Вибір анестетиків
Відео: Микола Пирогов - Вибір редакції
Хоча тотальну внутрішньовенну анестезію часто протиставляють інгаляційної, але в більшості випадків використовують поєднання обох методик.
Тотальна внутрішньовенна анестезія переважніше при тяжкій дисфункції ЛШ, тоді як ингаляционную анестезію рекомендується застосовувати при відносно збереженій функції ЛШ (фракція викиду 40-50% або вище,). Незалежно від методики анестезії використовують міорелаксанти, що полегшують інтубаціютрахеї і ретракція грудної клітки, а також запобігають виникненню рухів пацієнта і м`язової тремтіння.
А. Інгаляційна анестезія. Інгаляційної анестезії практично завжди передує внутрішньовенна індукція. Для індукції використовують барбітурати (тіопентал, тіамілал, метогексі-тал), бензодіазепіни (діазепам, мідазолам), опи-оіди, етомідат, пропофол або кетамін, окремо або в поєднанні. Після втрати свідомості вводять миорелаксант і додають інгаляційний анестетик, концентрацію якого повільно збільшують і обережно титрують, орієнтуючись на величину АТ. Після досягнення адекватної глибини анестезії интубируют трахею. Головна перевага інгаляційних анестетиків - віз
вість швидкої зміни глибини анестезії, головний недолік - безпосереднє дозозаві-сімое пригнічення скорочувальної здатності міокарда. Найбільш поширеним інгаляційним анестетиком залишається ізофлуран незважаючи на кілька повідомлень про феномен обкрадання коронарного кровотоку (гл. 20). Закис азоту зазвичай не використовують через властиву їй здатності збільшувати обсяг внутрішньосудинних бульбашок повітря, які можуть утворитися в ході HK. Якщо до закису азоту все ж вдаються, її подачу припиняють за 15-20 хв до початку ІК.
Б. Тотальна внутрішньовенна анестезія. Спеціально для операцій на серці була розроблена і знайшла широке впровадження високодозової опиоид-ва анестезія. З опадів в кардіоанестезіоло-гии найбільшого поширення набули два препарати: фентаніл і суфентаніл. Примение цих опадів без інших анестетиків викликає лише мінімальне пригнічення скоротливості міокарда, і гемодинаміка залишається стабільною. Навпаки, в поєднанні з малими дозами інших неінгаляційного анестетиків (бензодіазепінів або барбітуратів) опіоїди здатні викликати гіпотензію, обумовлену вазодилатацией і пригніченням скоротливості міокарда. Імовірність придушення скоротливості міокарда суфентаніл-лом більше, ніж фентанилом, особливо при тяжкій дисфункції ЛШ і у літніх пацієнтів. Аль-фентаніл в високих дозах, як правило, не застосовують через дорожнечу препарату і меншою, ніж при введенні фенталіна і суфентаніл гемодинамической стабільності. Швидке в / в введення будь-якого з перерахованих опадів іноді призводить до брадикардії і м`язової ригідності (гл. 8). Для запобігання розвитку ригідності м`язів, відразу після відключення свідомості рекомендується ввести міорелаксант. Недеполяризуючих міорелаксант (наприклад, панкуроний, 1 мг) в малій дозі призначений, до індукції анестезії, дозволяє значно зменшити ригідність м`язів.
Опіоїди вводять або струменево в міру необхідності, або дають навантажувальну дозу спочатку, а потім переходять на підтримуючу інфузію. Фентаніл вводять в / в струйно повільно в дозі 20-40 мкг / кг для індукції і інтубації, а підтримку анестезії здійснюють або за допомогою струминного введення в дозі 5 мкг / кг в міру необхідності, або за допомогою безперервної інфузії в дозі 0,3-1, 0 мкг / кг / хв. Загальна доза фентанілу зазвичай становить 50-100 мкг / кг. За аналогічною методикою застосовують суфентаніл: доза для індукції 5-10 мкг / кг, доза для підтримання - або
Відео: Губи без анестезії. Контурна пластика Princess-оналайн урок "Корнеаль".
1 мкг / кг в / в струменево в міру необхідності, або 0,075 мкг / кг / хв у вигляді безперервної інфузії. Загальна доза суфентаніл, як правило, не перевищує 15-30 мкг / кг.
Високодозная опіоїдна анестезія має два серйозні недоліки: вона пов`язана зі значним ризиком інтраопераційного відновлення свідомості і не при всіх епізодах хірургічної стимуляції дозволяє запобігти підйом артеріального тиску. Ризик підйому артеріального тиску особливо великий при хорошій функції ЛЖ- він набагато менше при лікуванні (3-адреноблокаторами і важкої дисфункції ЛШ. Для запобігання підйому артеріального тиску в момент вираженою хірургічної стимуляції може знадобитися введення вазодилататора (нітрогліцерину або нітропрусиду), (3-адреноблокатора (есмололу) або інгаляційного анестетика. Поєднання опиоида з бензодіазепіном або інгаляційним анестетиком в малих дозах знижує ризик інтраопераційного відновлення свідомості. Депресія дихання зазвичай не викликає виникнення про блем, оскільки після операції на серці практично всім хворим проводять ШВЛ. Після високих доз суфентаніл (методика тривалої інфузії) свідомість відновлюється швидше і екстубацію виконують раніше, ніж після високих доз фентанілу.
При поєднанні кетаміну з мідазоламом в процесі індукції і підтримання анестезії забезпечується стабільна гемодинаміка, хороша амнезія і аналгезія, а також мінімально пригнічується дихання після операції. Кетамін і мідазолам мають подібні фармакокінетичні профілі, сумісні в розчині і можуть змішуватися в одному шприці або у флаконі в співвідношенні 20: 1. Для індукції використовують повільне в / в струминне введення кета-міна (1-2 мг / кг) з мідазоламом (0,05-0,1 мг / кг). Для підтримки анестезії застосовують тривалу інфузію кетаміну (20-60 мкг / кг / хв) в поєднанні з мідазоламом (1-3 мкг / кг / хв). Виражений підйом АТ перед індукцією анестезії або при хірургічної стимуляції вимагає застосування вазодилататорів або навіть малих доз інгаляційних анестетиків. Мідазолам в поєднанні з кетаміном найкраще підходить хворим з тяжкою дисфункцією ЛШ. Кетамін з диазепамом також забезпечують стабільну гемодинаміку і дають мінімальні побічні ефекти.
В. Міорелаксанти. Якщо труднощів при інтубації не передбачається, то для її забезпечення застосовують недеполяризуючі міорелаксанти. Вибір миорелаксанта визначається бажаним гемодинамічним ефектом. В ідеалі миорелаксант не повинен впливати на кровообіг. У від-
повідно до цього, препаратами вибору вважаються рокуроній, векуронію, доксакурій і піпекуро-ний. Разом з тим векуронію здатний значно потенціювати брадикардію, викликану Опіо-дами. Панкуроній є препаратом вибору при високодозової опіоїдної анестезії, оскільки у нього є ваголітичні ефект, який протидіє індукованої опадами брадикардії. Поєднання панкуронію і метокурі-ну (в співвідношенні 1: 3) також забезпечує стабільну гемодинаміку, не викликаючи тахікардії або гіпотонії, опосередкованої вивільненням гістаміну (гл. 9). Якщо існує ризик важкої інтубації (гл. 5), застосовують сукцинілхолін.
