Випадок з практики: анестезія у хворого з проникаючим пораненням ока і повним шлунком
12-річний хлопчик доставлений в лікарню з пораненням ока, отриманим в результаті пострілу з дробовика. Офтальмолог виявив на поверхні рани вміст очного яблука. Показана екстрена операція.На що слід звернути особливу увагу в ході передопераційного обстеження?
Крім стандартного збору анамнезу і проведення фізикального обстеження, необхідно з`ясувати точний час останнього прийому їжі і його ставлення до моменту отримання травми. Якщо травма була отримана раніше ніж через 8 годин після прийому їжі, то вважають, що хворий має повний шлунок, навіть якщо він не їв кілька годин після травми. Такий суворий підхід обумовлений тим, що викликані травмою біль і тривожність значно уповільнюють евакуацію їжі зі шлунка.
Яке значення має повний шлунок у хворого з проникаючим пораненням ока?
Для успішного проведення анестезії у цього хворого слід вирішити два завдання. По-перше, не можна допускати підвищення ВГД, щоб не допустити додаткової травми ока. По-друге, при повному шлунку високий ризик аспірації, яку слід запобігти.
ТАБЛИЦЯ 38-5. Стратегії, що дозволяють запобігти підвищенню ВГД
* У хворих з повним шлунком ці заходи не рекомендовані
Складність полягає в тому, що багато підходи, що дозволяють вирішити одну задачу, прямо суперечать інший (таблиці 38-5 і 38-6). Наприклад, регіонарна анестезія зводить до мінімуму ризик аспі-
ТАБЛІЦА38-6. Стратегії, що знижують ризик аспірації
* У хворих з проникаючим пораненням ока ці заходи і лікарські препарати не рекомендовані
рації. У той же час застосовується в офтальмології методика регионарной анестезії - ретробульбарна блокада - протипоказана при проникаюче поранення ока, оскільки ретробульбарное введення місцевого анестетика підвищує ВГД і може призвести до витіснення вмісту очного яблука через рановий дефект зовні. Отже, незважаючи на високий ризик аспірації, хворому показана загальна анестезія.
У чому має полягати передопераційнапідготовка?
Головною метою передопераційної підготовки є зведення до мінімуму ризику аспірації за рахунок зменшення обсягу шлункового вмісту і його кислотності (див. Випадок з практики, глава 15). Для профілактики аспірації при проникаюче поранення ока слід використовувати певні лікарські препарати і методики анестезії. Навпаки, евакуація шлункового вмісту через назогастральний зонд протипоказана, оскільки може супроводжуватися кашлем, напругою та іншими реакціями, що приводять до значного підвищення ВГД.
Метоклопрамід підвищує тонус НСС, прискорює евакуацію їжі зі шлунка, знижує обсяг вмісту шлунка і надає протиблювотну дію. Доза становить 10-20 мгв / в, її вводять повторно кожні 2-4 год до операції. Метоклопрамід доцільно ввести якомога швидше після травми ока, з тим щоб знизити ризик блювоти, що приводить до збільшення ВГД.
Н2-блокатори ранітидин (50 мг в / в), ціметі-дин (300 мг в / в) і фамотидин (20 мг в / в) пригнічують секрецію соляної кислоти в шлунку. Н2-блокатори не впливають на рН шлункового соку, що виділився до їх застосування, тому в екстреної анестезіології їх значення не надто велике.
На відміну від антагоністів H2 рецепторів, антациди надають негайне дію. На жаль, вони не тільки знижують рН шлункового вмісту, а й збільшують його обсяг. Дія прозорих антацидів (розчини цитрату натрію, цитрату калію і лимонної кислоти) триває 30-60 хв. Їх призначають в дозі 15-30 мл всередину безпосередньо перед індукцією анестезії.
Які анестетики слід використовувати для індукції анестезії при проникаюче поранення ока у хворого з повним шлунком?
По-перше, цей анестетик повинен бути швидкодіючим, щоб звести до мінімуму ризик ас-
аспірацій. Кетамін, тіопентал, пропофол і етомідат починають діяти однаково швидко - через проміжок часу, необхідний для доставки препарату з кров`ю від місця введення до мозку.
По-друге, щоб уникнути виштовхування внутрішньоочного вмісту через рановий дефект зовні цей анестетик не повинен підвищувати ВГД. Переважна більшість неінгаляційного анестеті-ков знижує ВГД. Що стосується кетаміну, то дані про його вплив па ВГД суперечливі і, загалом, не є вагомим аргументом проти застосування. Кетамін настійно не рекомендують використовувати при проникаюче поранення ока з іншої причини: він часто викликає блефароспазм і ністагм.
