Лікування набутих вад серця

Єдиним радикальним способом лікування хворих з набутими вадами серця є хірургічна корекція клапанних уражень. На жаль, метод хірургічного лікування вад не завжди можливий у зв`язку з тяжкістю стану хворих, пізнім діагностуванням захворювання, наявністю протипоказань, відмовою хворих від оперативного лікування і т.д. Тому консервативне лікування, в тому числі медикаментозна та інша терапія під час підготовки хворого до операції, дуже важливо з точки зору стабілізації гемодинаміки, купірування або профілактики загострень і рецидивів ревматизму, інфекційного ендокардиту та інших захворювань, що призвели до виникнення пороку серця.

В цілому основні принципи лікування хворих з набутими вадами серця формулюються наступним чином (В.І. Маколкін і ін.):

1. Хірургічна корекція пороку (при наявності показань і відсутності протипоказань).

2. Профілактика ревматизму і інфекційного ендокардиту (див. Наступні глави керівництва).

3. Профілактика та лікування порушень ритму і провідності, збереження синусового ритму (див. Розділ 3).

4. Диференційоване лікування серцевої недостатності з урахуванням особливостей клапанного дефекту і порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки:

• інотропна стимуляція серця-об`ємна розвантаження серця (діуретики) -

• гемодинамическая розвантаження серця (периферичні вазодилататори і ін.) -

• миокардиальная розвантаження серця (адреноблокатори, антагоністи альдостерону і ін.)

5. Профілактика тромбозів і тромбоемболій.

В даному розділі розглядаються в основному способи медикаментозного лікування серцевої недостатності, яке повинно проводитися з урахуванням можливих ускладнень і протипоказань, що залежать від особливостей клапанного ураження, переважання систолічною або діастолічної дисфункції шлуночків, наявності легеневої гіпертензії і т.п.8.10.1. Стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору

Успіх лікування хворих з мітральнимстенозом багато в чому визначається виразністю самого стенозу ( "першого бар`єру"), а також легеневої артеріальної гіпертензії, поступово розвивається при підвищенні тиску в ЛП, спочатку в результаті спазму артеріол (рефлекс Китаєва), а потім - внаслідок морфологічних змін в стінці судин (виникнення "другого бар`єру").

При помірній венозної легеневої гіпертензії і переважання венозного застою крові в малому колі кровообігу (задишка, ортопное, кашель і т.д.) доцільно застосування лікарських засобів, що обмежують приплив крові в легеневу артерію:

• діуретики (діхлортіазід 50-100 мг на добу, фуросемід 40-60 мг на добу, етакринова кислота 50-100 мг на добу).

• нітрати, що сприяють депонуванню крові у венах великого кола і зменшення переднавантаження (нітросорбід, ізокет, кардикет 20-40 мг на добу, моночінкве-ретард 50 мг на добу і ін.).

Слід пам`ятати, що надмірний діурез при застосуванні сечогінних засобів або значна депонування крові при використанні нітратів може привести не тільки до зменшення застою крові в легенях, а й до різкого зниження градієнта тиску між ЛП і ЛШ, що веде до небажаного падіння серцевого викиду. Ці побічні ефекти діуретиків та нітратів при мітральному стенозі розвиваються частіше і швидше, ніж при лікуванні хворих з серцевою недостатністю, які не мають клапанної патології (ІХС, АГ і ін.).

Важливо підкреслити, що при наявності у хворих мітральнимстенозом симптомів застою в малому колі кровообігу застосування серцевих глікозидів безглуздо і навіть протипоказано, оскільки підвищення ударного обсягу ПЖ збільшує приплив і, відповідно, застій крові в малому колі.

Якщо у хворих є синусова тахікардія, сприяє при мітральному стенозі зростання тиску в ЛП і застою крові в легенях (див. Вище), показано застосування b-адреноблокаторів (атенолол 25-50 мг на добу, метопролол 50-100 мг на добу, карведилол 12 , 5-50 мг на добу).

Серцеві глікозиди при цьому не застосовуються. Тільки при виникненні тахисистолической форми миготливої аритмії показано призначення дигоксину в дозі 0,25-0,375 мг на добу, що в більшості випадків дозволяє контролювати ЧСС в межах 60-70 уд. в хв. При необхідності дігоксин можна комбінувати з? -адреноблокаторами. Останні зменшують тиск в ЛП, збільшуючи тривалість діастоли і спорожнення передсердя, що буває особливо корисно у таких хворих при фізичному навантаженні.

