Закрита черепно мозкова травма

Відео: Реабілітація після черепно-мозкової травми. І.Х. Оксіцікл-3. Фізична реабілітація на дому.

Виділяють три основні форми закритих черепно мозкових ушкоджень: струс (commotio), забій (contusio) і здавлення мозку (compressio cerebri). Ця класифікація проіснувала понад 200 років і зазнала лише деякі непринципові зміни.

Останнім часом додатково до згаданих форм стали виділяти також дифузне аксональное ураження, зумовлене ротацією голови з різким прискоренням і уповільненням.

Залежно від характеру і тяжкості травми сумарний вплив на мозок може бути складним, і дифузні пошкодження мозку (струс, аксональное поразки) можуть поєднуватися з забоями різного ступеня вираженості.

У зв`язку з цим в класифікації закритою черепно мозкової травми, прийнятої в нашій країні, в залежності від переважання того чи іншого пошкоджуючого механізму виділяються наступні форми.

Струс головного мозку. Це найбільш поширена форма закритої черепно мозкової травми (70-80%). Вона характеризується короткочасною (на кілька хвилин) втратою свідомості, порушенням пам`яті на попередні травмі події (ретроградна амнезія) або події, що відбувалися під час самої травми або після неї (кон- і антероградна амнезія). Можуть спостерігатися блювота, головний біль, запаморочення, короткочасні окорухові порушення, коливання артеріального тиску, зміна пульсу і ряд інших швидко проходять симптомів.

Зміни в мозку визначаються лише при мікроскопічному дослідженні у вигляді порушень структури нейронів. При електронній мікроскопії виявляються зміни клітинних мембран, мітохондрій та інших органел.

Втрата свідомості і поява ряду неврологічних симптомів у великій мірі обумовлені порушенням взаємодії кори великих півкуль з іншими структурами мозку, загальною дезінтеграцією нервової діяльності. Безсумнівна роль ретикулярної формації, функція якої, ймовірно, однією з перших порушується при струсі мозку.

Забій головного мозку. Залежно від характеру і тяжкості травми локальні пошкодження мозку, забої можуть бути вкрай різноманітні: від порівняно грубих до множинних, вражаючих життєво важливі структури. Морфологічні зміни в зоні удару також вкрай варіабельні: від точкових геморагії, загибелі окремих клітинних груп, локального набряку до грубих великих змін з повною деструкцією мозкової тканини (розтрощення). розривом судин, крововиливами в зруйновану тканину, вираженими явищами набряки, що вражають великі зони мозку, іноді на весь мозок. Зміна об`ємних внутрішньочерепних взаємин часто призводить до дислокації мозку, вклинення і ущемлення стовбура мозку в тенториальном і великому потиличному отворах.

Морфологічних змін супроводжують і різноманітні функціональні порушення, такі як пошкодження механізмів саморегуляції мозкового кровообігу, порушення метаболічних процесів (процеси анаеробного гліколізу починають переважати над типовим для функції нормального мозку аеробних окисленням), може різко підвищуватися внутрішньочерепний тиск. При ударах гіпоталамічної області і стовбура пошкоджуються центральні механізми регуляції водно сольового, білкового, вуглеводного та інших видів обмена- розвиваються центральні порушення дихання і серцево-судинної діяльності, які можуть призвести до смерті хворого. Відзначається порушення функцій інших органів: легенів, ночек, печінки і ін.

У тій же мірі полиморфна і неврологічна симптоматика, яка може спостерігатися при ударах мозку. Це в першу чергу порушення свідомості тривалістю від декількох хвилин до тривалих коматозних станів.

При легких і помірних полушарних пошкодженнях можуть виявлятися слабкість в протилежних кінцівках, порушення чутливості, афатические розлади, епілептичні припадки.

При базальних ударах, нерідко супроводжують перелом основи черепа, відзначаються симптоми ураження черепних нервів: зрітелного - при переломах, що проходять через канал зорового нерва, при переломі піраміди можуть розвинутися глухота і параліч VII пари черепних нервів.

Найбільш небезпечні удари стовбура і підкіркових структур, які можуть проявлятися паралічами кінцівок, горметонические судомами, децеребрационной ригидностью в поєднанні з небезпечними для життя вегетативними порушеннями.

Варіабельна і картина, що виявляється за допомогою комп`ютерної та магнітно-резонансної томографії: від невеликих локальних ділянок зниження щільності мозкової тканини до множинних вогнищ з ознаками контузії, з супутніми змінами, характерними для компресії мозку.

Залежно від тяжкості ушкодження удари бувають легкої, середньої та важкого ступеня вираженості.

