Кардіогенний шок

Кардіогенний шок - це клінічний синдром, що виникає внаслідок гострої недостатності пропульсивной функції серця, для якого характерні порушення центральної гемодинаміки і мікроциркуляції, водно-електролітного і кислотно-основного складу, зміни нервово-рефлекторних і нейрогуморальних механізмів регуляції та клітинного метаболізму.

Кардіогенний шок розвивається внаслідок: 1) зниження хвилинного обсягу серця за рахунок порушень скорочувальної функції лівого шлуночка (інфаркт міокарда, міокардит, кардіоміопатії, токсичні ураження), 2) порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки через механічних причин (розрив клапанів, хорд, папілярних м`язів, міжшлуночкової перегородки, важкі пороки, кулястий тромб передсердь, пухлини серця), 3) занадто високою або занадто низькою частоти серцевих скорочень (тахи- і брадиаритмии, порушення передсердно-шлуночкової провідності і), 4) неможливості адекватного наповнення камер серця в період діастоли через розвилася тампонади перикарда. Зазвичай до кардіогенного відносять і шок, обумовлений тромбоемболією легеневої артерії. Найбільш часта причина кардіогенного шоку (90%) - інфаркт міокарда.

Діагноз кардіогенного шоку грунтується на характерному симптомокомплекс: 1) зменшенні систолічного артеріального тиску до 80 мм рт. ст. і нижче, 2) зниженні пульсового АТ до 20 мм рт. ст. і нижче, 3) олігурії (анурії), 4) порушення свідомості, загальмованості, 4) наявності ознак порушення периферичного кровообігу (блідість, похолодання шкірних покривів, акроціаноз). При цьому гемодинамічні зміни характеризуються підвищенням конечнодіастоліческого тиску лівого шлуночка або тиску заклинювання легеневої артерії gt; 18 мм рт. ст., зниженням серцевого індексу lt; 2,0 л / хв / м2 і середнього АТ lt; 60 мм рт. ст., підвищенням загального периферичного опору.

Клінічно розвиток кардіогенного шоку при інфаркті міокарда можна виявити ще до значущого зниження артеріального тиску за зовнішніми ознаками: збільшення периферичного опору і на цьому тлі централізації кровообігу. При цьому рівень АТ на плечовій артерії залишається задовільним, але спостерігається блідість шкірних покривів, мармуровість шкіри і профузний холодний піт внаслідок стимуляції потових залоз. Характер змін пульсу залежить від причини виникнення шоку.

При підозрі на розвиток кардіогенного шоку проводяться наступні діагностичні заходи: фізикальне обстеження, ЕКГ, рентгенографія грудної клітки, загальні лабораторні дослідження. Надалі, для уточнення причини розвитку кардіогенного шоку можуть проводитися дослідження серцевих ізоферментів (МВ КФК, АСТ, ЛДГ1, тропоніновим тест), коронароангіографія, ЕхоКГ, в тому числі чреспищеводная (при підозрі на аневризму), коронарографія, біопсія міокарда (наприклад, при підозрі на міокардит, дилятаційнукардіоміопатія), посіви крові на мікрофлору.

Тактика лікування кардіогенного шоку визначається особливостями його патогенезу в кожному конкретному випадку. При інфаркті міокарда розрізняють «рефлекторний», «істинний кардіогенний» і «арітміческій» шок.



Рефлекторний кардіогенний шок, що виникає на тлі ангінозного нападу, обумовлений рефлекторними механізмами (ймовірно, провідна роль належить рефлексу Bezold-Jarisch з рецепторів лівого шлуночка), купірується внутрішньовенним введенням наркотичних анальгетиків: (фентаніл - в дозі 0,05-0,1 мг-промедол - 10-20 мг, морфін - 3-10 мг). При вихідної брадикардії опіоїдні анальгетики потрібно поєднувати з атропіном. При недостатньому гемодинамическом ефекті знеболювання (у відсутності ціанозу, левожелудочковойнедостатності і збереженні пульсового тиску вище 20-25 мм рт. Ст.), Допускається введення адреналіну в дозі до 10 мг в / в повільно під контролем АТ, частоти дихання і аускультативной картини в легенях . Цьому повинна передувати корекція гіповолемії під контролем ЦВТ, конечнодіастоліческого тиску лівого шлуночка або тиску заклинювання легеневої артерії. Крім того, слід проводити оксигенотерапію, фібринолітичну і антикоагулянтну терапію.

Аритмический кардіогенний шок вимагає негайного відновлення адекватного ритму за допомогою електроімпульсної терапії або електрокардіостимуляції. Тільки при неможливості їх проведення показана медикаментозна терапія.