Виражена правошлуночкова недостатність вимагає продовження терапії тіазидовими або петльових діуретиків, до яких доцільно додати прийом антагоністів альдостерону (альдактон, верошпирон в дозі 200-300 мг на добу). Доцільно також застосування невеликих доз інгібіторів АПФ (еналаприл в дозі 10 мг на добу, периндоприл в дозі 2 мг на добу і т.п.), які знижують активність РААС, позитивно впливають на процеси ремоделювання серця і судин. Правда, ці лікарські засоби також слід використовувати з обережністю, оскільки різке зниження ОПСС і рівня артеріального тиску може призводити до небажаного зниження серцевого викиду і рефлекторної тахікардії.

Виникнення у хворих з мітральнимстенозом тромбоемболічнихускладнень вимагає призначення гепарину. В подальшому показаний прийом непрямих антикоагулянтів (варфарин) не менше 1 року з підтриманням МНО на рівні 2,0-3,0 од. При повторних тромбоемболіях збільшують дози непрямих антикоагулянтів таким чином, щоб підтримувати МНО на рівні 3,0-4,5 од, одночасно додаючи аспірин (близько 100 мг на добу).

Хірургічне лікування. Хірургічна корекція стенозу лівого предсердно-желудочкового отвори показана в наступних випадках:

1. Помірний мітральний стеноз з площею отвору від 1,0 до 2,0 см2 і наявністю клінічних проявів: задишки, вираженої стомлюваності, м`язової слабкості, що виникають при фізичному навантаженні, і / або ознак правошлуночкової недостатності та ін.



2. Критичний стеноз лівого атріовентрикулярного отвору (площа отвору менше 1,0 см2) з наявністю важкої декомпенсації.

3. Мітральний стеноз, що супроводжується повторними тромбоемболіями, незалежно від вираженості застою в малому і великому колах кровообігу і навіть при "безсимптомному" протягом пороку.

При площі мітрального отвору більше 2,0 см2 і малосимптомном перебігу захворювання (наприклад, задишка при фізичному навантаженні) оперативне лікування не показано.

В даний час використовують такі методи хірургічного лікування.

1. Катетерная балонна вальвулопластика. Метод полягає у введенні в серці в область мітрального клапана спеціального балона-катетера. Балон роздмухують, і він розширює звужений отвір митри, розриваючи зрощені коміссури. Такий спосіб хірургічної корекції вад показаний, перш за все, в молодому віці, при відсутності у хворих грубої деформації клапана, потовщення і кальциноза стулок. Іноді катетерного балонну вальвулопластика використовують як менш травматичну процедуру у літніх хворих або у вагітних жінок.

2. коміссуротомія (вальвулотомія) - це операція розтину спайок, видалення тромбів, звільнення стулок клапана від кальцификатов і т.д. Операція проводиться в умовах штучного кровообігу на відкритому серці. Цей метод найбільш ефективний (виживаність протягом 5 років становить 95%), хоча нерідко розвиваються рестеноз мітрального отвору, що пов`язано, головним чином, з рецидивами ревматизму.

3. Протезування мітрального клапана проводять при грубих морфологічних змінах не тільки стулок клапана, а й деформації подклапанного простору, а також при супутньої недостатності мітрального клапана.8.10.2. Недостатність мітрального клапана

Ізольована недостатність мітрального клапана рідко призводить до важких порушень гемодинаміки. Найчастіше мова йде про комбінації зі стенозом лівого атріовентрикулярного отвору, коли недостатність мітрального клапана переважає. У цих випадках порушення гемодинаміки визначаються в основному обсягом мітральної регургітації і функцією ЛШ.

Мітральна недостатність легкого ступеня не вимагає спеціального лікування.

При мітральноїнедостатності помірного або тяжкого ступеня показано обережне призначення інгібіторів АПФ. Зниження з їх допомогою величини постнагрузки зі зрозумілих причин полегшує викид крові в аорту, і обсяг регургітації в ЛП закономірно зменшується.

При виникненні левожелудочковойнедостатності показано застосування діуретиків (сальуретіков і петльових сечогінних) і лікарських засобів, що зменшують приплив крові до серця, наприклад, нітратів. При цьому слід пам`ятати про можливе зниження серцевого викиду при застосуванні високих доз названих препаратів. Не виключено також застосування серцевих глікозидів, якщо є зниження систолічної функції ЛШ. При цьому слід пам`ятати, що при мітральноїнедостатності нормальною вважається ФВ більше 65%.

