Індукція анестезії
Відео: Марк Бакаушін. Внутрішньовенний наркоз під час операції на самостійному диханні.
А. Гемодинамічні мети анестезії.
1. обструктивні ураження. При анестезії рекомендується уникати розвитку гіповолемії, брадикардії, тахікардії і депресії міокарда. Залежно від віку пацієнта вибирають оптимальну ЧСС і орієнтуються на неї (гл. 44) - брадикардія викликає зниження серцевого викиду, тоді як тахікардія може порушити наповнення шлуночка. При гіпердинамічного типі кровообігу у хворих з коарктацией аорти може виявитися корисним виникнення незначної депресії міокарда.
2. Шунти. При наявності шунтів необхідно підтримувати сприятливе співвідношення Л С З / О ПСС. При скиданні справа наліво потрібно уникати виникнення станів, що викликають збільшення JICC- в їх число входять ацидоз, гіперкап;
ня, гіпоксія, підвищений симпатичний тонус і високий середній тиск в дихател`них шляхах. Гіпервентиляція 100% киснем ефективно знижує JICC. Специфічних легеневих вазоділа-лататори НЕ существует- можна спробувати лікування альпростаділом (простагландин E1) або нітрогліцерином, але вони часто викликають гіпотензію. Вазодилатація в судинах великого кола кровообігу теж збільшує скидання крові справа наліво, тому її слід ізбегать- для підвищення ОПСС вводять фенілеф-рин. При скиданні зліва направо сприятливу дію надає вазоділатагщя в судинах великого кола кровообігу і підвищення JICC, хоча спеціально для цієї мети вазоактивні препарати зазвичай не вводять.
Б. Моніторинг. До індукції анестезії налагоджують стандартний інтраопераційної моніторинг. При вираженому скиданні справа наліво можна очікувати великої розбіжності між концентрацією CO2 в кінці видиху і PaCO2, що обумовлено збільшенням мертвого простору. Інвазивний гемодинамічний моніторинг (АД і ЦВД) налагоджують вже після індукції анестезії: він показаний при втручаннях, в ході яких виконують торакотомія і проводять ІК. Для катетеризації променевої артерії використовують катетери калібру 20-22 G- катетери калібру 24 G застосовують у новонароджених з малою масою тіла і недоношених. У деяких випадках може знадобитися виконання артеріотоміі. Для центрального венозного доступу катетеризируют внутрішню або зовнішню яремну вену- якщо цього зробити не вдається, то катетер встановлює хірург під час операції. Дітям легеневу артерію катетеризируют рідше, ніж взрослим- при масі тіла lt; 25 кг використовують катетер калібру 7 F, при масі тіла 7-25 кг 5 F.
Дуже інформативна чреспищеводная ЕхоКГ, особливо для оцінки хірургічної корекції вад після ІК. Найчастіше її застосовують у дітей з масою тіла gt; 12 кг, тому що роздільна здатність датчика, використовуваного при меншій вазі, нижче. Замість чреспищеводной ЕхоКГ або на додаток до неї застосовують інтраопераційну-ву епікардіального ЕхоКГ.
В. Венозний доступ. Наявність венозного доступу бажано, але не завжди є потреба для індукції. Використання крему ЕСМА (гл. 14) значно полегшує катетеризацію вени перед індукцією. При ціанотіческіх пороках збудження і плач особливо небажані, оскільки збільшують скидання крові справа наліво. У більшості пацієнтів внутрішньовенний катетер може бути
встановлений після індукції, але перед інтубацією. Згодом знадобиться принаймні два в / в катетера, з них один повинен перебувати в центральній вені. Необхідно дотримуватися надзвичайної обережності, щоб не допустити потрапляння в кровотік навіть найдрібніших бульбашок повітря. При шунтах повітря з венозної крові може потрапляти в артерії великого кола-парадоксальна емболія (через овальний отвір) іноді виникає навіть за відсутності явного скидання крові справа наліво (гл. 26). Аспірація перед кожною ін`єкцією запобігає потраплянню повітря в кровотік через інфузійний порт.
Г. Методика індукції анестезії. У недоношених дітей перших місяців життя PI новонароджених трахею интубируют в стані неспання після попередньої оксигенації. Дітям більш старшого віку перед інтубацією проводять ингаляционную, внутрішньовенну або внутрішньом`язово індукцію анестезії. Значною мірою вибір методики індукції залежить від ефектів премедикації і наявності венозного доступу. Щоб полегшити интубацию, застосовують недеполяризуючі міорелаксанти (панкуроний, ОД мг / кг) або, рідше, сукцинілхолін (1,5-2 мг / кг) (гл. 44). У дітей ваголітичні ефект панкуро-ня особливо сприятливий.
1. Внутрішньовенна індукція. Для внутрішньовенної індукції використовують тіопентал, 3-5 мг / кг-кета-хв, 1-2 мг / кг-фентаніл, 25-50 мкг / кг-суфента-Ніл, 5-15 мкг / кг. Високі дози опіоїдів показані дуже маленьким і знаходяться в критичному стані дітям у випадках, коли планується післяопераційна ШВЛ. При скиданні справа наліво дію внутрішньовенних анестетиків настає швидше, тому їх слід вводити повільніше, ніж зазвичай, щоб не допустити надмірно високої концентрації препарату в артеріальній крові. Навпаки, рециркуляція при вираженому скиданні крові зліва направо зменшує концентрацію препарату в артеріальній крові і може затримати початок його дії.
2. Внутрішньом`язова індукція. Найчастіше використовують кетамін в дозі 4-10 мг / кг, після чого анестезія настає протягом 5 хв. Кетамін - препарат вибору для збуджених і неконтактних дітей, а також при зниженому серцевому резерві. Він безпечний для дітей з ціанотичним вадами і, мабуть, не підвищує ЛСС.
3. Інгаляційна індукція. Найбільш поширений інгаляційний анестетик - галотан. Методика галотанового індукції та ж, що і при внесердечних операціях (гл. 44), за винятком єдиної особливості - концентрацію пре;
Відео: Індукція пологів. Застосування розширювача «Ділапан-С" лекція проф. О.Р.Баева
парата слід збільшувати повільно, щоб уникнути пригнічення скоротливості міокарда. Галотан краще використовувати при хорошому серцевому резерві. Чітко встановлена безпека галотана у дітей з ціанотичним вродженими вадами серця і хорошим серцевим резервом- вазодилатация мінімальна. Галотан не рекомендується застосовувати у дуже маленьких дітей і при низькому серцевому викиді. При інгаляційної індукції зазвичай використовують і закис азоту-її концентрація в дихальної суміші при ціаноті-чеських вади не повинна перевищувати 50%. У дітей закис азоту, мабуть, не збільшує ЛСС. При скиданні крові справа наліво може бути загальмовано поглинання інгаляційних анестетиків, особливо з низькою розчинністю у воді (наприклад, закису азоту) - скидання крові зліва направо не робить значного впливу на поглинання анестетика.
