Анестезія при кесаревому розтині
Відео: Кесарів розтин і спінальна анестезія (мій досвід)
Найбільш поширені показання до кесаревого розтину представлені в табл. 43-2. На вибір методики анестезії при кесаревому розтині впливають багато чинників: показання до операції, екстреність втручання, побажання породіллі, переваги акушера, досвід анестезіолога. Кесарів розтин в останні роки стало дуже поширеним втручанням (до 25% всіх родоразре-шений), найчастіше за все його виконують в умовах регіонарної анестезії.При кесаревому розтині регіонарна анестезія має ряд переваг перед загальною: (1) значно нижчий ризик медикаментозної депресії плоду-(2) значно нижчий ризик аспірації у матері- (3) мати присутній при народженні своєї дитини, при бажанні разом з його батьком- (4 ) існує можливість інтраспінальної введення опіоїдів для післяопераційного знеболювання. Вибір між спинномозкової і епідуральної анестезією залежить від звичок анестезіолога. Деякі лікарі вважають за краще епідуральну анесте-
ТАБЛИЦЯ 43-2. Основні показання до кесаревого розтину
Відео: Спиною НАРКОЗ при ПОЛОГАХ? / Кесарів
зию: (1) вона знижує артеріальний тиск плавніше, ніж спінномозговая- (2) продовжена епідуральна анестезія дозволяє краще управляти рівнем сенсорної блокади. З іншого боку, у порівнянні з епідуральної спинномозкова анестезія технічно простіше, розвивається швидше і більш передбачувано, викликає більш глибоку і повноцінну блокаду, рідко викликає токсичні ефекти (внаслідок низької дози використовуваних місцевих анестетиків). Незалежно від обраної методики регіонарної анестезії, потрібно бути готовим будь-якої миті часу перейти до загальної анестезії, для чого слід мати під рукою все необхідне обладнання і медикаменти. За 1 год до втручання призначають прозорий антацид всередину.
Переваги загальної анестезії перед регионарной: (1) дуже швидка індукція анестезіі- (2) надійне забезпечення прохідності дихальних шляхів і вентіляціі- (3) менш виражена артеріальна гіпотонія. Основні недоліки загальної анестезії: (1) можливість аспірації, (2) можливість ускладнень при інтубації і вентіляціі- (3) медикаментозна депресія плоду. Сучасні методики анестезії дозволяють зменшити до мінімуму дозу препаратів, так що клінічно значущої депресії плоду не виникає. Якщо проходить більше 8 хв від розрізу шкіри до вилучення плоду або більше 180 з від розрізу матки до вилучення плоду, то ризик внутрішньоутробної гіпоксії і ацидозу високий незалежно від методики анестезії.
регіонарна анестезія
При кесаревому розтині необхідно забезпечити сенсорну блокаду до рівня Т4, що пов`язане з високою симпатичної блокадою. Отже, перед ін`єкцією місцевого анестетика необхідно перелити 1500-2000 мл розчину Рінгера з лактатом. Після введення місцевого анестетика пацієнтку укладають на спину зі зміщенням матки вліво, проводять інгаляцію кисню (FiО2 0,4-0,5), кожні 1-2 хв вимірюють артеріальний тиск до його стабілізації. При спинномозковій анестезії показано профілактичне введення ефедрину (25 мг в / м), оскільки вона пов`язана з вираженим різким зниженням артеріального тиску. При епідуральної анестезії АТ знижується більш плавно, і для корекції артеріальної гіпотонії дрібно вводять ефедрин (по 5-15 мг в / в), додатково переливають інфузійні розчини, сильніше зміщують матку вліво). Невеликий нахил головного кінця операційного столу вниз сприяє більш швидкому поширенню сенсорної блокади до рівня Т4 і допомагає запобігти виражену гіпотонію. Надмірний нахил головного кінця операційного столу вниз може привести до порушення газообміну в легенях.
1. Спинномозкова анестезія
Пункцію виробляють зазвичай в положенні пацієнтки на боці. Використовують гіпербаричної розчин тетракаїну (7-10 мг), лідокаїн (60-90 мг) або бупівакаїн (12-15 мг). Застосування тонких (22 G або тонше) спінальних голок олівцем типу (Уайтекр або Спротта) знижує ризик постпункціонной головного болю. Додавання до розчину місцевого анестетика фентанілу (10-25 мкг) або суфентаніл (5-10 мкг) поглиблює і пролонгує блокаду, не надаючи несприятливого впливу на стан новонародженого. Якщо до розчину місцевого анестетика додати препарат морфіну в дозі 0,1-0,25 мг (вільне володіння від консервантів), то це дозволяє продовжити анальгезию до 24 год, але вимагає моніторингу з метою уникнення відстроченої післяопераційної депресії дихання.
Перехід до тривалої спинномозкової анестезії є доцільним рішенням після ненавмисного пункції твердої мозкової оболонки при спробі установки епідурального катетера. Катетер проводять на 2-2,5 см в субарахноїдальний простір і фіксують, після чого його можна використовувати для ін`єкції та інфузії препаратів.
