Інструментальна діагностика

Використання сучасних інструментальних методів дослідження у хворих з діастолічною ХСН дозволяє:

• об`єктивізувати ознаки діастолічної дисфункції ЛЖ-

• переконатися у відсутності значущих порушень систолічної функції ЛЖ-

• встановити найбільш ймовірну причину діастолічної ХСН (АГ, ІХС, ІМ, аортальнийстеноз, ГКМП, констриктивний перикардит і ін.).

З цією метою зазвичай використовують найбільш прості і неінвазивні методи дослідження (ЕКГ, рентгенографію органів грудної клітини, ЕхоКГ та ін.).

ехокардіографія

Методика ехокардіографічної оцінки систолічної функції ЛШ була описана вище. Слід пам`ятати, що для діагностики діастолічної ХСН на першому етапі важливо переконатися у відсутності значущих змін систолічної функції ЛЖ.Запомніте

Ехокардіографічні критеріями відсутності систолічної дисфункції ЛШ є:

1. Фракція викиду ЛШ (ФВ) більш 45-50%.

2. Індекс КДО ЛШ менше 102 мл / м2.

3. СІ більше 2,2 л / хв / м2.

Слід зауважити, що нерідко при наявності діастолічної дисфункції ФВ не тільки залишається нормальною, але може бути підвищена (більше 60%), що вказує на наявність гиперкинетического типу кровообігу у частини хворих з діастолічною ХСН.

Крім того, більш ніж у 70% хворих діастолічної ХСН виявляють ехокардіографічні і електрокардіографічні ознаки вираженої гіпертрофії ЛШ (докладніше - див. Розділ 7).

Діагностика діастолічної дисфункції ЛШ заснована на оцінці характеру трансмітрального діастолічного потоку крові, що визначається за допомогою ехокардіографії в імпульсному допплеровском режимі. Дослідження проводять з верхівкової позиції чотирьохкамерного серця, причому ультразвуковий промінь спрямований строго паралельно потоку крові (рис. 2.55, а).

Для оцінки діастолічної функції ЛШ визначають (рис. 2.55, б):

1. Максимальну швидкість раннього піку діастолічного наповнення (Vmax Peak Е).

2. Максимальну швидкість трансмітрального кровотоку під час систоли лівого передсердя (Vmax Peak А).

Мал. 2.55. Оцінка діастолічної функції лівого шлуночка за даними допплерівського дослідження трансмітрального кровотоку в діастолу: а - схема допплер-локації з апікального доступу, б - схема допплерограмми трансмитрального потоку крові.

Е - пік діастолічного наповнення під час фази швидкого наповнення ЛШ, А - пік діастоліческогонаполненія ЛШ під час систоли ЛП, IVRT - тривалість фази изоволюмического розслаблення, DT - час уповільнення раннього діастолічного наполненія3. Ставлення максимальних швидкостей раннього і пізнього наповнення (Е / А).

4. Час изоволюмического розслаблення ЛШ - IVRT (вимірюється при одночасній реєстрації аортального і трансмітрального кровотоку в постійно-хвильовий режимі з апікального доступу).

5. Час уповільнення раннього діастолічного наповнення (DT).

У нормі діастолічний потік крові через мітральний клапан при реєстрації в допплер-режимі має Двохвильовий форму (рис. 2.56). Після відкриття мітрального клапана швидкість потоку крові через ліве атріовентрикулярному отвір швидко збільшується до максимальної і потім так само швидко зменшується майже до нульової лінії. Цей ранній діастолічний пік (Peak Е) відповідає фазі швидкого наповнення ЛШ і в нормі становить близько 0,62 м / с (табл. 2.17). Час изоволюмического розслаблення ЛШ (IVRT), що представляє собою інтервал між закінченням потоку у вихідному тракті ЛШ і початком потоку через мітральний клапан, є хорошим показником швидкості початкової релаксації шлуночка. У нормі IVRT ЛШ становить не більше 70-75 мс, а час уповільнення раннього діастолічного наповнення (DТ) - 200 мс (рис. 2.56 і табл. 2.17).

Мал. 2.56. Нормальний трансмітрального діастолічний потік крові (а) і вимірювання основних параметрів діастолічної функції ЛШ (б) У кінці діастоли під час скорочення ЛП швидкість потоку крові знову збільшується, утворюючи другий пік (Peak А), і потім повертається до нульової лінії, коли мітральний клапан закривається . При нормальній діастолічної функції на допплерограмі переважає пік раннього діастолічного наповнення (Peak Е), який в 1,5-1,7 рази вище піку пізнього наповнення шлуночка (Peak A).

Таблиця 2.17

Нормальні значення деяких показників діастолічної функції ЛШ

Початкові стадії порушення діастолічної функції ЛШ, які не супроводжуються збільшенням КДД в шлуночку і тиску в ЛП, характеризуються зниженням швидкості изоволюмического розслаблення і обсягу раннього діастолічного наповнення. При цьому обсяг ЛП безпосередньо перед початком його скорочення, тобто в кінці діастоли, помітно збільшується. Результатом цього за законом Старлинга є більш сильне скорочення ЛП та збільшення фракції передсердного наповнення (піку А). Іншими словами, на початковій стадії розвитку діастолічної дисфункції уповільнення релаксації ЛШ призводить до перерозподілу діастолічного наповнення на користь передсердного компонента і значна частина діастолічного кровоплину здійснюється під час активної систоли ЛП.

