Ехокардіографія

Ехокардіографічне дослідження у хворих на ІХС дозволяє отримати важливу інформацію про морфологічних і функціональних змін у серці. За допомогою ехокардіографії (ЕхоКГ) діагностують:

• порушення локальної скоротливості ЛШ, обумовлені зниженням перфузії окремих сегментів ЛШ під час навантажувальних тестів (стрес-ехокардіографія) -

• життєздатність ішемізованого міокарда (діагностика "гібернірующего" і "приголомшеного" міокарда) -

• постінфарктний (великовогнищевий) кардіосклероз і аневризму ЛШ (гостру і хронічну) -

• наявність внутрисердечного тромба-

• наявність систолічної і діастолічної дисфункції ЛЖ-

• ознаки застою в венах великого кола кровообігу і (опосередковано) - величину ЦВД-

• ознаки легеневої артеріальної гіпертензіі-

• компенсаторну гіпертрофію міокарда желудочков-

• дисфункцію клапанного апарату (пролабирование мітрального клапана, відрив хорд і папілярних м`язів, та ін.) -

• зміна деяких морфометричних параметрів (товщини стінок шлуночків і розмірів камер серця) -

• порушення характеру кровотоку в великих КА (деякі сучасні методики ЕхоКГ).

Отримання такої обширної інформації можливо тільки при комплексному використанні трьох основних режимів ехокардіографії: одновимірного (М-режиму), двомірного (В-режиму) і допплерівського режиму.

Оцінка систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка

Систолическая функція ЛШ. Основними гемодинамічними показниками, що відображають систолическую функцію ЛШ, є ФВ, УО, МО, СІ, а також кінцево-систолічний (КСО) і кінцево-діастолічний (КДО) об`єми ЛШ. Ці показники отримують при дослідженні в двомірному і допплерівському режимах за методикою, детально описаної в розділі 2.

Як було показано вище, найбільш раннім маркером систолічної дисфункції ЛШ є зменшення фракції викиду (ФВ) до 40-45% і нижче (табл. 2.8), яке зазвичай поєднується зі збільшенням КСО і КДО, тобто з дилатацією ЛШ і його об`ємної перевантаженням. При цьому слід мати на увазі сильну залежність ФВ від величини перед- і післянавантаження: ФВ може зменшуватися при гіповолемії (шок, гостра крововтрата і т.д.), зменшенні припливу крові до правого серця, а також при швидкому і різкому підйомі артеріального тиску.

У табл. 2.7 (глава 2) були представлені нормальні величини деяких ехокардіографічних показників глобальної систолічної функції ЛШ. Нагадаємо, що помірно виражена систолічна дисфункція ЛШ супроводжується зниженням ФВ до 40-45% і нижче, збільшенням КСО і КДО (тобто наявністю помірної дилатації ЛШ) і збереженням протягом деякого часу нормальних значень СІ (2,2-2,7 л / хв / м2). При вираженій систолічної дисфункції ЛШ відбувається подальше падіння величини ФВ, ще більше збільшення КДО і КСО (виражена міогенна дилатація ЛШ) і зменшення СІ до 2,2 л / хв / м2 і нижче.

Діастолічна функція ЛШ. Діастолічну функцію ЛШ оцінюють за результатами дослідження трансмітрального діастолічного кровоплину в імпульсному допплеровском режимі (докладніше див. Розділ 2). Визначають: 1) максимальну швидкість раннього піку діастолічного наповнення (Vmax Peak Е) - 2) максимальну швидкість трансмітрального кровотоку під час систоли лівого передсердя (Vmax Peak А) - 3) площа під кривою (інтеграл швидкості) раннього діастолічного наповнення (MV VTI Peak Е ) і 4) площа під кривою пізнього діастолічного наповнення (MV VTI Peak А) - 5) відношення максимальних швидкостей (або інтегралів швидкості) раннього і пізнього наповнення (Е / А) - 6) час изоволюмического розслаблення ЛШ - IVRT (вимірюється при одночасній реєстрації аортального та тран смітрального кровотоку в постійно-хвильовий режимі з апікального доступу) - 7) час уповільнення раннього діастолічного наповнення (DT).

