голівкою (ознака Вастена позитивний) і пологи самостійно закінчитися не можуть. При явній невідповідності розмірів таза і голівки показано оперативне розродження шляхом кесаревого розтину (при мертвому плоді - краніотомія або інші плодоразрушающие операції).

При незначному невідповідність передня поверхня головки знаходиться на одному рівні з симфизом (ознака Вастена врівень). У таких випадках результат пологів може бути двояким: якщо родова діяльність енергійна і головка добре конфігурується, то пологи закінчуються самостійно-при слабкій пологовій діяльності, великої і щільною голівці, аномаліях положення і вставляння пологи самостійно закінчитися не можуть.

При повній відповідності між тазом і голівкою передня поверхня головки знаходиться нижче площини симфізу (ознака Вастена негативний), пологи зазвичай закінчуються самостійно.

Слід підкреслити, що позитивний чи негативний ознака Вастена залежить від особливостей вставляння головки. Так, при задньому асінклітізме ознака Вастена зазвичай позитивний, тоді як при передньому асінклітізме або задньому виді потиличного передлежання - негативний.





Визначення відповідності між голівкою плоду і входом в таз по Вастену



Мал. 17.16.

Визначення відповідності між голівкою плоду і входом в таз по Вастену

Відео: Платне і / або безкоштовне ведення вагітності / Платні або безкоштовні пологи

.

а - ознака Вастена негативний, б - ознака Вастена слабопозитивний ( "врівень") - в - ознака Вастена позитивний.





Ускладнення в пологах при вузькому тазі можуть спостерігатися і після того, як головка опустилася в порожнину тазу або навіть встановилася в виході. Тому в другому періоді пологів необхідно стежити за просуванням голівки і своєчасним початком потуг, які можливі тільки при опусканні голівки плоду на тазове дно. Ускладненнями другого періоду зазвичай є вторинна слабкість пологових сил, довге стояння головки в вузької частини тазу, внутрішньоутробна гіпоксія плода. У таких ситуаціях при наявності відповідних умов пологи найкраще закінчити накладенням акушерських щипців або вакуум-екстракцією плода, хоча це дуже травматично для матері і особливо для плода. Якщо плід гине, то виробляють перфорації голівки з подальшою краніоклазія.

В кінці періоду вигнання часто виробляють серединно-латеральну епі-зіотомію або перінеотомію з метою зменшення травматизму плода.

При анатомічно вузькому тазі можливі труднощі під час народження не тільки головки, але і плечового пояса (дистоция плічок).

На особливу увагу заслуговує ведення послідовно і раннього післяпологового періоду, коли може спостерігатися гіпотонічна кровотеча. Для профілактики цього небезпечного ускладнення застосовують метілергометрін (1 мл з 20 мл 40% розчину глюкози) або поєднання метілергометріна з окситоцином (по 0,5 або 1,0 мл в рівній пропорції) - внутрішньовенно відразу після народження плода.

У післяпологовому періоді необхідно ретельно стежити за інволюцією матки і при необхідності посилювати її скорочення. Особливу увагу приділяють стану лонного, крижово-клубового зчленування, деяка розбіжність яких можливо при клінічно вузькому тазі.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;
Поділитися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
Схожі
» » Ведення пологів