Анестезія при операціях у обпалених
Відео: Частина 1: Наркоз або місцева анестезія?
Особливості анестезії у обпалених визначаються важкими порушеннями функції життєво важливих органів і систем, які виникають в результаті термічних уражень, частою локалізацією опіків на обличчі і шиї, необхідністю багаторазового її застосування при повторних втручаннях і вкрай хворобливих перев`язках.При виборі методу анестезії необхідно враховувати період опікової хвороби і її конкретні прояви: наявність гіповолемії, порушень кровообігу і дихання, водно-електролітного балансу і кислотно-лужного стану, інтоксикації, інфекції і т.д.
У період опікового шоку операції виконують тільки за невідкладними показниками. Такими можуть бути некротоміі (розсічення струпьев), що передбачають розріз обпалених тканин по бічних і середнім лініях тулуба або постраждалої кінцівки. Як правило, анестезії при цих операціях не потрібно, так як розсічення підлягають омертвілі тканини у постраждалих з глибокими опіками (ІІІб-IV ст.), При яких больова чутливість порушена.
Раннє хірургічне видалення некротичних тканин (некректомія) з подальшим закриттям опікових поверхонь аутопластических або аллопластическими трансплантатами дозволяє скоротити час загоєння глибоких опіків. Такі операції нерідко супроводжуються великою крововтратою, а виконати їх прагнуть відразу після виведення потерпілих зі стану шоку. Однак в цей період, як правило, повної стабілізації діяльності функціональних систем ще не настає, тому перед операцією і в ході неї анестезіолог повинен прагнути до повної реалізації наміченої програми інтенсивної терапії. При необхідності слід посилити інфузійно-трансфузійної терапії, а також застосувати інші компоненти лікування.
Вибір методу анестезії залежить від поширеності та локалізації зони ураження, яка піддається видаленню, тривалості операції, тяжкості стану обпаленого. При некректомії невеликих ділянок, особливо на нижніх кінцівках, і при тривалості втручання до 1,5 ч може бути застосована загальна анестезія із збереженням спонтанного дихання (інгаляційна, кетаміновой). При більш травматичних операціях, а також при нестабільному стані пацієнта показана загальна анестезія з використанням ендотрахеальної методики і ШВЛ.
У премедикацію обов`язково включають атропін в дозі 0,1 мг / кг для дорослого і у відповідній віковій дозі для дитини. Його вводять на операційному столі внутрішньовенно безпосередньо перед початком анестезії. Для її індукції можна використовувати барбітурати, пропофол з фентанілом, кетамін з диазепамом, натрію оксибутират (при тривалих операціях), фторотан в суміші із закисом азоту і 50% кисню. У ослаблених хворих максимально допустимі дози і концентрації препаратів зменшують на 30-50%. Введення в анестезію здійснюють на тлі інфузійної терапії.
При виборі міорелаксантів необхідно враховувати, що вже через кілька годин після опіку значно підвищується плазмовий рівень калію. Дана обставина змушує дуже обережно ставитися до використання сукцинілхоліну і його аналогів. У тяжелообожженних взагалі ці препарати не рекомендується використовувати протягом двох наступних після травми років. Спостерігається резистентність до недеполяризуючих релаксантом, що може зажадати подвоєння їх звичайного дозування.
При локалізації опіків на обличчі, термохімічної ураженні верхніх дихальних шляхів можуть виникати проблеми з інтубацією трахеї. В цьому випадку слід заздалегідь передбачити участь в цій маніпуляції бронхоскопіста.
Причиною загибелі хворих у другому післяопіковому періоді найчастіше є інфекційні ускладнення. Виконуються при їхньому розвитку екстрені і термінові оперативні втручання, часто повторні, супроводжуються високим анестезіологічним ризиком, так як анестезію нерідко доводиться проводити хворим з поліорганної недостатністю, порушеннями гемостазу.
Вибір конкретного методу анестезії у таких постраждалих насамперед визначається станом водно-електролітного балансу і серцево-судинної системи. При наявності прихованої гіповолемії, коли небезпека зриву компенсаторних реакцій або посилення системних розладів досить велика, використання нейролептаналгезии, діпрівана має бути виключено. У подібних ситуаціях перевагу слід віддавати атаралгезії, що не викликає кардіодепрессіі і різкого зниження судинного тонусу. Загальна анестезія зі збереженням спонтанного дихання може бути застосована у обпалених при нетривалих операціях (до 1-1,5 год).
Загальна анестезія при травматичних перев`язках у обпалених, які зазвичай виробляють неодноразово, повинна бути керованою, що забезпечує достатню глибину анестезії з мінімальними змінами гемодинаміки і дихання, швидке пробудження і відновлення орієнтації. Вона не повинна викликати психічні розлади, мати мінімальну токсичність стосовно печінки, нирок, надниркових залоз і органам кровотворення. Застосовувані препарати повинні мати гарну сумісністю з кардіотропних і психотропними засобами, не знижувати апетит при багаторазовому застосуванні.
Цим вимогам повною мірою відповідає інгаляційна анестезія (ізофлуран, десфлуран, севофлуран). Може бути також використаний варіант неінгаляційного анестезії на основі фентанілу і діпрівана. У цій ситуації відразу після надходження хворого в перев`язну починають інфузійну терапію і інгаляцію 100% кисню через лицьову маску. Для індукції анестезії послідовно вводять фентаніл (1,5 мкг / кг) і діпріван (первісна доза -1,5 мг / кг протягом 20-30 с) з етапним контролем АТ, ЧСС і ЧД. Подальше введення діпрівана триває до зникнення корнеального рефлексу. Підтримка анестезії здійснюється додатковим болюсним введенням діпрівана (1/5 до 1/3 частини від дози, що пішла на індукцію) при появі ознак зниження глибини анестезії (наявність мимовільних рухів хворого, тахіпное, сльозотеча та ін.).
Планові оперативні втручання в другому і в третьому періодах опікової хвороби доцільно виконувати після досягнення максимально можливого поліпшення стану хворого і стабілізації показників гомеостазу. У цих випадках вибір методу анестезії здійснюється на загальних підставах.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