Забій мозку легкого ступеня тяжкості клінічно характеризується вимиканням свідомості після травми від декількох хвилин до десятків хвилин. За його відновленні типові скарги на головний біль, запаморочення, нудоту і ін. Як правило, відзначаються ретро, кін, антероградна амнезія, блювота, іноді повторна. Життєво важливі Функ зазвичай без виражених порушень Можуть зустрічатися помірні брадикардія або тахікардія, іноді - артеріальна гіпертензія. Дихання і температура тіла без істотних відхилень. Неврологічна симптоматика зазвичай незначна (ністагм, анізокорія, ознаки пірамідної недостатності, менінгеальні симптоми та ін.) І регресує на 2-3 му тижні. На відміну від струсу можливі переломи кісток склепіння черепа і субарахноїдальний крововилив.



Забій мозку середнього ступеня тяжкості клінічно характеризується вимиканням свідомості після травми тривалістю до декількох десятків хвилин - годин. Виражена кін, ретро, антероградна амнезія. Головний біль нерідко сильна. Може спостерігатися багаторазова блювота. Зустрічаються порушення психіки. Можливі минущі розлади життєво важливих функцій, брадикардія або тахікардія, підвищення артеріального тиску, тахіпное без порушень ритму дихання і прохідності трахеобронхіального дерева-субфебрилітет. Часто виражені менінгеальні симптоми. Відзначаються і стовбурові симптоми: ністагм, дисоціація менінгеальних симптомів, м`язового тонусу і сухожильних рефлексів по осі тіла, двосторонні патологічні рефлекси. Чітко проявляється вогнищева симптоматика, обумовлена локалізацією забиття мозку: зрачковие і окорухові порушення, парези кінцівок, розлади чутливості, мови і т.д. Ці вогнищеві симптоми поступово (протягом 2-5 тижнів) згладжуються, але можуть триматися і більш тривалий час. Нерідко спостерігаються переломи кісток склепіння та основи черепа, а також значне субарахноїдальний крововилив.

Забій мозку важкого ступеня клінічно характеризується вимиканням свідомості після травми тривалістю від декількох годин до декількох тижнів. Часто виражено рухове збудження. Спостерігаються важкі загрозливі порушення життєво важливих функцій-часто домінують стовбурові неврологічні симптоми (плаваючі рухи очних яблук, парези погляду, множинний ністагм, порушення ковтання, двосторонній мідріаз або міоз, дивергенція очей по вертикальній або горизонтальній осі, мінливий м`язовий тонус, гормегонія, двосторонні патологічні стопного рефлекси і ін.), які в перші години або добу перекривають вогнищеві полушарние симптоми. Можуть виявлятися парези кінцівок (аж до паралічів), підкіркові порушення м`язового тонусу, рефлекси орального автоматизму і т.д. Іноді відзначаються генералізовані або фокальні епілептичні припадки. Осередкові симптоми регресують повільно: часті грубі залишкові явища, порушення перш за все рухової і психічної сфер. Забій мозку важкого ступеня часто супроводжується переломами склепіння та основи черепа, а -акже масивним субарахноїдальним крововиливом.

Субарахноїдальні крововиливи виникають в результаті розриву судин м`якої мозкової оболонки, вен, що впадають в синуси, і внутрікоркових судин, особливо при ударах мозку, рідше - в зв`язку з розривом судин і синусів твердої мозкової оболонки. Симптоматика їх різноманітна. Ранній період характеризується явищами подразнення кори великого мозку (епілептичні припадки, психомоторне збудження: хворі скрикують, намагаються встати, розмахують руками), менінгеальними і радикулярними симптомами. Клінічна картина розвивається гостро або поступово. В останньому випадку хворі скаржаться на головний біль, болі в спині. Локалізація їх залежить від місця ураження оболонок: найчастіше переважають болі в потиличній або тім`яної області, рідше - в шийно потиличної області з іррадіацією в очі: часто бувають корінцеві болі в хребті. Відзначаються запаморочення, шум у вухах, мигтіння крапок перед очима. Найчастіше субарахноїдальний крововилив проявляється гостро, без провісників, відразу після травми: раптово виникає різкий головний біль, рано з`являються менінгеальні симптоми, психомоторне збудження, марення, розлад орієнтування в часі і просторі, ейфорія. Порушення змінюється оглушення. Реакція на подразнення у хворого, що знаходиться в несвідомому стані, зберігається. При субарахноїдальний крововилив, що локалізується на підставі мозку, з`являються птоз, косоокість, двоїння в очах-реакція зіниць на світло часто знижується. Сухожильнірефлекси спочатку жваві, пізніше знижені. Пульс сповільнений. Спостерігається гіпертермія. Тиск цереброспінальної рідини зазвичай підвищено, в ній виявляється домішка крові. Гострі менінгеальні явища бувають виражені протягом декількох днів і поступово зменшуються. Перебіг сприятливий, якщо вдається зупинити кровотечу.

