Черепно-мозкова травма

Клініка. Розрізняють закриту та відкриту черепно-мозкову травму. При закритій череп-но-мозковій травмі відсутня порушення цілості покровів голови або є рани м`яких тканин без пошкодження апоневрозу, або перелом кісток склепіння черепа без пошкодження апоневрозу і м`яких тканин.

Пошкодження, що супроводжуються пораненнями м`яких тканин голови і апоневрозу, переломи осно-вання черепа, що супроводжуються лікворі-їй або кровотечею (з вуха, носа), відносяться до відкритої черепно-мозкової травми. Відкриті черепно-мозкові травми без пошкодження твердої мозкової оболонки вважаються непроникающими, а при порушенні її цілості - проникаючими.

По тяжкості черепно-мозкова травма ділиться на три ступені: легка - струс головного мозку, забій мозку легкого ступеня-середньої тяжкості - забиття мозку середнього ступеня-важка - забій мозку важкого ступеня та здавлення мозку.

Виділяють шість клінічних форм черепно-мозкової травми: струс мозку, забій мозку легкого ступеня, забій мозку середнього ступеня, забій мозку важкого ступеня, (тиск мозку на фоні його забою, здавлення мозку без супутнього забиття.

Струс головного мозку - ударну дію механічної енергії при струсі головного мозку охоплює мозок в цілому, в процесі переміщення мозку в силу анатомічних особливостей найбільш вразливою виявляється гипоталамическая область. Звідси різноманітність вегетативної симпто-матики при струсі головного мозку. Характерно короткочасне вимикання свідомості, що триває від декількох секунд до декількох хвилин. Буває ретроградна амнезія на попередні травмі події, блювота. Після того як хворий прийде до тями, типові скарги на загальну слабкість, го-ловного біль, запаморочення, шум у вухах, припливи крові до обличчя, пітливість і інші вегетативні ознаки. Можуть бути скарги на болі при рухах очних яблук, розлад читання, порушення сну, нестійку ходу і т. Д. При об`єктивному неврологічному дослідженні можна виявити легку асиметрію сухожильних і шкірних рефлексів, мелкоразмашістий ністагм, явище Меніни-Гізмо - все це, як правило, зникає до кінця першого тижня. Тиск ліквору і його склад без через трансформаційних змін, цілісність кісток черепа не порушена.

Забій головного мозку від струсу відрізняється змінами фізико-хімічних властивостей мозкової тканини, функціонального стану нейрональних мембран і набуханням синапсів, що призводять до порушення зв`язку між окремими групами нейронів. У зв`язку зі зміною судинного тонусу плазма проникає в міжклітинні простори. Це веде до розвитку набряку-набухання мозку, а в разі проникнення еритроцитів (еритродіапедезом) - екстравазатов. Численні дрібні геморагії часто є єдиним морфологічним ознакою забиття головного мозку.

Забій головного мозку легкого ступеня - характеризується виключенням свідомості тривало-стю від декількох хвилин до 1 год. По відновленні свідомості типові скарги на головний біль, нудоту, запаморочення та ін. Спостерігаються неодноразова блювота, ретроградна амнезія, іноді бра-дікардія або тахікардія, артеріальна гіпертензія -зія. Температура тіла і дихання не змінені. Ні-стагм, легка анізо- Корія, анизорефлексия, менінгеальні симптоми, які зникають до кінця 2-3-го тижня після травми. Тиск спинномозкової рідини і її склад можуть бути змінені. Можливі переломи кісток склепіння та основи черепа.

При ударі головного мозку середнього ступеня тривалість виключення свідомості після травми від декількох десятків хвилин до 4-6 ч. Типові сильний головний біль, ретроградна і антероград-ва амнезія, багаторазова блювота. Бувають брадикардія (40-50 в мі-НУТУ), тахікардія (до 120 в хвилину), артеріальна гіпертензія (до 180 мм рт. Ст.), Тахіпное, субфебрильна температура. Ністагм, Меніни-геальние симптоми, зрачковие, окорухові порушення, парези кінцівок, розлади чув-ствительности, мови і т. Д. Очаговий неврологічна симптоматика може триматися протягом 3-5 тижнів і більше. Тиск, ліквору підвищений до 250-300 мм вод. ст. Виявляють переломи кісток склепіння та основи черепа, субарахноїдальний крововилив.