Етомідат доцільно застосовувати при супутніх серцево-судинних захворюваннях, оскільки він не пригнічує кровообіг. Разом з тим частота миоклонии при використанні цьому-дата становить 10-60%. Повідомлялося, що у хворого з проникаючим пораненням ока етомідат викликав напад важкої миоклонии, що послужила причиною повної відшарування сітківки і випадання склоподібного тіла.
Пропофол і тіопентал є швидкодіючими анестетиками і знижують ВГД. Разом з тим пропофол і тіопентал не здатні запобігти підйом АТ і ВГД у відповідь на ларингоскопію і інтубаціютрахеї. Відповідно, ці гипнотики доцільно поєднувати з одним з препаратів, що послаблюють підйом ВГД: фентанилом (3-5 мкг / кг), альфентанілом (20 мкг / кг), есмоло-лом (0,5-1 мг / кг) або лідокаїном (1 , 5 мг / кг).
Як впливає проникаюче поранення ока на вибір миорелаксанта у хворого з повним шлунком?
Проблема вибору миорелаксанта при проникаюче поранення ока залишається невирішеною вже понад тридцять років. Суть проблеми в тому, що сукцинілхолін підвищує ВГД. Якщо говорити більш коректно, то сукцинілхолін підвищує ВГД не завжди, а попереднє введення недеполяризуючої миорелаксанта, невеликої дози самого сукцинілхоліну, лідокаїну або діазепаму дозволяє повністю попередити цей підйом. Результати досліджень з цього питання дуже суперечливі, що пояснюється відмінностями в дозі вищевказаних препаратів і в моменті їх введення щодо сукцинілхоліну.
Деякі анестезіологи вважають, що сукціі-нілхолін підвищує ВГД незначно і ненадовго, в той час як ларингоскопия і інтубація трахеї, навпаки, вираз. На їхню думку, незначний підйом ВГД цілком виправдовується двома явними перевагами сукцинілхоліну: швидкий початок дії, що зменшує ризик аспірації, і хороша миорелаксация, що знижує ймовірність напруження у відповідь на введення інтуба-ної трубки. Більш того, вони вказують на відсутність повідомлень, які документують шкідливу дію сукцинілхоліну на око при проникаючих його пораненнях.
Недеполяризуючі міорелаксанти не підвищують ВГД. Однак вони починають діяти не відразу, а через деякий час, що робить їх малопридатними для швидкої послідовної індукції анестезії. Винятком є новий миорелаксант рокуроній. Поява рокуронію (доза 0,9-1,2 мг / кг) вирішило проблему вибору миорелаксанта, оскільки він починає діяти швидко, не впливає на ВГД і володіє середньою тривалістю дії. Незалежно від обраного миорелаксанта, інтубаціютрахеї не слід виконувати до настання повної міорелаксації, що дозволяє попередити кашель у відповідь на введення інтубаційної трубки.
Які особливості індукції анестезії у дітей під час відсутності в / в доступу?
Проведення анестезії у істеричного дитини з проникаючим пораненням ока і повним шлунком є важким завданням, для вирішення якої немає однозначного підходу. Дилема полягає в необхідності уникнути підвищення ВГД і в той же час запобігти аспірацію. Наприклад, крик і плач дитини можуть привести до дуже різкого підвищення ВГД. Здавалося б, для заспокоєння дитини доцільно ввести седативні препарати, але їх застосування в вигляді ректальних свічок або в / м ін`єкції нерідко посилює збудження, що може посилити пошкодження ока. З іншого боку, седація підвищує ризик аспірації, але без неї неможлива катетеризація вени, необхідна для швидкої послідовної індукції анестезії. Ідеальна модель седації: введення препарату безболісно, реакція на катетеризацію вени відсутня, рефлекси з дихальних шляхів збережені. Поки ця модель практично недосяжна, але в найближчому майбутньому поява нових лікарських препаратів і способів їх доставки (наприклад, льодяники з фентанілом) зробить її більш реальною. В даний час пріоритетом є профілактика аспірації - навіть на шкоду станом очі.
На що слід звернути особливу увагу під час пробудження і екстубаціі?
Під час пробудження і естубаціі небезпека аспірації не менше висока, ніж при індукції анестезії. Тому екстубацію виконують тільки після повного пробудження і відновлення рефлексів в дихальних шляхах, про що свідчать, наприклад, самостійне ковтання і кашель, обумовлений знаходженням в трахеї інтубаційної трубки. Екстубація в умовах глибокої анестезії підвищує ризик блювоти і аспірації. Інтраопераційне введення протиблювотних засобів і відсмоктування вмісту шлунка через назогастральний зонд зменшують ризик блювоти при пробудженні, але не гарантують повного спорожнення шлунка.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
