Витяг плода за тазовий кінець

Витяганням плода за тазовий кінець (extractio foetus clunibus pravis) називається операція, за допомогою якої плід, що народжується в одному з варіантів тазового передлежання, штучно виводять з родового каналу. При операції вилучення плода за тазовий кінець все маніпуляції проводять активно і починають, коли ще весь плід або більша його частина знаходиться в родовому каналі. Таким чином, витяг (екстракція) плода за тазовий кінець проводиться лише у випадках, якщо необхідно в інтересах матері або плода (або обох) швидко закінчити пологи, не застосовуючи жодних інструментів.

Розрізняють витяг плода за ніжку, за обидві ніжки і паховий згин.

Показання до операції. Існують наступні показання:

? важкий стан породіллі (кровотеча, прееклампсія, еклампсія, порушення компенсації системи кровообігу або дихання і ін.) -

? гостра внутрішньоутробна гіпоксія плоду-

? тільки що виконаний класичний акушерський поворот плода на ніжку.

Умови для операції. Для безпечного та успішного виконання операції повинні бути дотримані наступні умови:

• повне розкриття шийки матки-

• відсутність плодового міхура-

• відповідність розмірів таза породіллі і головки плоду-

• спорожнений сечовий міхур.

Підготовка до операції. Операцію вилучення плоду за тазовий кінець необхідно виконувати в положенні породіллі на спині і обов`язково на операційному столі або на Рахманівському ліжка.

Проводять обробку статевих органів породіллі за загальноприйнятими методиками.

Перед операцією внутрішньовенно породіллі вводять один з спазмолітичних препаратів (1 мл 0,1% розчину атропіну сульфата- 2 мл 2% розчину но-шпи і т.д.). Операцію виконують під наркозом - інгаляційним або внутрішньовенним. Це запобігає спазм внутрішнього зіву, нерідко ускладнює операцію і приводить при спробі насильно витягти голівку через звужене місце до внутрішньочерепної травми новонародженого і до важкої травми (аж до розриву матки) матері. У пологовому залі повинен знаходитися неонатолог-реаніматолог для надання невідкладної допомоги дитині.

Під час вилучення плода за тазовий кінець умовно розрізняють чотири етапи:

1) витяг плода до пупка-

2) витяг його від пупка до нижнього кута лопаток-

3) виведення плечового пояса-

4) виведення наступної голівки.

Витяг плода за ніжку (рис. 25.28, 25.29). Перший етап. Ніжку захоплюють всією рукою, причому краще в області колінного суглоба, вище і нижче його, щоб попередити розтягнення суглоба. Потяг за ніжку виробляють в залежності від місця розташування сідниць у напрямку осі родового каналу. Якщо вони знаходяться в широкій частині порожнини таза, то косо ззаду, вниз і вперед. Другу ніжку не звільняють, вона зазвичай народжується самостійно. Після народження ніжок плід захоплюють таким чином: великі пальці кладуть ззаду на сідниці, один палець - попереду в паховий згин і три на стегно (але не на живіт!). Витяганням плода (тракції кпереди) до пупкового кільця закінчується перший етап операції (рис. 25.30).

Мал. 25.28.

Витяг плода за ніжку

.

Ріс.25.29.

Тракції при добуванні (прорізуванні) передньої сідниці

Відео: посібник по Цовьянову.

.

Другий етап. Плід витягають до нижнього кута лопаток. Цей момент виділяють внаслідок того, що до звільнення ручок можна приступити лише після народження плода до нижнього кута лопаток, і з часу народження плода до рівня пупка подальша головка, що вступає у вхід в таз, може ущемити пуповину, що загрожує гіпоксією плода.

Третій і четвертий етапи. Звільнення ручок і головки роблять так само, як при ручному посібнику в разі тазового предле-жания.

Витяг плода за обидві ніжки. До цього втручання доводиться

вдаватися при повному передлежанні ніжок. Витяг в таких випадках починають з одночасного захоплення кожної ніжки однойменної рукою. Загарбання кожної з ніжок, так само як і всі наступні маніпуляції, роблять так само, як при добуванні плоду за одну ніжку.

