Анестезія при міастенії

Відео: Епідуральна анестезія | Мій досвід | Пологи з епідуралку

При розвитку гіперплазії вилочкової залози або з утворенням її пухлини (Тімом) розвивається міастенія. Міастенія - важке прогресуюче захворювання, яке проявляється патологічною стомлюваністю і слабкістю скелетних м`язів, в меншій мірі гладких м`язів. Порушення довільних рухів супроводжуються також порушенням життєво важливих функцій - дихання, ковтання, серцевої діяльності. В основі міастенії лежить аутоімунний процес, що ушкоджує ацетилхолінові рецептори постсинаптичних мембран.

З огляду на патогенез цього захворювання, поряд з консервативною терапією антіхолінестеразнимі препаратами, імунодепресантами досить широко застосовують хірургічний метод лікування - видалення вилочкової залози.

Передопераційна підготовка. Необхідною умовою забезпечення безпеки оперативного втручання у хворих на міастенію та отримання найкращого ефекту від тімектоміі, є максимальна компенсація міастенічних порушень. Цього можна досягти за допомогою спеціальної підготовки, що включає антихолінестеразні препарати. Найчастіше використовують неостигмін (прозерин), піридостигмін (местінон, калімін), рідше галантамин (нівалін), ефект якого хоча і тривалий, але розвивається повільно. У деяких випадках доцільно комбінувати два препарати, наприклад прозерин і калімін. Дія антихолінестеразних засобів у частини хворих чітко посилюється ефедрином, призначеним всередину або внутрішньом`язово (по 25 мг 2 рази на добу). Як альтернатива використовується поєднання антихолінестеразних препаратів з еуфіллін. Передбачуваний механізм потенціювання дії антихолінестеразних препаратів - посилене вивільнення пресинаптического ацетилхоліну.

Для зменшення мускаринового ефекту антихолінестеразних препаратів, особливо при високих дозах і їх парентеральному застосуванні, необхідно одночасне підшкірне введення прозерину (0,05% розчин 1-1,5 мл) і атропіну (0,1% розчин 0,3 мл).

Ефективність цього напрямку передопераційної підготовки може підвищити призначення глюкокортикоїдних препаратів, що мають иммунокорригирующим дією (преднізолон, метипред) в дозах, еквівалентних 20-30 мг преднізолону в день або 1-1,5 мг / кг через день.



У передопераційному періоді важливо ліквідувати порушення водно-електролітного обміну (гіпокаліємія), гіпопротеїнемію і анемію (внутрішньовенне вливання розчинів альбуміну, протеїну, гемотрансфузії). Стабілізація кровообігу передбачає проведення кардіотропну терапії (серцеві глікозиди) і застосування препаратів, що поліпшують пластичне та енергетичне забезпечення міокарда, таких як рибоксин, оротат калію, калій-натрій аспарагинат (аспаркам, панагін), кокарбоксилаза.

Оскільки аліментарні порушення підсилюють вираженість міастенічних симптомів, в передопераційному періоді слід забезпечити систематичне харчування (при необхідності налагодити зондове харчування). В комплексну терапію входить парентеральне введення вітамінів (особливо групи В) і АТФ.

Премедикація не повинна пригнічувати м`язовий тонус. Напередодні операції зазвичай призначають снодійні (частіше барбітурати) в поєднанні з антигістамінними засобами. Не рекомендується використовувати похідні бензодіазепінів, так як вони мають міорелаксуючої дії. Антихолінестеразні засоби напередодні ввечері або в день операції доцільно скасувати, якщо це не пов`язано з небезпекою дихальних розладів. За 30 хв до початку анестезії внутрішньом`язово або на операційному столі внутрішньовенно вводять атропін (до 1 мг) і димедрол (10 мг).

При тімектоміі існує ризик виникнення не тільки пневмотораксу, а й пошкодження верхньої порожнистої вени, тому для періопераційної інфузійно-трансфузійної терапії переважно використовувати венозний доступ через нижню порожнисту вену (пункцией стегнової вени).

Анестезіологічне забезпечення. Для виконання тімектоміі, як правило, необхідна загальна анестезія по ендотрахеальної методикою. Вступну анестезію часто проводять барбітуратами ультракороткої дії. Однак на сучасному рівні з цією метою можуть бути використані і такі препарати, як кетамін (2-4 мг / кг), діпріван (2-2,5 мг / кг), етомідат (10 мл 0,2% розчину). У хворих на міастенію спостерігається підвищена чутливість до недеполяризуючих м`язових релаксантом і менша чутливість до деполярізуется (дитилин, листенон, міорелаксін), які застосовують в мінімальній дозі (60-80 мг) по можливості одноразово. У літературі можна зустріти думку про проведення анестезії без міорелаксантів. В.Л. Ваневскій (1971) запропонував використовувати у хворих на міастенію "аутокурарізацію". Практично цього стану можна досягти, призначаючи антихолінестеразні засоби в такій дозі і з таким розрахунком, щоб до моменту індукції дію препарату припинилося, і м`язова слабкість проявилася максимально. Для полегшення ларингоскопии і інтубації трахеї рекомендується термінальна місцева анестезія порожнини рота, глотки і верхніх дихальних шляхів (лідокаїн 10%).

Підтримка анестезії можна проводити закисом азоту або внутрішньовенним введенням невеликих доз кетаміну (25-50 мг кожні 20-25 хв), або за допомогою постійної інфузії діпрівана (спочатку в дозі 9 мг / кг / год, потім 6 мг / кг / год). Аналгезії досягається застосуванням фентанілу, спочатку в дозі 5-7 мкг / кг, а повторно - по 0,1 мг кожні 15-20 хв. Останнім часом у хворих на міастенію використовують мононаркоз енфлюраном. Енфлюран (Етра) дозволяє реалізувати всі етапи анестезії. Розслаблення жувальної мускулатури на тлі його інгаляції забезпечує проведення інтубації трахеї без застосування міорелаксантів, відповідно і по ходу операції потреба в міорелаксанти мінімальна. Для Етра, крім того, характерна набагато менша небезпека порушень ритму, ніж для фторотана.

По ходу операції слід своєчасно відшкодовувати крововтрату. При тімектоміі, виконуваної трансстернальним доступом з поздовжнім частковим або повним розтином грудини, крововтрата може бути значною, що вимагає гемотрансфузії (200-400 мл ерітроконцентрата).

За 15-20 хв до закінчення операції з метою усунення аутокурарізаціі вводять внутрішньом`язово стандартну дозу прозерину (1,5 мг) або іншого засобу подібної дії. Доза його повинна заповнити "недоотриману" за час операції кількість цього препарату. Прозерін зазвичай поєднують з 0,5-1 мг атропіну. Після завершення операції не слід відразу припиняти ШВЛ і тим більше проводити екстубацію після появи перших ознак відновлення самостійного дихання. Необхідно керуватися щодо забезпечення газообміну тієї тактикою, яка була в передопераційному періоді. Це в першу чергу відноситься до дозуванні антихолінестеразних препаратів. Потрібно спочатку орієнтуватися на ту дозу, яка забезпечувала ефективне дихання до операції. Але при цьому не можна розраховувати у всіх випадках на швидке відновлення повноцінної вентиляції легенів. У багатьох хворих виникає необхідність в продовженої штучної або допоміжної вентиляції легень. Перехід на самостійне дихання повинен здійснюватися при контролі об`ємних показників і газів крові.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!