Забій головного мозку тяжкого ступеня - тривалість виключення свідомості після травми від декількох годин до декількох тижнів, буває рухове збудження. Важкі розлади ві-тальних функцій: брадикардія (до 40 ударів в хвилину), тахікардія (понад 120 в хвилину), аритмія, артеріальна гіпертензія (понад 180 мм рт. Ст.), Тахіпное, брадіпное, гіпертермія. Вогнищева невро-логічна симптоматика: парез погляду, плаваючі рухи очних яблук, множинний спонтан-ний ністагм, дисфагія-ия, двосторонній міоз або мідріаз, розходиться косоокість, зміна ми-шечного тонусу, децеребрационной-ва ригідність, арефлексія, патологічні рефлекси, симптоми орального автоматизму, парези (паралічі) кінцівок, судомні напади. Симптому-тика регресує дуже повільно, в подальшому бувають грубі залишкові явища з боку рухової системи та психіки. Тиск ліквору різко підвищено (до 400 мм вод. Ст.). Характерні переломи кісток склепіння та основи черепа, масивні субарахноїдальні крововиливи-ня.

Здавлення головного мозку - спостерігається при наявності внутрішньочерепної гематоми (епідуральна, субдуральна, внутрішньомозкова), вираженого набряку-набухання мозку, вогнищ його розм`якшення, вдав-ленних .переломов кісток черепа, субдуральних гідра, пневмоцефалии. Для наростаючого здавлення головного мозку характерний період уявного благополуччя. Після травми в таких випадках деякий час, що обчислюється хвилинами, а частіше годинами, загальний стан хворого буває задовільним. Потім виникають головний біль, наростаюча в своїй інтенсивності, блювота, можливо психомоторне збудження. Виникає патологічна сонливість, наростає брадикардія. Сухожильні і пе-ріостальние рефлекси стають нерівномірними або знижуються. Можливо наростання геміпа-різу, поява анизокории, фокальних епілептичних припадків. При посиленні здавлення мозку розвивається сопорозное, а в більш важких випадках коматозний стан. Брадикардія змінюється та-хікардіей, артеріальний тиск підвищується. Дихання стає хриплим, стерторозное або типу Чейіа - Стокса, особа - червоно-синім, а серцева діяльність після короткочасного посилення припиняється.

Подібна клінічна картина розвивається при супратенторіаль-них гематомах, ускладнених набряком-набуханням мозку, який призводить до здавлення оральних відділів мозкового стовбура, Гіппо-кампа і ущемлення їх в отворі мозочкового намету, а потім у великому потиличному. Це служить безпосередньою причиною загибелі хворих.

Найбільш небезпечні епідуральні і субдуральні гематоми, рідше - субарахноїдальні крововиливи-яния. Епідуральна гематома - скупчення крові між твердою мозковою оболонкою і кістками черепа. Зазвичай вона з`являється при пошкодженні оболонкових артерій, рідше - при пошкодженні вен зовнішньої поверхні твердої мозкової оболонки, а також синусів або вен, що йдуть до них. Найчастіше епідуральна гематома виникає при порушенні цілісності середньої оболонкової артерії або її гілок. Пошкодження артерії часто поєднується з переломом, тріщиною скроневої або тім`яної кістки. Подібні тріщини нерідко не виявляються на краниограммах. Як правило, епідуральна гематома виникає в місці пошкодження черепа, рідше - в області, протилежної йому (за рахунок протидії удару).

Кровотеча з пошкодженої артерії триває кілька годин і призводить до утворення епідуральної гематоми, захоплюючої скроневу, тім`яну і лобову області. Відшаровуючись тверду мозкову оболонку від кістки, вона поступово здавлює головний мозок.



Перші ознаки здавлення мозку з`являються через кілька годин (3-24) після травми. Харак-Терно наявність світлого проміжку з подальшим розвитком патологічної сонливості, сопору або коми і симптомів осередкового ураження головного мозку (геміпарез, розширення зіниці на боці гематоми).

Зазвичай клінічна картина здавлення виникає на тлі струсу або забиття головного мозку, що нерідко ускладнює її своєчасне розпізнавання.

Субдуральна гематома - скупчення крові під твердою мозковою оболонкою в субдуральному про-просторі. Найчастіше вона розташовується на опуклій поверхні півкуль мозку, часом займаючи значну територію. Симптоматика її розвивається відносно швидко: сильний головний біль, психомоторне збудження, патологічна сонливість, сопор, кома. Шкіра обличчя і видимі слизові гиперемирован-ни, пульс уповільнений або прискорений. Дихання змінюється. Температура підвищується. Порівняно швидко з`являються ознаки внутрішньочерепної гіпертензії, дислокації ділянок мозку, вторинний стовбурової синдром, що проявляється розладом вітальних функцій. Симптоми вогнища-вого ураження головного мозку виражені слабо або зовсім відсутні. Можуть визначатися Оболо-Чечня симптоми. В лікворі домішки крові.