Витяг плода за паховий згин. Ця операція є однією з найважчих в оперативному акушерстві. Для породіллі результат її нерідко буває важким внаслідок травматизму, а для плода - часто фатальним. Операція виконується вкрай рідко - як правило, якщо упущено час для кесаревого розтину. Це слід мати на увазі, так як способи вилучення вколоти в родовий канал сідниць не завжди надійні в сенсі отримання бажаного ефекту. Однією з частих причин вбивання сідниць є клінічне невідповідність розмірів таза матері розмірами плода, а звідси зрозумілий несприятливий результат даної операції для матері і плоду. Всі способи, що застосовуються при екстракції плода у випадках чисто сідничного передлежання з вколоти в таз сідницями, можна розділити на дві групи: ручні і інструментальні прийоми вилучення.

Ручне витяг плода при чисто сідничному передлежанні є важкий, і до того ж малонадійний прийом. За допомогою пальців акушер може регулювати і дозувати свою м`язову силу, тому, при будь-яких умовах треба починати витяг плода при вколотив сідницях саме з ручних прийомів. Ручні прийоми легше виконати в тому випадку, якщо сідниці стоять низько, ближче до вульве. Ручні прийоми ще ефективніше, якщо сідниці вже прорізуються або принаймні, знаходяться на початку періоду прорізування. Тоді зазвичай неважко захопити тазовий кінець пальцями обох рук і розвинути достатню силу при порівняно малій опірності материнських тканин.

Техніка вилучення плоду за паховий згин (рис. 25.31, 25.32). Вказівний палець руки, однойменної ніжці плода, вводять в відповідний паховий згин. При можливості ввести пальці в обидва пахових згину ситуація полегшується. Вводити в паховий згин більше одного пальця не можна, оскільки другий введений палець при незначних обсягах стегна лягає поза пахового згину - на стегно, що неминуче призведе до його перелому. Тракції виробляють прямовисно в залежності від місця розташування сідниць відповідно осі родового каналу з напрямком тягне сили на таз плода, а не на стегнову кістку Захопивши таким чином тазовий кінець плода, намагаються вивести під нижній край симфізу "передню" сідницю. Як тільки виводиться "передня" сідниця, вся клубова кістка стає точкою обертання, навколо якої друга ( "задня") рука акушера разом з "задньої" сідницею робить кругової поворот над промежиною. Ніжки зазвичай випадають самостійно. Подальші маніпуляції проводять в тому ж порядку, що і при вилученні плода за ніжки.

Мал. 25.31,

Введення вказівного пальця руки в паховий згин

.

Мал. 25.30.

Витяг плода до пупкового кільця і нижнього кута лопаток

.

Мал. 25.32.

Тракция плода за паховий згин

.



Інструментальне витягання плоду за паховий згин (петлею, гачком, щипцями) дуже часто призводить до важких пошкоджень плода (переломи стегна, пошкодження м`яких тканин, судин) і породіллі, тому в даний час застосовується тільки на мертвому плоді.

Витяг плода за допомогою петлі. Для того щоб замінити швидко втомлюється палець, користуються петлею, виготовленої з тасьми, смужки марлі, гумового джгута і т.д. Її проводять через паховий згин так само, як і палець. Для проведення петлі пропонувалися різні петлеводи, але вони не набули поширення в практиці. Деякі акушери пропонували накладати петлю таким чином, щоб вона охоплювала весь таз плода у вигляді пояса, причому обидва її кінця повинні бути виведені між стегнами плода. Витяг з допомогою петлі слід виробляти, наслідуючи сутичок, з паузами між витягами. Як тільки сідниці починають прорізуватися, петлю знімають і закінчують витяг плода за допомогою ручних прийомів.

До недоліків вилучення плоду за допомогою петлі, крім технічних труднощів її введення, відносяться часто спостерігаються переломи стегна, протирання і розтрощення м`яких тканин пахового згину.