Найбільш частими причинами діастолічної дисфункції ЛШ у хворих на ІХС зі стабільною стенокардією є:

• атеросклеротичний (дифузний) і постінфарктний кардіосклероз-

• хронічна ішемія міокарда, в тому числі "гібернірующего" або "приголомшений" міокард ЛЖ-

• компенсаторна гіпертрофія міокарда, особливо виражена у хворих з супутньою АГ.

У більшості випадків спостерігаються ознаки діастолічної дисфункції ЛШ за типом "сповільненої релаксації", для якої характерно зниження швидкості раннього діастолічного наповнення шлуночка і перерозподіл діастолічного наповнення на користь передсердного компонента. При цьому значна частина діастолічного кровоплину здійснюється під час активної систоли ЛП. На допплерограммах трансмітрального кровотоку виявляється зниження амплітуди піку Е і збільшення висоти піку А (рис. 2.57). Ставлення Е / А зменшується до 1,0 і нижче. Одночасно визначається збільшення часу изоволюмического розслаблення ЛШ (IVRT) до 90-100 мс і більше і часу уповільнення раннього діастолічного наповнення (DТ) - до 220 мс і більше.

Більш виражені зміни діастолічної функції ЛШ ( "рестриктивний" тип) характеризуються значним прискоренням раннього діастолічного наповнення шлуночка (Peak Е) при одночасному зменшенні швидкості кровотоку під час систоли передсердя (Peak А). В результаті відношення Е / А збільшується до 1,6-1,8 і більше. Ці зміни супроводжуються укороченням фази изоволюмического розслаблення (IVRT) до значень менше 80 мс і часу уповільнення раннього діастолічного наповнення (DT) - менше 150 мс. Нагадаємо, що "рестриктивний" тип діастолічної дисфункції, як правило, спостерігається при застійної СН або безпосередньо передує їй, бо свідчить про підвищення тиску наповнення і КДД ЛШ.

Оцінка порушень регіональної скоротливості лівого шлуночка

Виявлення локальних порушень скоротливості ЛШ за допомогою двомірної ехокардіографії має важливе значення для діагностики ІХС. Дослідження зазвичай проводиться з верхівкового доступу по довгій осі в проекції дво- і чотирьохкамерного серця, а також з лівого парастернального доступу по довгій і короткій осі.

Відповідно до рекомендацій Американської асоціації ехокардіографії ЛШ при цьому умовно ділиться на 16 сегментів, розташованих в площині трьох поперечних перерізів серця, зареєстрованих з лівого парастернального доступу по короткій осі (рис. 5.33). Зображення 6-ти базальних сегментів - переднього (А), переднеперегородочного (AS), заднеперегородочного (IS), заднього (I), заднебоковая (IL) і переднебокового (AL) - отримують при локації на рівні стулок мітрального клапана (SAX MV), а середніх частин тих же 6-ти сегментів - на рівні папілярних м`язів (SAX PL). Зображення 4-х верхівкових сегментів - переднього (А), перегородочного (S), заднього (I) і бічного (L), - отримують при локації з парастернального доступу на рівні верхівки серця (SAX AP).

Мал. 5.33. Розподіл міокарда лівого шлуночка на сегменти (парастернальних доступ по короткій осі).

Показані 16 сегментів, розташованих в площині трьох поперечних перерізів ЛШ на рівні створокмітрального клапана (SАХ МV), папілярних м`язів (SАХ РL) і верхівки (SАХ АР). BASE - базальниесегменти, МID - середні сегменти, АРЕХ - верхівкові сегменти- А - передній, АS - передньо-перегородковий, IS - заднеперегородочний, I - задній, IL - заднебоковой, AL - передньо, L- бічний і S -перегородочний сегментиОбщее уявлення про локальної скоротливості цих сегментів добре доповнюють три поздовжніх "зрізу" ЛШ, зареєстрованих з парастернального доступу по довгій осі серця (рис. 5.34), а також в верхівкової позиції чотирьохкамерного і двокамерного серця (рис. 5.35) рис. 5.34. Розподіл міокарда лівого шлуночка на сегменти (парастернальних доступ по довгій осі).