Дифузійна аксональное ушкодження. Зазвичай характеризується тривалою втратою свідомості, різноманітними симптомами важкого ураження мозку, парезами кінцівок, порушенням тонусу, явищами децеребрации, окоруховими розладами, порушеннями дихання і серцево-судинної діяльності. При комп`ютерно томографічних досліджень виявляються дифузні зміни, характерні для збільшення обсягу мозку, - здавлення шлуночків, підпавутинних цистерн. На цьому фоні можуть виявлятися дрібновогнищеві геморагії в білій речовині головного мозку.

Здавлення головного мозку. Відзначається у 3-5% постраждалих з черепно мозковою травмою. Воно характеризується швидким наростанням симптомів ураження мозку, в першу чергу його стовбурових відділів, і становить безпосередню загрозу життю хворого. Найчастіше здавлення мозку обумовлено формуванням внутрішньочерепних гематом: оболонкових (епі- і субдуральних) і внутрішньомозкових. Іншими причинами здавлення мозку можуть бути набряк мозку, гостре порушення відтоку цереброспінальної рідини з шлуночків мозку, субдуральна гігроми, втиснутий перелом і деякі інші.

При розвитку синдрому здавлення мозку необхідні раннє розпізнавання і екстрене, як правило, хірургічне втручання.

У зв`язку з цим основні види здавлення мозку будуть розглянуті в розділі про хірургічне лікування.

Оцінка стану хворого, який переніс черепно мозкову травму, має велике значення для визначення результату і можливих наслідків.

Найбільш істотним інтегральним симптомом, що відображає тяжкість ушкодження мозку, є порушення свідомості. Воно може бути ясним у хворих, які перенесли легку травму. При більш важких ушкодженнях спостерігаються оглушення (помірне або глибоке) - сопор (хворий реагує тільки на сильні больові подразнення) і кома (повна втрата свідомості), яка в свою чергу може бути помірною, глибокої і термінальної (відсутні всі ознаки рефлекторної діяльності).

Для оцінки тяжкості стану хворого широко використовується шкала коми Глазго. У ній дається оцінка в балах ряду найбільш істотних симптомів. Чим більша сума балів, тим краще стан хворого: 15 балів відповідає ясної свідомості і хорошої орієнтації хворого в просторі і часі, 7 балів і менше - важка форма черепно мозкової травми.

Діагностика. Для розпізнавання характеру ураження при черепно мозковій травмі доводиться використовувати комплекс методів. При цьому найбільш важливим є дотримання принципу динамічного спостереження за хворим. Стан хворого, який переніс черепно мозкову травму, особливо важку, може швидко змінюватися, в першу чергу при розвитку симптомів компресії мозку Постійна неврологічна оцінка стану хворого в цих випадках має вирішальне значення.

Із сучасних методів дослідження безумовними перевагами володіє комп`ютерна та магнітно-резонансна томографія. Ці методи дозволяють отримати повноцінну інформацію про стан мозку (наявність вогнищ забою, внутрішньочерепні крововиливи, ознаки дислокації мозку, стан вентрикулярной системи та ін.).

Чи не втратила своєї діагностичної цінності краніографія, яка дозволяє виявляти переломи кісток черепа, металеві чужорідні тіла.

У певних умовах, перш за все коли немає можливості провести комп`ютерну томографію, великого значення набувають такі методи, як ехоенцефалографія (визначення змішання серединного відлуння) і накладення пошукових отвір трепанації.

Певне значення має люмбальна пункція, що дозволяє розпізнавати субарахноїдальні крововиливи і судити про внутрішньочерепної гіпертензії. Необхідно, однак, відзначити, що люмбальна пункція протипоказана хворим з інтракраніальних об`ємними процесами викликають придушено і дислокацію мозку.

При важкої черепно мозковій травмі важливо контролювати ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО тиск для цілеспрямованого проведення відповідної терапії і попередження найбільш небезпечних ускладнень. З цією метою використовуються спеціальні датчики для вимірювання тиску, які встановлюються в епідуральний простір за допомогою накладення фрезевих отворів. З цією ж метою проводиться катетеризація бічних шлуночків мозку.

