Операції, що виправляють положення і передлежання плоду (акушерський поворот)
Акушерський поворот спрямований на забезпечення положення або предлежит-ня плода, більш вигідного для результату пологів. Розрізняють зовнішній акушерський поворот і зовнішньо-внутрішній - комбінований. Зовнішній акушерський поворот виробляють під час вагітності-його називають профілактичним. Комбінований зовнішньо-внутрішній поворот роблять при наявності родової діяльності, і він може бути здійснений при повному (класичний) і неповному (операція Брекстона-Гикса) розкритті маточного зіва.Зовнішній акушерський поворот. Зовнішній акушерський поворот на голівку при тазовому передлежанні пройшов етапи захоплення і розчарування. Він був запропонований Б.А.Архангельскім (1941) і після цього знайшов спочатку прихильників, а потім і супротивників, так як при цьому спостерігалися такі ускладнення, як передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, передчасні пологи. Ефективність повороту була невелика (рекомендувалося проводити його в 34-36 тижнів): після успішного повороту часто знову зазначалося тазове передлежання.
В останні роки в зв`язку з впровадженням в практику УЗД і р-адреноміметиків знову проявляють інтерес до зовнішнього акушерського повороту на голівку. УЗД дає можливість простежити за переміщенням плода, а введення (3-адреноміметиків сприяє розслабленню мускулатури матки.
Зовнішній акушерський поворот, як правило, передбачає переведення плода в головне передлежання при косому і поперечному положенні його, а також при тазовому передлежанні. Однак в деяких випадках, особливо у багато, при перерастянутой матці косе і поперечне положення плоду легше переводиться в тазове передлежання.
При виконанні зовнішнього акушерського повороту необхідно чітко визначити розташування плода в матці (це досягається за допомогою УЗД) і дотримуватися умов для даної операції:
1) задовільний стан вагітної та плоду-
2) рухливість плода в матке-
3) наявність одного плоду-
4) нормальне розташування плаценти-
5) нормальні розміри таза.
Протипоказаннями до зовнішнього акушерського повороту є екстрагенітальні захворювання (артеріальна гіпертензія, тяжкі серцево-судинні захворювання, захворювання нирок), ускладнення під час вагітності (гестоз, загроза передчасних пологів, багатоводдя, маловоддя, аномалії розташування плаценти, великий плід), зміни родових шляхів (звуження розмірів таза, рубець на матці, міома матки). Перед прове-ням операції важливо пояснити вагітної мета і сутність вироблених маніпуляцій
Мал. 25.6.
Зовнішній профілактичний поворот на голівку
.а - права рука відводить тазовий кінець, ліва захоплює голівку, зберігаючи її в зігнутому положенні-б - зміщення сідниць вгору, головки вниз.
.
Підготовка до операції полягає в спорожнення кишечника і сечового міхура. Для виробництва операції вагітну укладають на кушетку. Операцію зовнішнього акушерського повороту необхідно здійснювати під контролем УЗД. За 20 хв до проведення операції повороту на голівку при тазовому передлежанні плода вагітної починають внутрішньовенне крапельне введення (3-адреноміметиків, яке продовжують під час повороту.
Поворот плода найкраще здійснювати в термін 37-38 тижнів вагітності. Якщо виникають труднощі при повороті, то силою долати їх не слід.
Техніка повороту на голівку при тазовому передлежанні плода. Операцію слід проводити двома руками. Одну руку розташовують на тазовому кінці, другу - на голівці (рис. 25.6, а, б).
При першій позиції плода тазовий кінець відводять вліво, при другій позиції - вправо. Необхідно планомірно, ніжно і поступово зміщувати тазовий кінець плода у напрямку до спинки, спинку - у напрямку до голівки, а головку - до входу в таз. Після успішного повороту в 80% випадків відбуваються пологи в головному передлежанні, у решти зберігається тазове передлежання.
Техніка зовнішнього повороту при поперечному і косому положенні плода. Як правило, при поперечному і косому положенні плода поворот здійснюється на головку. Акушер розпорядженні руки на голівці і тазовому кінці, головку зміщує до входу в таз, а тазовий кінець - до дна матки. Якщо спинка плода звернена до входу в таз, то спочатку створюють тазове передлежання (щоб не привести до розгинальний перед- лежання головки), а потім поворотом на 270 ° - головне.
Комбінований зовнішньо-внутрішній поворот на відміну від зовнішнього
називають ще внутрішнім. Комбінований акушерський поворот проводиться на тазовий кінець, частіше на ніжку при використанні двох рук акушера, одну з яких вводять в матку за внутрішній зів, а другий зовні допомагають цій операції. У разі повного розкриття зіву в матку вводять всю руку (класичний поворот), при неповному розкритті - 2 пальця (поворот по Брекстон Гікса).
Класичний поворот плода на ніжку. Деякі акушери на відміну від зовнішнього повороту відносять класичний поворот до внутрішнього, так як одну руку акушер вводить всередину матки. Хоча цей поворот по суті є комбінованим: одна рука всередині матки активно повертає плід, а друга рука зовні також надає не менш активні рухи.
Класичний поворот на ніжку при повному відкритті зіва виробляють, як правило, при поперечному, косому положенні плода і рідше при головному передлежанні.
У сучасному акушерстві при поперечному положенні життєздатного плода частіше виробляють кесарів розтин, так як класичний поворот є далеко не безпечною операцією для дитини. Однак якщо повторнородящая з плодом невеликих розмірів, повним розкриттям зіву і цілими або тільки излившимися водами надходить в родопомічний установа, то їй можливо зробити класичний поворот плода на ніжку. Ця операція зберігається в акушерській практиці при необхідності вилучення другого плода з двійнят в разі його поперечного положення. До повороту плода на ніжку другого плода з двійнят доводиться вдаватися і при головному передлежанні, якщо внаслідок почалася гіпоксії необхідно терміново витягти плід з матки.