Позначення ті ж

Мал. 5.35. Розподіл міокарда лівого шлуночка на сегменти (апікальний доступ в позиції чотирьохкамерного і двокамерного серця). Позначення ті Жев кожному з цих сегментів оцінюється характер і амплітуда руху міокарда, а також ступінь його систолічного потовщення. Розрізняють 3 види локальних порушень скорочувальної функції ЛШ, що об`єднуються поняттям "асинергія" (рис. 5.36):

1. Акінезія - відсутність скорочення обмеженою області серцевого м`яза.

2. Гіпокінезія - виражене локальне зменшення ступеня скорочення.

3. Дискінезія - парадоксальне розширення (вибухне) обмеженого ділянки серцевого м`яза під час систоли.

Мал. 5.36. Різні види локальної асинергии лівого шлуночка (схема). Чорним кольором позначено контур шлуночка під час діастоли, червоним - під час сістолиПрічінамі локальних порушень скоротливості міокарда ЛШ у хворих на ІХС є:

• гострий інфаркт міокарда (ІМ) -

• постінфарктний кардіосклероз-

• минуща больова і безбольова ішемія міокарда, в тому числі ішемія, індукована функціональними навантажувальними тестамі-

• постійно діюча ішемія міокарда, ще зберіг свою життєздатність ( "гібернірующего міокард").

Слід також пам`ятати, що локальні порушення скоротливості ЛШ можуть бути виявлені не тільки при ІХС. Причинами таких порушень можуть бути:

• дилатационная і гіпертрофічна кардіоміопатії, які нерідко також супроводжуються нерівномірним ураженням міокарда ЛЖ-

• локальні порушення внутрішньошлуночкової провідності (блокади ніжок і гілок пучка Гіса, синдром WPW та ін.) Будь-якого генеза-

• захворювання, що характеризуються об`ємної перевантаженням ПШ (за рахунок парадоксальних рухів МЖП).

Найбільш виражені порушення локальної скоротливості міокарда виявляють при гострому ІМ і аневризмі ЛШ. Приклади цих порушень наведені в розділі 6. У хворих зі стабільною стенокардією напруги, які перенесли в минулому ІМ, можна виявити ехокардіографічні ознаки крупноочагового або (рідше) мелкоочагового постінфарктного кардіосклерозу.

Так, при крупноочаговом і трансмуральном постінфарктний кардіосклероз двомірна і навіть одномірна ЕхоКГ, як правило, дозволяє виявити локальні зони гіпокінезії або акинезії (рис. 5.37, а, б). Дрібновогнищевий кардіосклероз або минуща ішемія міокарда характеризуються появою зон гіпокінезії ЛШ, які частіше виявляються при переднеперегородочной локалізації ішемічного ушкодження і рідше - при його задньої локалізації. Нерідко ознаки мелкоочагового (интрамурального) постінфарктного кардіосклерозу при ехокардіографічні дослідженні не виявляються.

Мал. 5.37. Ехокардіограми хворих з постінфарктним кардіосклерозом і порушенням регіональної функції лівого шлуночка:

а - акинезия МЖП і ознаки дилатації ЛШ (одномірна ЕхоКГ) - б - акинезия заднього (нижнього) сегмента ЛШ (одномірна ЕхоКГ) Запам`ятайте

При досить гарної візуалізації серця нормальна локальна скоротливість ЛШ у хворих на ІХС в більшості випадків дозволяє виключити діагноз трансмурального, або крупноочагового постинфарктного рубця і аневризми ЛШ, але не є підставою для виключення мелкоочагового (интрамурального) кардіосклероза.Нарушенія локальної скоротливості окремих сегментів ЛШ у хворих на ІХС прийнято описувати за п`ятибальною шкалою:

1 бал - нормальна сократімость-

2 бали - помірна гіпокінезія (незначне зниження амплітуди систолічного руху і потовщення в досліджуваній області) -

3 бали - виражена гіпокінезія-

4 бали - акинезия (відсутність руху і потовщення міокарда) -

5 балів - дискінезія (систолічний рух міокарда досліджуваного сегмента відбувається в напрямку, протилежному нормальному).