Перед лікарем, обстежують хворого з черепно мозковою травмою, стоїть завдання визначити вид травми (закрита, відкрита, яка проникає) і характер ураження мозку (струс, забій, здавлення, дифузне аксональное поразки), уточнити причину здавлення (гематома, втиснутий перелом), визначити тяжкість стану хворого-оцінити характер кісткових ушкоджень.

Лікування. Перші заходи при наданні першої допомоги хворим з черепно мозковою травмою на місці аварії повинні бути спрямовані на нормалізацію дихання і попередження аспірації блювотних мас і крові, що зазвичай відбувається у хворих, що знаходяться в несвідомому стані. Для цього треба покласти потерпілого на бік або ліпом вниз. Завдання служби швидкої допомоги - очистити дихальні шляхи від слизу, крові, блювотних мас, при необхідності провести інтубацію, при недостатності дихання забезпечити адекватну вентиляцію легенів. Одночасно проводяться заходи щодо зупинки кровотечі (якщо воно є) і підтримці серцево судинної діяльності. Хворий з важкої черепно мозковою травмою з відповідною иммобилизацией повинен бути терміново доставлений і спеціалізований стаціонар.

Принципи консервативного лікування черепно мозкової травми. Обсяг і характер лікувальних заходів визначається клінічною формою і тяжкістю стану хворого з ЧМТ. виразністю набряку мозку і внутрішньочерепної гіпертензії, порушеннями мозкового кровообігу і ликвороциркуляции, а також супутніми ускладненнями і вегетовісцеральних реакціями, віком потерпілого, преморбідним і іншими факторами.

При струсі мозку проводиться консервативне лікування, яке включає анальгетики, седативні і снодійні препарати-протягом 2-5 діб рекомендується постільний режим. При ударах мозку легкого та середнього ступеня поряд з цим призначають помірну дегідратаційних терапію (фуросемід, лазикс, діакарб), антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл). При субарахноїдальний крововилив проводиться гемостатична терапія (глюконат або хлорид кальцію, дицинон, аскорутин). Люмбальную пункцію з лікувальною метою (для санації цереброспинальной рідини застосовують лише тоді, коли відсутні ознаки здавлення і дислокації мозку.

Тривалість постільного режиму при ударі мозку легкого ступеня становить 5-7 діб, при ударі середнього ступеня - до 2 тижнів. в залежності від клінічного перебігу і результатів інструментальних досліджень.

При відкритій черепно мозковій травмі та розвитку гнійно запальних ускладнень застосовують антибіотики, що проникають через гематоенцефалічний бар`єр (напівсинтетичні аналоги пеніциліну, цефалоспорини, фторхінолони, аміноглікозиди, лінкоміцин та ін.). При рвано забитих ранах м`яких тканин голови необхідні первинна хімічна обробка і обов`язкова профілактика правця (вводять правцевий анатоксин, протиправцеву сироватку). Стиснення мозку при епідуральної, субдуральної або внутрішньомозкової гематоми, субдуральної гігрома, а також вдавлені переломи кісток черепа є показаннями для оперативного втручання - кістково пластичної або декомпрессивной трепанації черепа і видалення компресують мозок субстрату.

Реанімаційні заходи при важкої черепно мозковій травмі, що супроводжується порушенням життєво важливих функцій, починають на догоспітальному етапі і продовжують в умовах стаціонару. З метою нормалізації дихання забезпечують вільну прохідність верхніх дихальних шляхів (звільнення їх від крові, слизу, блювотних мас, введення воздуховода, інтубація трахеї, трахеостомія), використовують інгаляцію киснево повітряної суміші, а при необхідності - штучну вентиляцію легенів.

При психомоторному збудженні, судомних реакціях застосовують седативні і протисудомні препарати (седуксен, барбітурати та ін.). При шоці необхідно усунути больові реакції, заповнити дефіцит об`єму циркулюючої крові і ін. Проведення лікувально-діагностичних маніпуляцій, в тому числі у хворих в стані коми, слід здійснювати в умовах блокади больових (ноцицептивних) реакцій, оскільки вони викликають збільшення об`ємного мозкового кровотоку і внутрішньочерепного тиску .