Витяг сідниць за допомогою тупого гачка. Основний недолік даного способу - серйозні пошкодження плоду. Техніка застосування гачка полягає в наступному: попередньо в піхву вводять для контролю три (краще чотири) пальця руки, однойменної переднього паховому згину плода. Крім того, пальці служать провідником для вводиться гачка і захищають тканини породіллі. Зовнішньої рукою захоплюють гачок таким чином, щоб ручка разом з кривизною гачка лежала в одній горизонтальній площині паралельно пальцях, введеним всередину родового каналу. Інструмент в такому вигляді спокійно ковзає по згинальній стороні передпліччя і долоні, а потім по пальцях "внутрішньої" руки, поки не дійде до тазового кінця плода. Як тільки кінець гачка доходить до переднього пахового згину плода, його слід повернути таким чином, щоб кривизна гачка збіглася з пахових згином (рис. 25.33). Зазвичай гачок в таких випадках легко зісковзує в паховий згин. Спочатку роблять пробну (легку) тракцию, щоб переконатися, що інструмент лежить правильно. За пробної тракцией слід операція витягання. Потягування за гачок необхідно проводити в напрямку осі таза. Як тільки сідниці починають прорізуватися, гачок знімають і операцію закінчують ручними прийомами.

Витяг плода за допомогою щипців. Для вилучення фіксованих в тазі сідниць запропоновані спеціальні щипці, в більшості випадків сконструйовані за типом двох сідничних гачків. Однак сідничні щипці в практиці не прижились як в зв`язку з труднощами при їх накладенні, так і з-за травмування плода. В акушерській практиці при тазових передлежання користуються звичайними щипцями, хоча є і противники цієї операції. На їхню думку, щипці сконструйовані для головки і накладання їх на тазовий кінець суперечить ідеї створення інструменту. Однак в ряді випадків правильно накладені на тазовий кінець акушерські головні щипці допоможуть досвідченому акушера вийти з важкого становища.

Акушерські щипці накладають на тазовий кінець тільки в тих випадках, якщо сідниці щільно фіксовані в порожнині або на дні таза. Щипці накладають по можливості тільки в поперечному розмірі. Якщо сідниці знаходяться ще в порожнині тазу, то при поперечному накладення щипців crista ossis ilei і trochanter major femoris з кожного боку потрапляють до відповідних ложки, що є кращою гарантією правильного використання та дії щипців. При стоянні сідниць в прямому розмірі таза рекомендується накладати одну ложку щипців на крижі, а іншу - на задню поверхню стегон. Принципово правильно застосовувати в даному випадку прямі щипці Лазаревича, накладаючи їх в прямому розмірі виходу таза.

Профілактичне низведення ніжки. Це втручання загрожує травмою породіллі і дитини і часто тягне за собою гіпоксію плода. Виникнути ускладнення з вийманням ніжки при опусканні сідниць в порожнину або вихід тазу повинна бути категорично відкинута. Зовсім інші умови є при високо і рухомо стоять сідницях.

Показання до низведению ніжки: аномалії розвитку плода (сумнівна його життєздатність), мертвий плід, а також зведення ніжки другого плода при двійні в разі його гіпоксії (і слідом за цим виробляють його екстракцію).

Операцію слід виконувати під наркозом для забезпечення кращої релаксації породіллі.

Техніка операції: за загальним правилом зводять попереду лежить ( "передню") ніжку, до того ж рукою відповідно розташуванню дрібних частин плода (правої або лівої, вважаючи з боку акушера). При змішаному сідничному передлежанні зведення ніжки особливих труднощів не викликає. При чисто сідничному передлежанні зводити ніжку значно важче, оскільки в цьому випадку ніжки зазвичай витягнуті по довжині тулуба плода. У порожнину

Відео: Тазове старанність

Мал. 25.33.

Введення і розташування гачка при добуванні плоду за паховий згин

Відео: Посібник по Цовьянову II.

.



матки вводять відповідну руку (при першій позиції - ліву, при другій - праву). Долоню вводиться руки повинна бути звернена до живота плода. "Зовнішньої" рукою при цьому фіксують дно матки. "Внутрішньої" рукою, досягнувши сідниць, злегка відштовхують їх в сторону спинки плода, а потім, просуваючи руку уздовж стегна, досягають гомілки, яку і захоплюють всією кистю. Навіть найбільша помилка - загарбання стегна, так як спроба його звести неминуче закінчується розривом матки або переломом стегна плода. Перш ніж зводити ніжку, необхідно, витягнувши її по довжині тулуба, зігнути в колінному суглобі. Після цього з великою обережністю виробляють зведення ніжки, при якому відбувається її розгинання в тазостегновому суглобі. Після зведення ніжки плід бажано отримати, оскільки можливі його гіпоксія, відшарування плаценти і т.д. Профілактичне низведення ніжки в даний час практично не застосовується.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!