Істинний кардіогенний шок. В основі розвитку лежить різке зниження скоротливої здатності лівого шлуночка. Діагноз істинного кардіогенного шоку встановлюється, якщо звичайні заходи (знеболювання, усунення аритмій, введення тромболітиків і антикоагулянтів) не дають сприятливого ефекту.

Лікування кардіогенного шоку по можливості повинно бути направлено на усунення його причини.

При наданні невідкладної допомоги хворого укладають горизонтально з піднятими ногами на 10-200 (при відсутності ознак набряку легенів), починають оксигенотерапію, вводять 10 000 ОД гепарину з подальшою його тривалою інфузією зі швидкістю 1000 ОД / год під контролем гемостазу. Налагоджується система для внутрішньовенних вливань, починається інфузійна терапія з вимірюванням показників гемодинаміки після введення кожних 250 мл розчинів. Для інфузійної терапії використовують засоби, що поліпшують мікроциркуляцію, "поляризующую суміш". Призначають препарати з позитивною інотропною дією. Дофамін вводять в / в крапельно з початковою швидкістю введення 1 - 5 мкг / кг на хв (2 - 11 крапель 0,05% розчину). При необхідності швидкість введення збільшують до 10 - 25 мкг / кг на хв (в середньому 18 мкг / кг на хв). При відсутності дофаміну застосовують добутамін. Його вводять в / в зі швидкістю від 2,5 до 10 мкг / кг на хв. Препарат протипоказаний при ідіопатичному гіпертрофічному субаортальному стенозі. Комбінацію допаміну з добутаміном в максимально переносимих дозах призначають при відсутності ефекту від максимальної дози одного з них або при неможливості її використовувати через появу побічних ефектів (ЧСС більше 140 за хв або шлуночкова аритмія). В крайньому випадку, застосовують норадреналін, його призначають в дозі, що не перевищує 16 мкг / хв, обов`язково в поєднанні з інфузією нітрогліцерину зі швидкістю 5-200 мкг / хв.

В останні роки в якості кардіотонічних засобів застосовують інгібітори фосфодіестерази, зокрема амринон. Перед введенням його розводять у фізіологічному розчині натрію хлориду (але не глюкози). Готовий розчин може зберігатися не більше 24 год. Для отримання швидкого терапевтичного ефекту амринон вводять в / в спочатку по 0,5 мг / кг (болюс) зі швидкістю близько 1 мг / с. Потім ін`єкції в дозі 0,5 - 1,5 мг / кг з тією ж швидкістю можна повторювати з проміжками в 10 - 15 хв. Надалі проводять інфузію з розрахунку 5 - 10 мкг / кг на хв. Максимальної сумарної дози, введеної протягом першої години (4 мг / кг), зазвичай досить для отримання вираженого терапевтичного ефекту. Можливо також проведення відразу безперервної інфузії по З0 мкг / кг / хв протягом 2-3 ч. Швидкість введення підбирають індивідуально для кожного хворого. Загальна добова доза не повинна перевищувати 10 мг / кг.

З метою зниження перед- і (або) після навантаження застосовують нітропрусид натрію (в / в крапельно в дозі 10 - 15 мкг / хв) або нітрогліцерин (в / в крапельно в дозі 10 - 200 мкг / хв). Препарати нітрогліцерину можуть застосовуватися сублінгвально. Рівень ЦВД 12-15 см вод. ст., а тиск заклинювання легеневої артерії 18-20 мм рт. ст. вважаються оптимальними.

Для нормалізації КОС вводять бікарбонат натрію (під суворим контролем лабораторних даних).

Однозначної думки щодо застосування глюкокортикоїдних препаратів при кардіогенному шоці немає.

Якщо терапія неефективна, говорять про ареактивном протягом кардіогенного шоку. У разі відсутності ефекту від медикаментозної терапії застосовують контрпульсація (хворому вводиться спеціальний зонд до рівня спадного відділу аорти, на кінці зонда знаходиться балон, який з компресора роздувається синхронно зі скороченням лівого шлуночка, що призводить до підвищення тиску в корені аорти).

Особливості лікування кардіогенного шоку некоронарного генезу. При випотном перикардиті найважливішою умовою успішної терапії є евакуація рідини з порожнини перикарда. Хворим на інфекційний ендокадітом призначають великі дози антибіотиків. Крім того, при обох станах необхідна активна протизапальна терапія. Лікування кардіогенного шоку, що ускладнилися гострою міокардит, також передбачає призначення неспецифічних протизапальних засобів і глюкокортикоїдів. Якщо причиною кардіогенного шоку з`явилася гостра дистрофія міокарда, необхідно вжити заходів для усунення причин, що її викликали (інтоксикації, корекція електролітних змін і т.д.).lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!