1. Тампонада серця
Відео: Олена Малишева. перикардит
Загальні відомості
Тампонада серця виникає, коли підвищення тиску в порожнині перикарда порушує процес діастолічного наповнення шлуночків. Ступінь наповнення шлуночків в кінцевому рахунку оп;
ределяется величиною діастолічного ТрансМ-рального (растягивающего) тиску. ТрансМ-ральное тиск в кожній камері серця дорівнює тиску всередині камери за вирахуванням тиску в порожнині перикарда. Отже, будь-яке підвищення тиску в порожнині перикарда щодо тиску всередині камери знижує ступінь наповнення. Тиск в порожнині перикарда однаково діє на всі камери серця, але більш чутливі до його збільшення тонкостінні передсердя і правий шлуночок.
У нормі тиск в порожнині перикарда близько за величиною до внутриплевральное (гл. 22) і циклічно змінюється при диханні від -4 до +4 мм рт. ст. Його підвищення найчастіше обумовлено збільшенням обсягу перикардіальної рідини (внаслідок випоту або кровотечі). Приріст тиску залежить від швидкості накопичення рідини: при раптовому збільшенні обсягу перикардіальної рідини (gt; 100-200 мл) тиск в порожнині перикарда різко зростає, дуже повільне накопичення до 1000 мл рідини дає можливість перикарду розтягнутися при мінімальному підвищенні тиску.
Відмінною гемодинамической характеристикою тампонади серця є зниження серцевого викиду, обумовлене зменшенням ударного об`єму при підвищеному ЦВД. Якщо немає вираженої дисфункції ЛШ, то діастолічний тиск стає однаковим у всіх чотирьох камерах серця. Крива ЦВД (гл. 19) при тампонаді серця має характерну форму. Y-спад відсутня (через порушення діастолічного наповнення і систоли передсердь), а х-спад (що відображає наповнення передсердь під час систоли шлуночків) нормальний або навіть посилений. При тампонаді серця компенсаторно значно підвищується активність симпатичної іннервації. Збільшення ЧСС і скоротливості міокарда допомагає підтримати серцевий викид. Артеріальна вазоконстрік-ція забезпечує підтримання АТ, тоді як ве-ноконстрікція збільшує венозний повернення. Оскільки ударний обсяг залишається відносно постійним, серцевий викид стає залежним від ЧСС.
Гостра тампонада серця зазвичай проявляється раптової артеріальної гіпотонією, тахікардією та тахіпное. Симптоми включають набухання шийних вен, зниження артеріального пульсового тиску і глухість серцевих тонов- нерідко виникає виражений парадоксальний пульс (на вдиху АДсіст знижується на 10 мм рт. Ст. І більше). Механізм розвитку парадоксального пульсу
включає: зниження внутригрудного тиску на вдиху, подальше збільшення венозного повернення, зростання діастолічного наповнення ПШ, вибухне міжшлуночкової перегородки в порожнину ЛШ, зменшення діастолічного наповнення ЛШ і зниження серцевого викиду на вдиху. Виражений парадоксальний пульс спостерігається також при значній обструкції дихальних шляхів і інфаркті ПЖ. На рентгенограмі грудної клітини серце може мати нормальні або збільшені розміри. Прояви тампонади на ЕКГ зазвичай неспецифічні і представлені, як правило, тільки низькою амплітудою комплексів QRS у всіх відведеннях і неспецифічними змінами сегмента ST і зубця T. При великому випоті в порожнину перикарда може виникати повна електрична альтерація зубців P і T і комплексу QRS- вважають, що вона обумовлена маятникоподібними розгойдуванням серця всередині перикардиального мішка. Підйом сегмента ST в багатьох відведеннях спостерігається також при перикардиті. ЕхоКГ дозволяє виявити випіт в порожнині перикарда, верифікувати тампонаду серця і оптимізувати проведення перикарда-центез. За допомогою двомірної ЕхоКГ вдається точно визначити обсяг випоту. Ознаки тампонади серця при ЕхоКГ включають діастолічний спадання правого передсердя і ПЖ, зміщення міжшлуночкової перегородки вліво, надмірне збільшення розміру ПЖ на вдиху в поєднанні з ре-ціпрокним зменшенням розміру ЛШ.