2. Епідуральна анестезія
При кесаревому розтині епідуральну анестезію доцільно проводити за допомогою катетера. Катетер полегшує поширення сенсорної блокади до рівня Т4, дозволяє при необхідності вводити додаткову дозу анестетика, а також проводити післяопераційне знеболювання за допомогою опадів. Після того як введення тест-дози не виявило неправильного положення катетера, в епідуральний простір дрібно вводять по 5 мл розчину місцевого анестетика до загальної дози 15-25 мл. Найчастіше застосовують 1,5-2% -ний розчин лідокаїну (іноді з адреналіном 1: 200 000), 3% -ний розчин хлоропрокаіна або 0,5% -ний розчин бупівакаїну. Додавання до розчину місцевого анестетика фентанілу (50-100 мкг) або суфентаніл (10-20 мкг) поглиблює і пролонгує блокаду, не надаючи несприятливого впливу на стан новонародженого. Деякі анестезіологи додають до розчину місцевого анестетика бікарбонат натрію (1 мекв / 10 мл розчину лідокаїну і 0,1 мекв / 10 мл розчину бупівакаїну), що збільшує фракцію іонізованих вільних підстав, тим самим прискорюючи наступ анестезії та поширення анестетика по епідуральному простору. Якщо виникає біль, яка свідчить про регрес рівня блокади, то вводять місцевий анестетик дробовими дозами по 5 мл до настання ефекту. "Мозаїчну" анестезію до розродження лікують кетаміном (10-20 мг в / в) або закисом азоту (30%), після пологів - опадами в / в (необхідно уникати надмірної седації). Якщо зберігаються сильні болі, незважаючи на адекватний рівень блокади і вжиті вище заходи, то слід перейти до загальної анестезії з інтубацією трахеї. Нудоту усувають дроперидолом (0,625 мг в / в).
Епідуральна ін`єкція морфіну (5 мг) в кінці операції забезпечує хороше знеболення протягом 24 год. Згідно з деякими дослідженнями, протягом 2-5 діб після епідуральної ін`єкції морфіну часто розвивається herpes simplex labialis (в 3,5-30% випадків). Крім того, для післяопераційної аналгезії можна використовувати постійну епідуральну інфузію фентанілу (50-75 мкг / год) або суфентаніл (10-20 мкг / год) зі швидкістю приблизно 10 мл / год. Епідуральна ін`єкція бу-торфанола (2 мг) також надає хороший знеболюючий ефект, але часто викликає виражену сонливість.
3. Комбінована спінальної-епідуральна анестезія
Вищеописана методика спінальної-епідуральної анестезії може бути використана і при кесаревому розтині. Епідуральний катетер може бути використаний не тільки інтраопераційно, а й для післяопераційного знеболювання.
Загальна анестезія
Одними з провідних причин материнської смертності та ускладнень в акушерстві є легенева аспірація вмісту шлунка (частота 1: 400 проти 1: 2000 в загальній хірургії) і невдачі при інтубації трахеї (частота 1: 300 проти 1: 2000 в загальній хірургії) в ході загальної анестезії . Слід вжити всіх можливих заходів, щоб оптимізувати стан пацієнтки до початку анестезії і запобігти цим ускладнення.
Для профілактики важкої аспіраційної пневмонії за 35-45 хв до індукції анестезії обов`язково призначають 30 мл 0,3 M розчину цитрату натрію всередину. Якщо є додаткові фактори ризику аспірації (ожиріння важкого ступеня, шлунково-стравохідний рефлюкс, висока ймовірність важкої інтубації, екстрена операція без періоду голодування), то за 1-2 год до індукції анестезії призначають ранітидин (100-150 мг) або метоклопрамід (10 мг) . При плановому кесаревому розтині у пацієнток з високим ризиком аспірації високоефективна премедикація омепразолом (по 40 мг на ніч і вранці в день операції всередину). Хоча холіноблокатори теоретично можуть знижувати тонус НСС, при високому ризику важкої інтубації доцільно включення в премедикацію Глікопірролат в малій дозі (0,2 мг), оскільки він зменшує секрецію залоз дихальних шляхів.
