Випадок з практики: незрозуміла интраоперационная тахікардія і артеріальна гіпертонія
73-річний чоловік опівночі надійшов в операційну для екстреного хірургічного втручання з приводу кишкової непрохідності, обумовленій заворотом кишок. Місяць тому хворий переніс інфаркт міокарда, який ускладнився серцевою недостатністю. АТ 160/90 мм рт. cm, ЧСС 110 / хв, частота дихання 22 / хв, температура тіла 38,80C.Чим обумовлена екстреність операції?
При странгуляции спочатку порушується венозний відтік від петлі кишки, потім артеріальний приплив, після чого швидко розвивається ішемія, інфаркт і перфорація стінки кишки. Гострий перитоніт може привести до вираженої дегідратації, сепсису, шоку і поліорганної недостатності, що у літнього хворого з важким захворюванням серця пов`язане з несприятливим прогнозом. Незважаючи на важливість тимчасового чинника, доцільно не подавати хворого в операційну відразу, а витратити кілька годин на оптимізацію ОЦК, водно-електролітного статусу і кровообігу. Крім того, зважаючи на складність і високого ризику ускладнень потрібен додатковий час для підготовки лікарських препаратів, налагодження моніторів і іншого анестезіологічного обладнання.
Хворого негайно, без попередньої підготовки, доставили в вільну операційну, яка обладнана для операцій на відкритому серці.
Який моніторинг необхідний в цьому випадку?
З огляду на нещодавно перенесений інфаркт міокарда і наявну серцеву недостатність, доцільно катетеризировать периферичну артерію і легеневу артерію. Оскільки висока ймовірність великих рідинних зрушень, показаний безперервний моніторинг АТ. Крім того, необхідно отримувати інформацію, що дозволяє судити про доставку кисню до міокарда (АДдіаст) і потреби міокарда в кисні (АДсіст, напруга стінки ЛШ, ЧСС). Внаслідок дисфункції ЛШ тиск в ЛШ і ПШ можуть змінюватися непаралельність, тому моніторинг ЦВТ не дозволяє судити про функції ЛШ і стані ОЦК- для цієї мети слід застосовувати моніторинг ДЗЛА. Дуже інформативна чреспищеводная ЕхоКГ, що забезпечує ранню діагностику ішемії міокарда і дозволяє оцінити руху стінок ПШ і ЛШ.
Катетерізіровать променеву артерію досить легко. Катетеризація легеневої артерії забезпечує не безперервний, а перемежовується моніторинг ДЗЛА.
Які лікарські препарати, що впливають на серцево-судинну систему, можуть знадобитися під час індукції і підтримання анестезії?
Постійна внутрішньовеннаінфузія нітрогліцерину сприятливо впливає на співвідношення між доставкою і потребою кисню в міокарді. Для уражень ЧСС доцільно застосовувати есмолол, але через супутньої серцевої недостатності це слід робити з обережністю. Протипоказані препарати, що викликають тахікардію і виражені коливання артеріального тиску.
Була розпочата інфузія нітрогліцерину, і під час стандартної тіопенталовим індукції анестезії гемодинаміка залишалася стабільною. В ході лапаротомії відзначалося поступове збільшення частоти серцевих скорочень і артеріального тиску. Швидкість інфузії нітрогліцерину збільшили, після чого на ЕКГ відзначений підйом сегмента ST. ЧСС збільшилася до 130 / хв, а АТ до 220/140 мм.рт. ст. Крива тиску, що отримується від катетера Свана-Ганц, вказувала на його розташування в правому шлуночку. Була збільшена концентрація інгаляційного анестетика і розпочато дробове введення пропранололу по 1 мг в / в. В результаті ЧСС знизилася до 115 уд / хв, але АТ підвищився до 250/160 мм.рт. ст. Раптово розвинулася шлуночковатахікардія з вираженим зниженням АТ. Був введений лідокаїн і підготовлений до роботи дефібрилятор, після чого шлуночковатахікардія змінилася фібриляцією шлуночків.
Як можна пояснити артеріальну гіпертонію, тахікардію і аритмію?
Диференціальний діагноз при вираженій артеріальній гіпертонії і тахікардії включає феохромоцитому, злоякісну гіпертермію і тиреотоксичний криз. В даному випадку було виявлено, що подовжувальна трубка, маркована "нітрогліцерин", помилково була приєднана до інфузійного мішку з розчином адреналіну.
Як пояснити парадоксальну реакцію на пропранолол?
Адреналін викликає тахікардію (стимуляція? 1-адренорецепторів - пряме хронотропное дія-стимуляція? 2-адренорецепторів - опосередковане вазодилатацией збільшення ЧСС) PI підйом АТ (стимуляція? 1-адренорецепторів). Пропранолол є неселективним? -адреноблокатором, тому він усуває тахікардію, яка обумовлена впливом адреналіну на? -адренорецептори. Пропранолол не впливає на вазоконстрикцию, обумовлену дією адреналіну на? 1 адренорецеп-тори. Кінцевий підсумок введення пропранололу на тлі інфузії адреналіну - зниження ЧСС і підвищення артеріального тиску.
Чому під час індукції анестезії не розвинулася артеріальна гіпотонія?
Той факт, що стандартна розрахункова доза тіопенталу не привела до зниження артеріального тиску у літнього хворого з дегідратацією і важким супутнім захворюванням серця, повинен був викликати здивування і навести на підозри. Інфузія адреналіну компенсувала гіпотензивну дію тіопенталу, так що гемодинаміка залишалася стабільною.
Чому розвинулася шлуночковатахікардія?
Передозування адреналіну може викликати небезпечні для життя шлуночкові аритмії. Висока концентрація інгаляційного анестетика сенсибилизирует міокард до аритмогенного дії адреналіну. Крім того, розташований в правому шлуночку кінчик катетера Свана-Ганц міг дратувати ендокард і шляхи проведення серцевого імпульсу.
Які фактори сприяли цьому ускладнення анестезії?
Цьому ускладнення анестезії опосередковано сприяла низка чинників: проведення операції опівночі (за робочий день накопичилася втома лікаря) - відсутність передопераційної підготовки (неможливість оптимізації стану хворого) - використання препаратів, підготовлених до роботи іншим анестезіологом- рішення приступити до індукції анестезії і операції, незважаючи на неправильне положення кінчика катетера Свана-Ганц. Результатом цього збігу обставин, неправильних рішень і поганий стан хворого з`явився несприятливий результат.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