При виробництві класичного повороту плода на ніжку надзвичайно важливо враховувати умови і протипоказання.
Умови: 1) повне або майже повне розкриття маткового зева- 2) рухливість плоду-3) плодовий міхур або цілий, або тільки що Сталося його вскритіе- 4) розміри плоду повинні відповідати розмірам таза матері.
Протипоказаннями до класичного повороту плода на ніжку є: 1) втрата рухливості плода внаслідок виливання навколоплідних вод - запущене поперечне положення плоду-2) наявність руб-цових змін на матке- 3) загрозливий розрив матки-4) звуження розмірів таза- 5) зміни м`яких родових шляхів матері, що перешкоджають народженню дитини (низько розташований міоматозний вузол і ін.).
Операцію повороту плода на ніжку виробляють тільки під наркозом, який забезпечує розслаблення м`язів матері і передньої черевної стінки.
Лікар обробляє руки, як при всіх акушерських операціях, надягає довгі рукавички. Обробляють зовнішні статеві органи і піхву породіллі, яку укладають на гінекологічне крісло.
Техніка операції. Операція складається з трьох етапів: 1) введення руки лікаря в матку- 2) знаходження і захоплення ніжки плоду-3) власне поворот плода.
Етап I починається з вибору руки акушера. Більшість використовують руку, яка є сильнішою, - частіше праву, для введення її в порожнину матки. Але пропонується і інше правило: при першій позиції (головка зліва) - введення лівої руки, при другій (головка праворуч) - правої. Для полегшення введення руки в родові шляхи лівою рукою розсовують малі статеві губи, а праву руку з витягнутими і зібраними разом пальцями - рука акушера (рис. 25.7, а) - вводять в піхву, натискаючи на задню стінку його. Щоб уникнути травмування тканин зовнішніх статевих органів і піхви кисть руки вводять в прямому розмірі входу в таз, потім обережно просувають в порожнину матки. Руку слід вводити поза сутичкою. Якщо плодовий міхур цілий, то його розкривають і руку тут же вводять в матку, щоб уникнути випадання пуповини. Ліву руку переміщують на дно матки зовні.
Мал. 25.7.
Комбінований поворот плода на ніжку
.а - кисть внутрішньої руки складається у вигляді "руки акушера" - б - ніжка захоплена всій рукой- в - ніжка захоплена двома пальцями.
Етап II складається в знаходженні ніжки. Цьому сприяє рука, розташована зовні, якої при необхідності підводять до дну матки голівку і подають тазовий кінець до внутрішньої руці. Зазвичай захоплюють одну ніжку, а вибирають її в залежності від виду. При передньому виді (спинка наперед) захоплюють нижележащую ніжку, а при задньому (спинка ззаду) - вищерозміщених. При правильному виборі ніжок поворот закінчується утворенням переднього виду тазового передлежання. Якщо виявиться задній вид, то доводиться переводити його в передній.
Для відшукання ніжок існує короткий і довгий шлях. При короткому шляху лікар направляє знаходиться всередині матки руку відразу ж до передбачуваного місця розташування ніжки. При довгому шляху внутрішня рука ковзає по краю тулуба спочатку до стегна, а від стегна до стопи. Важливо відрізнити ніжку плода від ручки. Кисть ручки від стопи відрізняється наявністю більш довгих пальців і віддаленим від кисті великим пальцем. Якщо замість ніжки витягується ручка, то на неї надягають марлеву петлю і ніжно відводять в сторону головки. Ніжку захоплюють за гомілку найчастіше пензлем, що більш зручно в плані подальшої маніпуляції і менш травматично для плода (рис. 25.7, б). При захопленні ніжки за гомілку великий палець руки не повинен доходити до підколінної ямки, тим більше її здавлювати. Рідше гомілку захоплюють в області щиколотки II і III пальцем (рис. 25.7, в). Останній спосіб захоплення гомілки може привести до перелому. гомілки при цьому рука оперує швидко втомлюється.
Мал. 25.8.
Класичний поворот плода на ніжку
.а - при головному предлежаніі- б - при поперечному положенні плода.
Виявлення та захоплення ніжки допомагають рукою, розташованої зовні, якої відсувають головку, а тазовий кінець наближають до внутрішньої руці.
Етап III - безпосередньо поворот плода, здійснюваний за допомогою двох рук (рис. 25.8). "Внутрішньої" рукою підтягують ніжку спочатку до внутрішнього зіву матки, а потім виводять її з піхви, а "зовнішньої" рукою енергійно відводять головку до дна матки. Поворот вважається закінченим, коли ніжка плоду виведена з піхви до колінного суглоба, а плід прийняв поздовжнє положення. Вельми доцільно проводити комбінований поворот плода на ніжку під контролем УЗД.
Після повороту живого плода на ніжку приступають до вилучення плоду за тазовий кінець (див. Тазові передлежання). При мертвому і нежиттєздатному плоді пологи в подальшому можуть бути самостійними.
При повороті плоду на ніжку можуть виникати ускладнення як з боку матері, так і з боку плоду: 1) розрив матки-2) гіпоксія, травма плода, аж до його загибелі.
Щоб уникнути розриву матки не слід насильно долати опір матки при повороті плоду. Слід поглибити наркоз або перейти до операції кесаревого розтину. У разі загибелі плоду показана плодоразрушающая операція.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