Правожелудочковаянедостатність вимагає призначення сечогінних препаратів і антагоністів альдостерону (альдактон, верошпирон). При виникненні постійної форми миготливої аритмії застосовують серцеві глікозиди (дигоксин) і адреноблокатори, переводячи тахісістоліческую форму миготливої аритмії в нормосістоліческую.

У пізніх стадіях захворювання потрібно призначення антикоагулянтів для профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Хірургічне лікування полягає в заміні клапана відповідним протезом (протезування). Якщо відсутня кальцифікація мітрального клапана і стулки зберігають достатню рухливість, можлива операція реконструкції (пластики) клапана. Пластика показана також при відносній мітральної недостатності, викликаної розширенням фіброзного кільця клапана, розривом хорди або задньої стулки, а також перфорації стулки при інфекційному ендокардиті.

Показаннями до хірургічного лікування служать:

1. Важка мітральна недостатність (III-IV ступеня) з об`ємом регургітації більше 30-50%, навіть при наявності помірно виражених клінічних проявів захворювання.

2. Помірна і важка мітральна недостатність II-IV ступеня при наявності ознак систолічної дисфункції ЛШ (задишка в спокої, зниження працездатності, ФВ менше 60%, індекс КДО більше 100-120 мл / м2).

Слід пам`ятати, що наявність виражених морфологічних змін у ЛШ, пов`язаних з первинним захворюванням (міокардит, ІХС, постінфарктний кардіосклероз і ін.), Істотно погіршує результати оперативного леченія.8.10.3. Стеноз гирла аорти

Клінічні прояви стенозу гирла аорти погано піддаються медикаментозної терапії, головним чином, через наявність перешкоди на шляху кровотоку з ЛШ в аорту ( "третій бар`єр"). Має значення також характерна для аортального стенозу виражена гіпертрофія міокарда ЛШ, яка сприяє ранньому розвитку діастолічної дисфункції шлуночка і підвищення тиску в ЛП ще до появи систолічної дисфункції міокарда (докладніше - див. Вище).

Слід пам`ятати, що більшість лікарських препаратів, що використовуються для лікування хворих на хронічну серцеву недостатність, можуть викликати погіршення стану пацієнтів з аортальним стенозом. Так, масивний діурез при застосуванні невиправдано великих доз сечогінних або використання нітратів для лікування стенокардії, або зменшення застійних явищ в легенях можуть призвести до надмірного зниження переднавантаження і критичного падіння серцевого викиду і АТ. Використання високих доз b-блокаторів або блокаторів повільних кальцієвих каналів може посилювати ознаки серцевої декомпенсації і сприяти виникненню брадикардії і АВ-блокади.

Нарешті, серцеві глікозиди нерідко сприяють ще більшого порушення діастолічної функції гіпертрофованого міокарда ЛШ, а також обмежують коронарний кровотік.

Проте все сказане не означає, що перераховані ЛЗ абсолютно протипоказані для лікування хворих на стеноз гирла аорти. Обережне застосування кожного з цих препаратів можливо на певному етапі розвитку аортального стенозу і при виникненні певних клінічних проявів захворювання.

Стадія компенсації пороку:

• лікування стабільної стенокардії (нітрати і адреноблокатори в мінімальних дозах) -

• корекція діастолічної дисфункції ЛШ (адреноблокатори в невеликих, індивідуально підібраних дозах) - під контролем АТ і ЧСС

• миготлива аритмія (дігоксин в дозі 0,25 мг на добу і адреноблокатори в малих дозах).

Стадія декомпенсації (систолічна дисфункція ЛШ):

• серцеві глікозіди-

• сечогінні (уникати масивного діурезу) -

• внутрішньоаортальної балонна контрпульсації (для стабілізації гемодинаміки при підготовці до хірургічної операції) -

• двокамерна ЕКС (при виникненні АВ-блокади II-III ступеня).

Слід пам`ятати, що у хворих, у яких аортальнийстеноз проявляється стійкою стенокардією, синкопальними станами або серцевою декомпенсацією, медикаментозне лікування в цілому малоефективно і прогноз захворювання вкрай несприятливий. Саме в цих випадках в першу чергу показано оперативне лікування вади.

