Особливості анестезії при шоку і масивної крововтрати

Відео: Цикл з актуальних питань анестезіології та інтенсивної терапії

Особливості анестезіологічного забезпечення операцій, що виконуються у постраждалих з тяжкою травмою і масивною крововтратою, обумовлені наступними основними факторами. По-перше, такі постраждалі вельми чутливі до додаткової травми, гіпоксії і крововтраті, а оперативне втручання, саме по собі, є хірургічною агресією, яка в значній мірі може погіршити перебіг шоку. По-друге, час, необхідний для оцінки стану постраждалих і їх передопераційної підготовки, в більшості випадків вкрай обмежена, хоча у всіх них мають місце більш-менш виражені функціональні і метаболічні порушення. По-третє, в подібних ситуаціях через стан пацієнта не завжди вдається зібрати анамнез, а також повноцінно провести лабораторні та функціональні дослідження. Саме тому анестезіологічне забезпечення операцій при травмі і крововтраті має здійснюватися з особливою ретельністю.

Вибір методу анестезії. При травматичному і геморагічному шоці вибір методу анестезії залежить від локалізації, характеру і тяжкості ушкодження, фази шоку, ступеня крововтрати і індивідуальних особливостей організму (вік, супутні захворювання, непереносимість лікарських засобів, психічний і фізичний стан і ін.). Залежно від тяжкості загального стану і ряду інших факторів використовують різні методи загальної або поєднаної анестезії. Від регионарной анестезії в «чистому» вигляді краще утриматися, оскільки у таких пацієнтів, як правило, неможливо використовувати повноцінні дози місцевого анестетика через імовірність розвитку небезпечної для життя гіпотонії. Зменшення ж дози препарату, що вводиться знижує ефективність знеболювання. Крім того, на тлі вираженого больового синдрому, психоемоційного збудження або, навпаки, депресії, зумовленої введенням наркотичних анальгетиків на догоспітальному етапі, важко правильно виконати як провідникову, так і плексусную анестезію, зокрема, отримати парестезія при пошуку нерва.

Більш виправдане використання епідуральної і провідникової блокад в якості одного з компонентів поєднаної анестезії. Це дозволяє зменшити надходження афферентной імпульсації в ЦНС і підвищити якість анестезіологічної захисту. Але і в цьому випадку вдаватися до епідуральної блокади доцільно тільки після виявлення і усунення джерела кровотечі і дефіциту об`єму циркулюючої крові.

При виборі загального анестетика необхідно враховувати його вплив на гемодинаміку. Слід утримуватися від використання речовин, що володіють кардіодепрессорним (барбітурати, фторотан) і вазоділятірующім (пропофол) ефектами. Якщо обставини не дозволяють застосувати інше анестезіологічне засіб, ризик анестезії істотно зростає. Через небезпеку розвитку некерованої гіпотензії постраждалим і хворим з шоком і крововтратою протипоказано застосування при нейролептаналгезии великих доз дроперидола.

З сучасних позицій при невідкладних операціях у даного контингенту постраждалих найбільше підходять атаралгезія і інші варіанти багатокомпонентної загальної анестезії, що передбачають досягнення сильної виборчої аналгезії фентанілом і забезпечення нейровегетатівного компонента захисту спільним або роздільним введенням бензодіазепінів і невеликих доз нейролептиків.

При невеликих оперативних втручаннях, особливо на кінцівках, методом вибору є кетаміновой анестезія. Забезпечення адекватної оксигенації - одне з найважливіших умов проведення анестезії при шоку і крововтрати.

Спонтанне дихання може бути збережено лише при нетривалих (до 1-1,5 год) операціях на кістках і м`яких тканинах кінцівок та інших областей тіла у постраждалих з шоком 1-го ступеня. Якщо планується велика операція і не виключена можливість кровотечі з великих судин, доцільно надати перевагу інтубаціютрахеї і ШВЛ.

При всіх порожнинних операціях, а також у пацієнтів, які перебувають в стані шоку 2-3-го ступеня або термінальному стані, в обов`язковому порядку слід використовувати ендотрахеальний метод з ШВЛ.

