Анестезія при екстрених операціях

При операціях, які виконуються за невідкладними показниками, час на діагностичний пошук і підготовку хворих до операції, як правило, обмежена. Проте, анестезіолог-реаніматолог повинен зробити все від нього залежне, щоб використовувати цей період найбільш раціонально.

Швидкоплинність розвитку деструктивних процесів в черевній порожнині зазвичай обмежує час передопераційної підготовки одним-двома годинами. Лише при вкрай важкому стані хворого вона може бути подовжена до 3-4 ч. Слід враховувати, що цей період активно використовується для уточнення діагнозу захворювання, для чого іноді застосовують щодо тривалі за часом прийоми: фіброгастродуоденоскопію, ангіографію, рентгенологічні та інші дослідження. У складних випадках анестезіолог-реаніматолог повинен включитися в передопераційну підготовку хворого, не чекаючи закінчення діагностичного пошуку.

Основна увага приділяється профілактиці блювоти і регургітації, усунення критичної гіповолемії, електролітних порушень, зменшення ендогенної інтоксикації, купірування больового синдрому, корекції функціональних змін, обумовлених супутньою патологією.

Спорожнення верхніх відділів шлунково-кишкового тракту від вмісту є однією з найважливіших задач підготовчого періоду. Як тільки з`являється можливість, шлунок відмивається до чистих вод через товстий зонд. Незалежно від повноти видалення шлункового вмісту зонд перед інтубацією трахеї видаляється, так як залишення його підвищує небезпеку регургітації після введення м`язових релаксантів.

Якщо немає протипоказань, не менш важливо за допомогою клізми очистити товсту кишку. Це зменшує ймовірність розвитку в післяопераційному періоді калових каменів, полегшує відновлення перистальтики.

Неусунення в передопераційному періоді гіповолемія загрожує серйозними порушеннями гемодинаміки, особливо, на початковому етапі анестезії. Наявність надійного судинного доступу - важливий елемент анестезіологічного забезпечення. При тяжкому стані хворого, виражених водно-електролітних порушеннях доцільно відразу катетеризировать центральну вену. Можливість контролю рівня центрального венозного тиску дозволяє правильно підібрати темп інфузійної терапії.

Поповнення ОЦК здійснюється переливанням кровозамінників, крові і її компонентів. Як колоїдного кровозамінника застосовують декстрани, гідроксиетилкрохмали, з кристалоїдів - полііонні розчини (трисоль, ацесоль), 5% розчин глюкози. У тих випадках, коли показники гемоглобіну крові нижче 80 г / л, а гематокриту - нижче 0,28 л / л намагаються перелити консервовану донорську кров або еритроцитної маси (якщо дозволяє час).

У хворих з гострою кишковою непрохідністю, перитонітом зниження ОЦК відбувається за рахунок плазмового компонента. Гіповолемія часто супроводжується гіпопротеїнемією. Вона виникає в зв`язку з втратою білка з транссудатом, що надходять в черевну порожнину, в просвіт і стінку кишки, а також посиленням процесів катаболізму і порушенням синтезу білка. Для усунення гіповолемії поряд з штучними колоїдами доцільно використовувати плазму і білкові препарати (альбумін, протеїн). Причому чим запущеними виглядає картина перитоніту, тим більше часу потрібно на проведення передопераційної підготовки.

Виражений больовий синдром купірується введенням наркотичних або ненаркотичних анальгетиків в комбінації зі спазмолітиками. При цьому слід пам`ятати, що призначення анальгетиків доцільно узгодити з хірургом з метою недопущення змазування клінічної картини катастрофи в черевній порожнині до постановки діагнозу.



З огляду на велику роль епідуральної блокади в оптимізації перебігу анестезії та післяопераційного періоду у таких хворих, доцільно виконати пункцію і катетеризацію епідурального простору, якщо для цього немає прямих протипоказань. Слід пам`ятати, що на тлі гіповолемії введення в епідуральний простір навіть тест-дози місцевого анестетика може призвести до значного зниження артеріального тиску. Зазвичай до використання цього методу вдаються вже під час операції.

Важкі функціональні розлади часто пов`язані з ендогенною інтоксикацією. При гострому дефіциті часу в передопераційному періоді можуть бути застосовані лише деякі методи детоксикації. Найбільш доступним з них є форсований діурез, до якого вдаються після корекції гіповолемії.

Премедикація, як правило, виконується безпосередньо на операційному столі, при цьому слід брати до уваги склад і кількість передопераційної медикаментозної терапії.

Вибір методу анестезії залежить від стану хворого, характеру і тривалості оперативного втручання. Нетривалі і малотравматичні операції (наприклад, апендектомія) можуть бути виконані при збереженні спонтанного дихання. Необхідність проведення хорошою ревізії черевної порожнини вимагає використання миорелаксации і ШВЛ.

Індукція анестезії - один з найбільш небезпечних етапів анестезії у таких хворих. У цей час особливо висока небезпека регургітації і критичного зниження артеріального тиску. Щоб уникнути міофасцікуляцій і «видавлювання» вмісту шлунка в ротову порожнину, перевагу слід віддавати недеполяризуючих міорелаксантів. При використанні міорелаксантів деполяризующего дії обов`язково проведення прекурарізаціі. Для профілактики регургітації доцільно також перед індукцією анестезії перевести операційний стіл в положення Фовлера (з піднятим головним кінцем), а відразу після введення міорелаксантів застосувати прийом Селлика. Натискання на гортань не припиняють до роздування манжети інтубаційної трубки.