Хірургічне лікування. Найчастіше використовують операцію протезування аортального клапана, яка істотно збільшує виживаність хворих, покращує їх клінічний стан, призводить до зворотного розвитку гіпертрофії і поліпшенню систолічної функції ЛШ. Оперативне лікування слід проводити якомога раніше, не чекаючи розвитку серцевої декомпенсації. У цих випадках 5-річна виживаність хворих сягає 85%, тоді як при проведенні операції на тлі систолічної дисфункції вона не перевищує 30-40%.

Показаннями до операції протезування аортального клапана є:

1. Важкий аортальний стеноз (площа аортального отвору менше 0,75 см2 або / і градієнт тиску більше 50 мм рт. Ст.) З виразними клінічними проявами захворювання (задишка, стенокардія, синкопе і ін.), Причому навіть при відсутності систолічної дисфункції ЛШ .

2. Важкий аортальний стеноз (площа аортального отвору менше 0,75 см2 або / і градієнт тиску більше 50 мм рт. Ст.) При наявності систолічної дисфункції ЛШ і ФВ менше 50% (в тому числі і при безсимптомному перебігу захворювання).

Якщо ж є тяжкий аортальний стеноз (площа отвору менше 0,75 см2 або / і градієнт тиску більше 50 мм рт. Ст.), Але відсутні клінічні прояви захворювання (безсимптомний перебіг) і ознаки систолічної дисфункції ЛШ, рекомендується ретельне спостереження за перебігом захворювання, щоб при необхідності (зменшення ФВ або / і поява клінічних симптомів хвороби) своєчасно вирішити питання про оперативне лікування.

При неможливості проведення радикальної операції протезування аортального клапана (вік хворих, вагітність, важка декомпенсація, кардіогенний шок і т.п.) проводиться паліативне хірургічне втручання - балонна вальвулопластика. При вроджених стенозах клапана аорти ця операція є методом вибора.8.10.4. Недостатність аортального клапанаТяжесть течії недостатності клапана аорти визначається, в основному, об`ємом аортальної регургітації. Остання може бути зменшена при застосуванні артеріальних вазодилататорів (гідралазин, блокатори повільних кальцієвих каналів та ін.). Особливою ефективністю володіють інгібітори АПФ, які не тільки зменшують обсяг регургітації, а й сприяють зворотному розвитку гіпертрофії міокарда ЛШ і зменшення КДО.

При розвитку серцевої декомпенсації і зниженні систолічної функції ЛШ (ФВ менше 40-50%) показано призначення серцевих глікозидів (внутрішньовенне введення з наступним переходом на прийом всередину). З метою зменшення ОЦК і застою в малому колі кровообігу застосовують сечогінні препарати. Зменшення величини переднавантаження можна домогтися також, використовуючи венозні вазодилататори, наприклад, нітрати. Нарешті, при розвитку миготливої аритмії застосовують дигоксин у дозі 0,25 мг на добу.

Слід пам`ятати, що застосування? -адреноблокаторів при аортальної недостатності недоцільно, так як усунення типовою для аортальнийнедостатності тахікардії подовжує діастолу і сприяє збільшенню зворотного діастолічного потоку крові з аорти в ЛШ. Така ж ситуація може виникнути при застосуванні серцевих глікозидів і блокаторів повільних кальцієвих каналів, тому дози цих препаратів потрібно підбирати індивідуально.

Хірургічне лікування хворих з недостатністю аортального клапана повинно проводитися якомога раніше, до розвитку лівошлуночкової недостатності або появи об`єктивних ознак систолічної дисфункції ЛШ. Операція полягає в протезуванні аортального клапана.

Показаннями до оперативного лікування є:

1. Важка аортальна недостатність (обсяг регургітації більше 50%) з клінічними проявами пороку, незалежно від величини ФВ.

2. Важка аортальна недостатність (обсяг регургітації більше 50%) з об`єктивними ознаками систолічної дисфункції ЛШ, незалежно від наявності або відсутності клінічних проявів захворювання.

При повністю безсимптомному перебігу пороку і нормальної систолічної функції ЛШ необхідно диспансерне спостереження за хворими і повторне ЕхоКГ-дослідження не рідше 1 разу на 6 місяців. При появі перших клінічних симптомів або при зниженні ФВ слід вирішувати питання про оперативне лікування.

Слід пам`ятати, що в результаті протезування аортального клапана у більшості хворих поліпшується клінічна картина захворювання, відновлюється функція ЛШ і ФВ. Якщо ж операція виконується у хворих з вираженою систолічною дисфункцією ЛШ, результати хірургічного втручання значно гірше.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!