На допплерограммах трансмітрального кровотоку виявляється зниження амплітуди піку Е і збільшення висоти піку А (рис. 2.57). Ставлення Е / А зменшується до 1,0 і нижче. Одночасно визначається збільшення часу изоволюмического розслаблення ЛШ (IVRT) більше 90-100 мс і часу уповільнення раннього діастолічного наповнення (DТ) - більше 220 мс.

Мал. 2.57. Допплер-ехокардіографічні ознаки першого типу діастолічної дисфункції лівого шлуночка (типу «сповільненій релаксації»): а - Допплерограмма трансмитрального діастолічного потоку крові-б - схема вимірювань основних параметрів діастолічної функції (відзначається збільшення амплітуди піку А і часу IVRT і DT) Такий тип діастолічної дисфункції ЛШ отримав назву типу "сповільненою релаксації". Найбільш частими факторами, що ведуть до формування даного типу діастолічної дисфункції ЛШ, є хронічна або транзиторна ішемія міокарда у хворих на ІХС, кардіосклероз будь-якого генезу (в тому числі постінфарктний), гіпертрофія міокарда, ураження перикарда, блокади ніжок пучка Гіса та ін.

Подальше прогресування порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки призводить до зростання тиску в ЛП і збільшення передсердно-шлуночкового градієнта тиску під час фази швидкого наповнення. Це супроводжується значним прискоренням раннього діастолічного наповнення шлуночка (Peak Е) при одночасному зменшенні швидкості кровотоку під час систоли передсердя (Peak А). Зростання кінцево-діастолічного тиску в ЛШ сприяє ще більшого обмеження кровотоку під час передсердної систоли. Відбувається своєрідна патологічна "псевдонормалізація" діастолічного наповнення ЛШ зі збільшенням значень максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення (Peak Е) і зменшенням швидкості передсердного наповнення (Peak А). В результаті відношення Е / А збільшується до 1,6-1,8 і більше (рис. 2.58). Ці зміни супроводжуються укороченням фази изоволюмического розслаблення (IVRT) менше 80 мс і часу уповільнення раннього діастолічного наповнення (DT) менше 150 мс.

Мал. 2.58. Рестриктивний тип діастолічної дисфункції лівого шлуночка.

а - Допплерограмма трансмитрального діастолічного потоку крові-б - схема вимірювань основнихпараметров діастолічної функції (відзначається зменшення амплітуди піку А, тривалості IVRTі DT, а також збільшення амплітуди піку Е) Такий, "рестриктивний" тип діастолічної дисфункції, як правило, спостерігається при застійної СН, бо свідчить про значне підвищення тиску наповнення ЛШ. Нерідко описані ознаки діастолічної дисфункції ЛШ передують порушень його систолічної функції, причому "рестриктивний" тип є прогностично менш сприятливим.

Слід пам`ятати, що адекватна оцінка діастолічної функції ЛШ описаним методом можлива тільки у пацієнтів з ЧСС менше 90 за хв, а також при відсутності у них мітральногостенозу, аортальной і мітральноїнедостатності.

Рентгенографія органів грудної клітини

Рентгенографія органів грудної клітини дає можливість виявити відсутність вираженої кардиомегалии і оцінити стан малого кола кровообігу. У більшості випадків виявляються ознаки венозного повнокров`я легких, іноді в поєднанні з ознаками легеневої артеріальної гіпертензії (див. Вище).

катетеризація серця

При проведенні катетеризації серця у хворих на ІХС, які направляються на хірургічну реваскуляризацію, або у пацієнтів з ГКМП, які проходять обстеження перед операцією трансплантації серця, можна виявити підвищення тиску заклинювання легеневої артерії (або тиску наповнення ЛШ) більше 16-18 мм рт. ст.Запомніте

Інструментальне дослідження хворих діастолічної ХСН зазвичай дозволяє виявити такі ознаки.

1. Відсутність систолічної дисфункції ЛШ (за даними ЕхоКГ).

2. Наявність ЕКГ і ЕхоКГ-ознак вираженої гіпертрофії ЛШ (симетричною або асиметричною).

3. Наявність ехокардіографічних ознак діастолічної дисфункції ЛШ (за даними допплерівського дослідження трансмітрального діастолічного потоку крові):

а) Тип "сповільненою релаксації":

зниження амплітуди піку Е

збільшення висоти піку А-

зменшення відношення Е / А до 1,0 і нижче-

б) "рестриктивний" тип діастолічної дисфункції:

збільшенням висоти піка Е

зменшенням амплітуди піку А-

збільшення відношення Е / А до 1,8 і вище.

4. Відсутність при рентгенографічних досліджень вираженою кардиомегалии.

5. Підвищення тиску заклинювання ЛА (тиску наповнення ЛШ), що виявляється при катетеризації правих відділів серця і ЛА.

lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!