При набряку мозку і внутрішньочерепної гіпертензії використовують салуретики, осмотичні та колоїдно осмотичні препарати, штучну вентиляцію легенів в режимі гіпервентиляції і ін. Салуретики (лазикс в дозі 0,5 - 1 мг / кг на добу) призначають в першу добу після травми (одночасно для попередження гіпокаліємії вводять панангін, хлорид калію). При розвитку клінічної картини наростаючою внутрішньочерепної гіпертензії, дислокації і здавлення мозку внаслідок його набряку застосовують осмотичні діуретики (манить, гліцерин) в дозі 0,25-1 г / кг. Повторне або тривале застосування салуретиків і осмотичних діуретиків вимагає ретельного контролю і нормалізації водно електролітного балансу. Ставлення до застосування в якості противоотечной терапії кортикостероїдів вельми стримане, в тому числі і в зв`язку з загрозою внутрішньої кровотечі та інших ускладнень при їх застосуванні. Зниженню внутрішньочерепного тиску сприяє штучна вентиляція легенів в режимі гіпервентиляції киснево повітряною сумішшю, що також забезпечує попередження і лікування гіпоксії мозку і її наслідків. Для поліпшення венозного відтоку з порожнини черепа і зменшення внутрішньочерепного тиску доцільно укладати хворого в положення з піднятою головою. У тих випадках, коли зазначені методи не усувають внутричерепную гіпертензію, стійкі судомні і важкі вегетовісцеральних реакції, а результати клініко інструментальних досліджень дозволяють виключити наявність внутрішньочерепних гематом, в реанімаційних палатах спеціалізованих стаціонарів використовують барбітурати або оксибутират натрію на тлі ШВЛ при ретельному контролі внутрішньочерепного і артеріального тиску .

При важких ударах і розтрощення мозку з його вираженим набряком використовують антиферментні препарати - інгібітори протеаз (контрикал, гордокс та ін.). Доцільно також застосування антиоксидантів - інгібіторів перекисного окислення ліпідів (альфа токоферол, Емоксипін і ін.). При важкій і среднетяжелой черепно мозковій травмі за показаннями призначають вазоактивні препарати (еуфілін, кавінтон, сермион і ін.). Інтенсивна терапія включає також підтримку обмінних процесів з використанням ентерального (зондового) і парентерального харчування, корекцію порушень кислотно основного і водно електролітного балансу, нормалізацію осмотичного і колоїдного тиску, системи гемостазу, мікроциркуляції, терморегуляції, профілактику і лікування запальних і трофічних ускладнень.

З метою нормалізації і відновлення функціональної активності мозку призначають психотропні препарати, включаючи ноотропи і ГАМКергіческіе речовини (пірацетам, гаммалон, пиридитол, пантогам та ін.), А також церебролізин і засоби, які нормалізують обмін нейромедіаторів (галантамін, леводопа, НАКом, мадопар і ін. ).

Заходи по догляду за хворими з черепно мозковою травмою включають профілактику пролежнів, гіпостатіческой пневмонії (систематичне повертання хворого, банки, масаж, туалет шкіри і ін.), Пасивну гімнастику для попередження формування контрактур в суглобах паретичних кінцівок. У хворих з пригніченням свідомості до сопору або коми, порушенням ковтання, зниженням кашльового рефлексу необхідно ретельно стежити за прохідністю дихальних шляхів, за допомогою відсмоктування звільняти порожнину рота від слини або слизу, а при інтубації трахеї або трахеостомії - санувати просвіт трахеобронхіального дерева, здійснювати ретельний контроль за фізіологічними відправленнями, вживати необхідних заходів для захисту рогівки від висихання у коматозних хворих (закопувати в очі вазелінове масло, стуляти повіки за допомогою лейкоплас иря і т.д.). Важливо регулярно проводити туалет порожнини рота.

Хворі з черепно мозковою травмою підлягають тривалому диспансерному спостереженню. За свідченнями проводиться відновне лікування. Поряд з методами лікувальної фізкультури, фізіотерапії та трудової терапії застосовують метаболічні (пірацетам, гаммалон, пиридитол, церебролізин та ін.), Вазоактивні (кавінтон, сермион, стугерон і ін.) Препарати, біостимулятори (алое, склоподібне тіло. ФиБС), лидазу, вітаміни (В1, В6, В15, С, Е і ін.).

Для лікування епілептичних припадків, що з`явилися внаслідок ЧМТ. терапію підбирають індивідуально, з урахуванням характеру і частоти епілептичних нападів, їх динаміки, віку, преморбида і загального стану хворого. При черепно мозковій травмі (з урахуванням її тяжкості, особливостей пошкодження мозку і даних ЕЕГ) може бути показано профілактичне призначення протиепілептичних препаратів.

Хірургічне лікування. Хірургічне лікування хворих з черепно мозковою травмою включає первинну хірургічну обробку при відкритих пошкодженнях, зупинку кровотечі, усунення компресії мозку, усунення ліквореї. Оперативне втручання застосовується також при наслідках черепно мозкової травми: нагноениях мозкової рани і абсцесах, травматичної гідроцефалії, епілептичному синдромі, великих кісткових дефектах, судинні ускладнення (каротидно кавернозне сполучення) і ряді інших.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!