Субарахноїдальний крововилив - скупчення крові в субарахноїдальному просторі головного мозку. Характеризується сильними головними болями, наявністю виражених оболонкових симптомів, багатою домішкою крові в лікворі, підвищенням температури. Осередкові симптоми відсутні або виражені слабо. Можливо психомоторне збудження. Свідомість може бути збережено. Але при масивних крововиливах спостерігається наростання внутрішньочерепного гіпертеізіі з подальшим розвитком дислокаційної синдрому.

Для об`єктивної оцінки тяжкості в гострому періоді черепно-мозкової травми необхідно враховувати стан свідомості, вітальних функцій і ступінь вираженості вогнищевої неврологічної симпто-матики.

Виділяють п`ять рівнів стану хворих з черепно-мозковою травмою: задовільний, середньої тяжкості, важкий, дуже важкий, термінальне.

Задовільний стан: ясне свідомість, відсутність порушення вітальних функцій, відсутність або мала вираженість осередкової неврологічної симптоматики.

Стан середньої тяжкості: ясне свідомість, помірне оглушення, відсутність порушення вітальних функцій (може бути брадикардія), наявність осередкової неврологічної симптоматики (ураження окремих черепних нервів, сенсорна або моторна афазія, спонтанний ністагм, моно- і геміпарези і ін.). Враховується і вираженість головного болю.

Важкий стан: глибоке оглушення, сопор- порушення вітальних функцій, наявність осередкової неврологічної симптоматики (анізокорія, млява реакція зіниць на світло, обмеження погляду вгору, геміпарези, геміплегія, епілептичні припадки, дисоціація менінгеаль-них симптомів по осі тіла і ін.).

Вкрай важкий стан: помірна або глибока кома, грубі порушення вітальних функцій, груба вогнищева неврологічна симптоматика (парез погляду вгору, груба анізокорія, розходиться косоокість по вертикальній і горизонтальній осі, тонічний спонтанний ністагм, різке ослаблення зіничних реакцій, децеребрационная ригідність, геміпарези, тетрапарез, паралічі та ін.).

Термінальний стан: позамежна кома, критичне порушення вітальних функцій, загально-мозкові та стовбурові симптоми превалюють над полушарнимі і краніобазальної.

Надання допомоги. Слід перш за все вирішити питання: чи потрібна потерпілому термінова нейро-хірургічна допомога чи можна обмежитися консервативним лікуванням.

Необхідність в невідкладної допомоги виникає при наростаючій внутрішньочерепної гематоми і вдавленого перелому черепа, здавлюють головний мозок і загрожують розвитком дислокаційних явищ. Якщо показань для термінового оперативного лікування немає, то проводять консервативне лікування. При струсі головного мозку лікувальні заходи повинні бути спрямовані на відновлення функціональної активності зацікавлених структур. Вони включають: строгий постільний режим протягом декількох днів (до тижня), антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен, фенкарол, супрастин), се-датівная кошти (настоянка валеріани, півонії, собачої кропиви, броміди), транквілізатори (діазепам, оксазепам, рудотель, сибазон та ін.), анти-холінергічні препарати (беллатаминал, беллоид, платифілін, спазмолітик і ін.) в звичайних дозах.

При виражених нейровегетативних реакціях, щоб поліпшити мікроциркуляцію, внутрішньовенно вводять еуфілін.

У зв`язку з розвитком при струсі головного мозку помірної внутрішньочерепної гіпертензії показані дегидратирующие кошти, переважно салуретики (діакарб, фуросемід, дихлотиазид, етакріно-вая кислота), які приймають вранці протягом 4-5 діб при контролі вмісту калію в крові - в разі необхідності призначають оротат калію, панангін.

При порушенні сну призначають снодійні (метаквалон, нітразепам, ноксирон), при астенії - засоби, що стимулюють центральну нервову систему (кофеїн по 2 мл 10% розчину внутрішньом`язово 2-3 рази на день, ацефен 0,1 г, сіднокарб 0,005 г всередину 2 рази на день - вранці і ввечері). Надалі для профілактики травматичної хвороби головного мозку призначають ноотропні препарати (пірацетам, пиридитол, аминалон і ін.).

У стаціонарі хворий повинен бути 7-10 діб. При ударі головного мозку лікувальні заходи повинні бути спрямовані насамперед на відновлення церебральної мікроциркуляції, що досягається поліпшенням реологічних властивостей крові (зниження агрегаційної здатності формених елементів, підвищення плинності крові і т. Д.) Для цього внутрішньовенно крапельно вводять реополіглюкін, кавінтон, ксантинолу нікотинат, трентал, 5% розчин альбуміну під контролем показників гематокриту.