В цілому вважається, що загальна анестезія краще в тих випадках, коли:

- необхідна продовжена вентиляційна підтримка, в тому числі і після закінчення операції-

- виникає невідкладну хірургічну ситуація з гострим дефіцитом часу для проведення регіонарної анестезіі-

- єкритичне скорочення ОЦК (масивна крововтрата) -

- не виключається потенційна можливість кількох хірургічних втручань, а майбутня операція носить невизначений характер-



- є серйозним порушенням системи гемостаза-

- необхідно надати хворому на операційному столі не горизонтальне положення, а інше, неможливість зробити це при збереженні свідомості-

- передбачається велика тривалість майбутньої операції-

- ушкодження мають важкий характер, що не відповідає можливостям місцевої анестезіі-

- немає контакту з хворим, він збуджений і неадекватний.

Підготовка до анестезії та операції. Головне завдання анестезіолога в передопераційному періоді полягає в здійсненні найбільш ефективних заходів по відшкодуванню крововтрати, поліпшення центрального і периферичного кровообігу, газообміну в легенях, нормалізації кислотно-лужного стану. При виборі часу для початку операції слід виходити з впливу майбутнього втручання на подальший розвиток функціональних і метаболічних розладів. Якщо операція не може усунути або значно зменшити патогенетичні фактори шоку, то її виконують після нормалізації гемодинаміки, газообміну і функції нирок. Навіть часткове заповнення крововтрати до оперативного втручання дозволяє проводити операцію і анестезію в найбільш сприятливих умовах.

При внутрішньому профузном кровотечі і прогресивному погіршенні стану пацієнта необхідно терміново почати оперативне втручання. Але і в цій ситуації наявні зазвичай в розпорядженні анестезіолога 20-30 хв слід використовувати максимально ефективно.

У тих випадках, коли джерело кровотечі добре доступний і кровотеча можна швидко, хоча б тимчасово, зупинити (шляхом накладення затиску або лігування), операцію починати не можна до усунення шоку.

Основними елементами передопераційної підготовки є інфузійно-трансфузійна терапія, киснева терапія або ШВЛ, зменшення болю і в цілому стрес-реакції на травму. Необхідно правильно укласти пацієнта, звільнити дихальні шляхи, забезпечити інгаляцію кисню, катетеризировать підключичну вену (при неможливості - стегнову) і сечовий міхур. При пункції вени здійснюють забір крові для визначення групи крові і резус-приналежності.

Незалежно від характеру зовнішнього дихання, у постраждалих в стані важкого шоку завжди є гіпоксія циркуляторного, дихального або змішаного характеру. При шоку 3-го ступеня і термінальному стані спонтанне дихання повинно бути якомога швидше замінено ШВЛ. У постраждалих з політравмою при її проведенні слід дотримуватися великої обережності. При множинних пошкодженнях іноді залишаються нерозпізнаними переломи ребер і невеликі розриви легеневої паренхіми, які клінічно на тлі спонтанного дихання можуть не проявлятися. Після перекладу на ШВЛ у таких пацієнтів створюються умови для швидкого наростання напруженого пневмотораксу, який в поєднанні з іншими факторами призводить до смерті потерпілого. Тому при наявності ознак пневмотораксу перед переведенням на ШВЛ необхідно дренувати плевральну порожнину, а при найменшій підозрі на травму грудей особливо ретельно стежити за станом легенів.

Для зменшення больового синдрому проводять різні види блокад місцевими анестетиками. З огляду на підвищену чутливість постраждалих в стані шоку 2-3-го ступеня до їх дії, для профілактики гипотонического ефекту дозу новокаїну і лідокаїну у них знижують на 15-20%. Якщо потерпілий брав їжу протягом 2 ч до травми, необхідно звільнити шлунок за допомогою шлункового зонда, а в процесі індукції вжити заходів до попередження регургітації і аспірації.

Необхідність в премедикації вирішується в залежності від загального стану пацієнта, часу, що пройшов з введення останньої дози анальгетика і седативного препарату на догоспітальному етапі, а також в процесі передопераційної підготовки. Замість звичайної промедікаціі, використовуваної в планової хірургії, доцільно внутрішньовенно ввести анальгетик в поєднанні з малою дозою атропіну (з урахуванням частоти пульсу) безпосередньо перед початком анестезії. Призначення антигістамінних засобів не обов`язково. При необхідності їх можна ввести вже в ході операції.

Введення в анестезію і її підтримку. Інгаляція чистого кисню через наркозний апарат протягом 5-10 хв перед введенням в анестезію показана всім постраждалим в стані шоку.