Якщо анестезіолог заздалегідь підозрює можливість важкою інтубації і готується до неї, то ризик невдачі при виконанні цієї процедури знижується. Огляд шиї, нижньої щелепи, зубів і ротоглотки часто дозволяє передбачити важку інтубацію трахеї. Фактори, що обумовлюють високу частоту невдач при інтубації трахеї у вагітних: набряк дихальних шляхів- повний набір зубов- великі молочні залози в поєднанні з короткою шиєю (при цій комбінації можуть бути ускладнені маніпуляції з рукояткою ларингоскопа). Необхідно мати напоготові набір різних Ларингоскопічна клинків, інтубаційну трубку діаметром 6 мм із вставленим стилетом (крім стандартного набору трубок), щипці Магилл (для назотрахеальной інтубації), а також ларингеальну маску або трахео-пищеводную трубку. Якщо в ході передопераційного обстеження виявляється висока ймовірність важкої інтубації, то слід розглянути альтернативи швидкої послідовної індукції анестезії - наприклад, відмова від загальної анестезії на користь регионарной або інтубація трахеї в свідомості за допомогою фіброскопа. Необхідно розробити чіткий план заходів при невдалої інтубації трахеї після індукції анестезії (рис. 43-1). Слід зазначити, що життя матері має пріоритет над родоразрешением. За відсутності внутрішньоутробної гіпоксії пацієнтку слід пробудити, після чого виконати інтубацію у свідомості за допомогою фіброскопа або провести операцію під регіонарної анестезією. Якщо ж виявляються ознаки внутрішньоутробної гіпоксії, то існують такі варіанти: (1) якщо можлива адекватна самостійна або масочная вентиляція (з наданням тиску на перстнеподібний хрящ щоб уникнути аспірації), то слід виконувати кесарів розтин, використовуючи для анестезії потужний інгаляційний анестетік- після пологів до дихальної суміші додають закис азоту, що дозволяє знизити концентрацію інгаляційного анестетика (зазвичай використовують галотан, оскільки він в найменшій мірі пригнічує дихання) - (2) якщо венти ляция неможлива в будь-який момент часу після індукції анестезії (незалежно від стану плода), то показана негайна коникотомия або трахеостомія або альтернативні нехирургические варіанти забезпечення прохідності дихальних шляхів (рис. 43-1).
Тактика загальної анестезії при кесаревому розтині:
(1) Під праву сідницю і стегно підкладають валик для зміщення матки вліво.
(2) Під час підключення до монітора проводять преоксігенацію чистим киснем протягом 3-5 хв. Необхідність в прекурарізаціі недеполяризуючих міорелаксантів відсутня (див. Вище).
(3) Все готово до розрізу шкіри, операційне поле відмежоване стерильною білизною.
(4) Після того як акушер готовий до роботи, то проводять швидку послідовну індукцію анестезії з прийомом Селлика. Використовують тіопентал (4 мг / кг) і сукцинілхолін (1,5 мг / кг). При гіповолемії і бронхіальній астмі замість тіопенталу можна використовувати кетамін (1 мг / кг). Метогексітал, етомідат, пропофол і мідазолам не мають помітних переваг в порівнянні з тіопенталом. Навпаки, мідазолам і пропофол можуть викликати виражену артеріальну гіпотонію у матері і асфіксію новонародженого.
(5) Операцію починають тільки після підтвердження правильного положення інтубаційної трубки в трахеї за допомогою капнограф. Під час анестезії слід уникати вираженою гіпервентиляції (PaCO2 не повинно бути нижче 25 мм рт. Ст.), Яка може призводити до зниження маточного кровотоку і, отже, ацидозу плода.
(6) Для підтримки анестезії використовують за-кисня кисневу суміш (1: 1) в поєднанні з низькою концентрацією інгаляційного анестетика (не більше 0,5% галотана, 1% енфлюран або 0,75% изофлюрана). Анестетики в цих концентраціях дозволяють забезпечити амнезію і в той же час не викликають надмірної релаксації матки і не протидіють скорочення матки після введення окситоцину. Для міорелаксації використовують препарати середньої тривалості дії - ве-Куронь (0,05 мг / кг), рокуроній (0,6 мг / кг) або атракурій (0,5 мг / кг).
(7) Після народження дитини і відходження плаценти до кожного літру інфузійного розчину додають 10-20 ОД окситоцину.
(8) Якщо не вдається домогтися адекватного скорочення матки, то подачу інгаляційних анестеті-
Мал. 43-1. Алгоритм дій при важкій інтубації у вагітних
ков припиняють і переходять на опіоїди. Іноді призначають метергін (0,2 мг в / м), що може підвищити артеріальний тиск (глава 42).
(9) Для профілактики аспірації при пробудженні варто спробувати відсмоктати вміст шлунка через орогастральний зонд.
(8) В кінці операції усувають дію міорелаксантів (якщо вони застосовувалися), видаляють орогастральний зонд (якщо він був встановлений) і після відновлення свідомості пацієнтку екстубіруют.
Анестезія при екстреному кесаревому розтині
Показання до екстреного кесаревого розтину включають масивне акушерське кровотеча (при передлежанні або передчасне відшарування плаценти), виражену внутрішньоутробну гіпоксію, випадання пуповини і розрив матки. Породіллю необхідно якомога швидше транспортувати в операційну для екстреного кесаревого розтину в умовах загальної анестезії. Навіть якщо епідуральним катетер вже встановлено, епідуральна анестезія, як правило, протипоказана, тому що для її розвитку потрібно досить багато часу. Крім того, регіонарна анестезія протипоказана при гіповолемії і гіпотонії. Під час підключення до монітора проводять швидку преоксігенацію, для чого пацієнтка повинна чотири рази глибоко вдихнути чистий кисень. При гіпотонії і гіповолемії замість тіопенталу використовують кетамін в дозі 1 мг / кг. Іноді, якщо немає необхідності в негайному розродженні, можна провести епідуральну анестезію 3% -ним розчином хлоропрокаіна або спинномозкову анестезію.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