Щоб поліпшити енергозабезпечення головного мозку, використовують глюкозу в складі глю-козо-калієво-інсулінової суміші (кількість введеної глюкози не повинно перевищувати 0,5 г / кг), инсу-лін- 10 ОД на кожні 200 мл 20% розчину глюкози в поєднанні з кіслородоте-рапіей. Відновити-лення функції гематоенцефалічного бар`єру сприяють похідні пурину (теофілін, еу-філлін, ксантинолу нікотинат та ін.), Ізохінолін (папаверин, никошпан). При підвищеній судинноїпроникності протягом 1-2 тижнів внутрішньовенно вводять 10 мл 5% розчину аскорбінової кислоти.

Показана профілактична десенсибілізуюча терапія (димедрол, піпольфен, супрастин та ін.). Дегідратаційних терапію застосовують під контролем осмолярності плазми крові (норма 285-310 мосм / л). Для цього служать осмотичні діуретики і салуретики. При важкої артеріальної гіпер-тензии і серцево-судинної недостатності застосування перших обмежена - можливий феномен віддачі (вторинне підвищення внутрішньочерепного тиску після його зниження).

Салуретики зменшують об`єм циркулюючої плазми. З осмотічеlt; них діуретиків внутрішньовенно крапельно вводять гліцерин (10% і 20 `розчин в 300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду з розрахунку 0,8-1 г / кг маси тіла протягом 2-3 год 2 рази на добу). Гліцер дають і всередину по 50 мл на 100 г охолодженої води 2-3 рази на деш Внутрішньовенно крапельно вводять маніт (10-20% розчину з розрахунку 1,5 г / кг маси тіла на фізіологічному розчині натрію хлориду). Есл протягом 2 діб виражений вплив осмотичних діуретиків на урс вень внутрішньочерепного тиску відсутня, значить, їх ис-користув недоцільно. Салуретики (лазикс, етакринова кислота) призначають через 1-2 годин після введення осмотичних діуретиків для пролонгує вання дії останніх. Лазикс вводять внутрішньо-м`язово або внутрівен але 2-3 рази в день, добова доза 40-120 мг, етакринова кислот-внутрішньо-венно в дозі 50 мг на 20 мл ізотонічного розчину натрі- хлориду (добова доза 100 мг).

З дегідратірующей метою використовують глюкокортикоїди. Вони спо собствуют зменшення проникності судинної стінки. Початкова * доза дексаметазону 40 мг і більше внутрішньовенно, наступні 4 Суто по 8 мг кожні 3 ч і 5-8-е добу - по 8 мг кожні 4 год. Для дегідратації застосовують барбітурати: внутрішньовенно вводять нембулат пс 50-300 мг / г ( 1,5-4 мг / кг) протягом 12 год.

При субарахноїдальний крововилив в перші 8-10 днів всередині венно крапельно вводять аміно-капронову кислоту- 100 мл 5% розчину 4-5 разів на добу (можна на фізіологічному розчині натрію хлориду) в подальшому її можна застосовувати всередину по 1 г через 4 год в протягом 10-12 днів. Призначають трансілол і контрикал. Щоб купірувати психомоторне збудження, внутрішньом`язово або внутрішньо-венно вводять 2 мл 0,5% розчину седуксену або 1-2 мл 0,5% розчину галоперидолу.

У разі переломів склепіння та основи черепа з назальной або вушної ликвореей, ран м`яких тканин голови для профілактики менінгітів, енцефалітів призначають антибіотик - бензилпеніциліну натрієву сіль по 1 млн ОД 4-б раз на добу внутрішньом`язово, в поєднанні з сульфадиметоксином по 1-2 г в першу добу і 0,5-1 г в наступні 7-14 днів.

Хворі з забоями головного мозку середнього ступеня тяжкості, що не ускладненими запальними процесами, перебувають в стаціонарі протягом 3 тижнів. На завершальному етапі стаціонарного лікування, а потім в поліклініці призначають внутрішньом`язові ін`єкції лідази по 64 ОД на добу (20 ін`єкцій на курс лікування). Показані протівосудорож-ні засоби. Категорично забороняється вживання спиртних напоїв, протипоказана інсоляція.

У відновлювальному періоді використовують церебролізин, аміналрн, пантогам, пірацетам та інші, а також препарати, що покращують мікроциркуляцію (циннарізін, кавінтон).

Важкі удари головного мозку супроводжуються стійкими порушеннями свідомості, грубої осередковою неврологічною симптоматикою нерідко з масивними субарахноїдальними крововиливи-нями. Формуються осередки розтрощення, що поєднуються зі сдавленней головного мозку, яке веде до його набряку-набухання і дислокаційної синдрому. Звідси обов`язковість і невідкладність хірурги-чеського втручанняlt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!