Інтубаціютрахеї проводять тільки трубкою з манжетою, роздуття якої приділяють пильну увагу, особливо у випадках, коли має бути проведення назогастроінтестінального зонда. При пошкодженні манжети або здійснюють переінтубацію трахеї, або тампонаду ротоглотки марлевим тампоном.

При перекладі на ШВЛ слід уникати гіпервентиляції і великих дихальних обсягів. Неграмотне проведення ШВЛ може сприяти розвитку гіпотонії за рахунок зменшення перед- і підвищення післянавантаження, а також різку зміну гіперкапнії на гіпокапнію. Особливо це треба мати на увазі при операціях з приводу шлунково-кишкових кровотеч.

Рішення про операцію у хворих цієї категорії зазвичай приймається не відразу. Спочатку робляться спроби зупинити кровотечу консервативним шляхом. Для правильного вибору тактики велике значення має оцінка стану системи гемостазу. При гіперкоагуляції системна гемостатическая терапія не проводиться. Зупинці кровотечі сприяє локальна гіпотермія і керована гіпотонія, місцеве застосування гемостатичних засобів (? -амінокапроновой кислоти, гемостатичну губки, зрошення капрофером і т.д.).

Анестезію на тлі триваючого кровотечі можна починати тільки після хоча б короткочасної передопераційної підготовки, спрямованої на зменшення явної чи прихованої гіповолемії.

Під час анестезії слід уникати засобів, здатних погіршити невідповідність між об`ємом циркулюючої крові і ємністю судинного русла. При індукції її перевагу зазвичай віддається кетаміну (2-3 мг / кг) або оксибутират натрію (50-100 мг / кг). Дія цих препаратів підкріплюється фентанилом (3-5 мкг / кг). Введення препаратів бензодіазепінового ряду може привести до зниження артеріального тиску, хоча при невеликому обсязі крововтрати атаралгезія може вважатися методом вибору.

Забезпечення адекватної оксигенації - одне з найважливіших умов проведення анестезії при крововтраті. При нестабільності гемодинаміки слід відмовитися від використання закису азоту. ШВЛ в таких випадках проводять чистим киснем.

Обсяг інфузійно-трансфузійної терапії залежить від дефіциту ОЦК і нерідко досягає 5-6 л за операцію. З огляду на великий обсяг інфузії, важливо ретельно контролювати діурез. При неможливості забезпечити стабільність гемодинаміки за рахунок темпу і обсягу інфузійної навантаження, вдаються до використання вазопресорів. При вихідної серцевої недостатності інотропну підтримку починають, не чекаючи гемодинамической нестабільності.

Період введення в анестезію у хворих з гострою кишковою непрохідністю особливо небезпечний через високу ймовірність виникнення аспірації. Крім використання описаних вже вище для її профілактики заходів, таким хворим в передопераційному періоді після спорожнення шлунка рекомендується застосувати антацидний препарат (трісілікат магнію, маалокс або глікопірролат - ввести в зонд 10 мл за 30 хв до операції). Знизити обсяг шлункового вмісту і підвищити рН дозволяє також включення в премедикацію циметидина (300 мг за 40 хв до операції). Дуже важливо максимально скоротити за часом період від початку введення в анестезію до інтубації трахеї.

Особливістю проведення анестезії при ущемлених грижах у відсутності ознак перитоніту є те, що початок операції, розтин і фіксація грижового вмісту проводиться в умовах місцевої інфільтраційної анестезії. Це пов`язано із заходами щодо недопущення інфікування черевної порожнини вмістом грижового мішка, що може статися при самовправленія грижі після введення міорелаксантів.

Після оцінки стану вмісту грижового мішка, фіксації защемленого ділянки кишки або сальника, а також при наявності показань оперативне втручання триває в умовах загальної анестезії.

Якщо необхідність лапаротомії і ревізії органів черевної порожнини з самого початку не викликає сумнівів, операція відразу може бути розпочато під загальною анестезією, в тому числі і з використанням міорелаксантів.

Поранення і травми черевної порожнини з пошкодженням внутрішніх органів, як правило, супроводжуються кровотечею, що, однак, не завжди реалізується в зниженні АДсіст. Дана обставина багато в чому накладає відбиток на тактику анестезіологічного забезпечення. У таких потерпілих до розтину черевної порожнини і встановлення характеру внутрішніх пошкоджень не можна застосовувати нейролептаналгезію, використовувати епідуральний блок, а також великі дози будь-яких препаратів вазоділятірующее дії. Методом вибору у них може служити атаралгезія. Лише переконавшись в надійності гемостазу і створивши певний інфузійний підпір, можна приступати до поліпшення мікроциркуляції введенням дроперидола або гангліоблокаторів в наростаючих дозах або за допомогою епідуральної блокади.

Важливою умовою, що забезпечує сприятливий перебіг загальної анестезії, є адекватне заповнення крововтрати до і під час хірургічного втручання. У всіх випадках, коли це можливо, слід використовувати реінфузію крові.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!