Вступну анестезію можна здійснити барбітуратами (тіопентал натрію, гексенал). Оскільки в більшості випадків у постраждалих має місце метаболічний ацидоз і гіповолемія, стандартні дози цих препаратів можуть викликати небезпечну гіпотензію. Тому рекомендується використовувати 1% розчин барбітурату і вводити його повільно на тлі підтримуючої і коригуючої терапії.

Необхідна для введення в анестезію доза тіопенталу натрію (гексенала) може бути істотно зменшена за допомогою попередньої ін`єкції 0,1-0,2 мг фентанілу. Оскільки анестезіолог рідко знає точну масу потерпілого, дозу тіопенталу натрію визначають приблизно, керуючись клінічною картиною.

Замість барбітуратів при введенні в анестезію можна застосувати наркотичний анальгетик фентаніл і кетамін. Їх можна вводити в одному шприці (фентанілу 5-7 мкг / кг МТ і кетаміну 50-100 мг). Попередньо (за 3-5 хв) проводять прекурарізаціі антидеполяризуючих миорелаксантами. Останні дозволяють запобігти не тільки м`язові фібриляції у відповідь на введення дитилина, але і ригідність поперечно-смугастої мускулатури, що викликається фентанилом.

Незважаючи на укорінену думку про ефективність кетаміну як засобу для вступної анестезії у пацієнтів з гіповолемією, слід мати на увазі, що на тлі крововтрати, особливо масивної, він може раптово знижувати артеріальний тиск, розширювати судини і надавати депресивний вплив на серцевий м`яз. У цій ситуації слід посилити темп інфузійної терапії або ввести? мл 5% розчину ефедрину гідрохлориду.

Для вступної анестезії можна використовувати і оксибутират натрію. У таких випадках настання анестезії дещо затягується.

За зануренні потерпілого в сон вводять деполяризуючих міорелаксантів, потім здійснюють інтубацію і починають ШВЛ. При виборі параметрів ШВЛ слід враховувати, що при шоці надмірна гіпервентиляція небажана, тому що гипокапния викликає спазм мозкових судин, що погіршує мозковий кровотік і знижує артеріальний тиск.

Якщо при огляді пацієнта ясно, що інтубація сутужно не буде, вимикання м`язового тонусу може бути відразу забезпечено міорелаксантом недеполяризуючої дії.

Підтримка анестезії здійснюють закисом азоту (в співвідношенні з киснем 5: 2), седуксеном (10 мг), повторним введенням анальгетиків (фентаніл по 0,1 мг кожні 15-20 хв або при наявності ознак неадекватності аналгезії). Після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки можна використовувати в невеликій дозі (2,5-5,0 мг) дроперидол. Не можна забувати про те, що в силу свого альфа-адренолитического дії він здатний зменшити компенсаторний вазоспазм і привести до небажаного зниження артеріального тиску.

Аналогічний підхід повинен бути і при призначенні гангліоблокаторів. Їх комбінація з нейролептиками неприпустима через небезпеку розвитку некерованої гіпотензії.

При некомпенсованому шоці для виключення свідомості замість закису азоту застосовують оксибутират натрію (100-150 мг / кг) або кетамін (50 мг кожні 15-20 хв), а ШВЛ проводять чистим киснем.

М`язову релаксацію під час анестезії краще підтримувати недеполяризуючими миорелаксантами. Однак при важкому шоці, що супроводжується порушенням функції нирок, виведення їх з сечею сповільнюється, а тривалість дії відповідно зростає.

Виведення з анестезії проводиться за звичайною методикою. Слід враховувати, що при шоці наслідок введених засобів проявляється значно частіше і сильніше, ніж у звичайній практиці. У зв`язку з цим у таких постраждалих не можна форсувати відновлення самостійного дихання, а екстубацію можна здійснювати тільки при виконанні ними вимог «тетради Гейла» .. Але і в цій ситуації в післяопераційному періоді потрібен ретельний контроль за зовнішнім диханням. У тих випадках, коли до кінця операції не вдається нормалізувати артеріальний тиск, або частота пульсу перевищує 120 уд / хв, зберігається анемія (гемоглобін менше 100 г / л при гематокрит нижче 0,30 л / л), з екстубація поспішати не слід. Таким постраждалим показана подовжена ШВЛ в палаті інтенсивної терапії.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!