Для такої оцінки, крім традиційного візуального контролю, використовується покадровий перегляд зображень, записаних на відеомагнітофоні.

Важливе прогностичне значення має розрахунок так званого індексу скоротливості (ІЛС), який являє собою суму бальної оцінки скоротливості кожного сегмента (SS), поділену на загальну кількість досліджених сегментів ЛШ (n):

ІЛС =? S / n.

Високі значення цього показника у хворих на ІМ або постінфарктний кардіосклероз нерідко асоціюються з підвищеним ризиком летального результату.

Слід пам`ятати, що при ехокардіографічні дослідженні далеко не завжди вдається домогтися досить гарної візуалізації всіх 16 сегментів. У цих випадках враховують тільки ті ділянки міокарда ЛШ, які добре виявляються при двомірної ехокардіографії. Нерідко в клінічній практиці обмежуються оцінкою локальної скоротливості 6 сегментів ЛШ: 1) міжшлуночкової перегородки (верхньої і нижньої її частини) - 2) верхівки-3) переднебазального сегмента- 4) бокового сегмента- 5) заднедіафрагмальной (нижнього) сегмента- 6) заднебазального сегмента .

Стрес-ехокардіографія. При хронічних формах ІХС дослідження локальної скоротливості міокарда ЛШ в спокої далеко не завжди буває інформативним. Можливості ультразвукового методу дослідження істотно розширюються при використанні методу стрес-ехокардіографії - реєстрації порушень локальної скоротливості міокарда за допомогою двомірної ехокардіографії під час навантаження.

Найчастіше використовують динамічну фізичне навантаження (тредмил або велоергометрія в сидячому або лежачому положенні), проби з дипіридамолом, добутамином або черезстравохідну електростимуляцію серця (ЧПЕС). Способи проведення навантажувальних тестів і критерії припинення проби не відрізняються від таких, що використовуються при класичній електрокардіографії. Двомірні Ехокардіограма реєструють в горизонтальному положенні пацієнта до початку дослідження і відразу після закінчення навантаження (протягом 60-90 с).

Для виявлення порушень локальної скоротливості міокарда використовують спеціальні комп`ютерні програми, що дозволяють оцінити ступінь зміни руху міокарда і його потовщення під час навантаження ( "стресу") в 16 (або іншій кількості) попередньо візуалізованими сегментів ЛШ. Результати дослідження практично не залежать від виду навантаження, хоча більш зручною є ЧПЕС і діпірідамоловой або добутаміновая проби, оскільки всі дослідження проводяться в горизонтальному положенні пацієнта.

Чутливість і специфічність стрес-ехокардіографії в діагностиці ІХС досягає 80-90%. Головний недолік цього методу полягає в тому, що результати дослідження істотно залежать від кваліфікації фахівця, вручну встановлює межі ендокарда, які в подальшому і використовуються для автоматичного обчислення локальної скоротливості окремих сегментів.

Дослідження життєздатності міокарда. Ехокардіографія, поряд зі сцинтиграфией міокарда з 201Т1 і позитронної емісійної томографії, широко використовується останнім часом для діагности життєздатності "гібернірующего" або "приголомшеного" міокарда. З цією метою використовують зазвичай добутаміновой тест. Оскільки навіть малі дози добутаміну мають виражений позитивним інотропну дію, скоротність життєздатного міокарда, як правило, зростає, що супроводжується тимчасовим зменшенням або зникненням ехокардіографічних ознак локальної гіпокінезії. Ці дані є підставою для діагностики "гібернірующего" або "приголомшеного" міокарда, що має важливе прогностичне значення, зокрема, для визначення показань до хірургічного лікування хворих на ІХС. Слід, правда, мати на увазі, що при більш високих дозах добутаміну поглиблюються ознаки ішемії міокарда і скоротність знову падає. Таким чином, при проведенні добутаміновой тесту можна зустрітися з двофазної реакцією скорочувального міокарда на введення позитивного інотропного агента.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!