Гострий інфаркт міокарда

Інфаркт міокарда - гостре захворювання, обумовлене виникненням одного або декількох вогнищ ішемічного некрозу в серцевому м`язі внаслідок абсолютної або відносної недостатності коронарного кровотоку.

Розвиток інфаркту міокарда пов`язане з повною оклюзією коронарної артерії (тромбом, емболом, атеросклеротичної бляшкою) або з гострим невідповідністю обсягу кровопостачання по коронарних судинах (як правило, патологічно зміненим) потребам міокарда в кисні і поживних речовинах.

Інфаркт міокарда зустрічається часто, особливо у чоловіків старше 50 років. В останні десятиліття відзначаються значне зростання як захворюваності на інфаркт міокарда, так і смертності від нього, а також більш висока захворюваність чоловіків молодого віку (30-40 років). Інфаркт міокарда супроводжується, як правило, типовою болем, почуттям страху смерті, вираженої вегетативної реакцією, порушеннями ритму з можливою появою ознак шоку, набряку легенів. Біль при інфаркті міокарда тривала, інтенсивна, зазвичай локалізується в глибині грудної клітини (частіше в центральній частині або в епігастральній ділянці) і носить стискаючий, що розриває характер. Може віддавати в верхні кінцівки, в область живота, спини, нижню щелепу і шию.

У типових випадках труднощів для діагностики не представляє. Але завжди слід пам`ятати про можливість атипового перебігу захворювання. Для встановлення остаточного діагнозу необхідні спостереження за розвитком клінічної картини і повторне обстеження хворого, що включає визначення активності ферментів і електрокардіографічне дослідження, ехокардіографію (виявлення зони асинергии міокарда при інфаркті), сцинтиграфію міокарда з 67Ga або 201Тl (візуалізація вогнища некрозу).

Лікування. У терапії гострої коронарної недостатності більшість авторів виділяють наступні напрямки:

- негайне купірування больового синдрому-

- спробу відновлення коронарного кровотоку в місці окклюзіі-

- попередження небезпечних для життя порушень ритму серця-

- обмеження зони інфаркта-

- лікування ускладнень.

Чимале значення відводиться психологічної та фізичної реабілітації.

Купірування больового синдрому. Полегшення страждань хворого сприятливо впливає на гемодинамічні показники - АТ, серцевий ритм і ін.



При розвитку клінічної картини інфаркту міокарда на догоспітальному етапі хворому повинен бути забезпечений спокій, призначений нітрогліцерин під язик (0,0005 мг). Потім ще 2-3 прийому нітрогліцерину під язик з інтервалом в 5-10 хв. На область локалізації болю ставлять гірчичник, дають седативні засоби. Після проведення цих заходів болю можуть стати менш інтенсивними. Для купірування стихає болів застосовують ненаркотичні анальгетики: баралгін (5 мл) або 50% розчин анальгіну (2 мл) з 1% розчином (1-2 мл) димедролу внутрішньовенно. Одночасно вводять 0,5-1 мг (0,5 мл) 0,1% розчину атропіну. У 1/3 хворих больовий синдром на догоспітальному етапі купируют ненаркотичними анальгетиками.

При відсутності ефекту використовуються більш сильні препарати - наркотичні анальгетики. Внутрішньовенно вводять 1% розчин морфіну (1-2 мл) або 2% розчин промедолу (1-2 мл) в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 3-5 хв. Для зменшення побічних дій і посилення знеболюючого ефекту їх комбінують з 0,1% розчином атропіну (0,5-0,75 мл) - при відсутності тахікардії, антигістамінними препаратами - 1% розчином димедролу (1-2 мл), 2,5% розчином піпольфену (1-2 мл) і ін.

Для зняття інтенсивного болю, особливо при нормальному або підвищеному АТ, більш ефективний контроль препаратів для нейролептаналгезии - 0,05-0,1 мг фентанілу (1-2 мл 0,005% розчину) і дроперидола в дозах, що залежать від систолічного артеріального тиску: до 100 мм рт.ст. - 2,5 мг (1 мл), до 120 мм рт.ст. - 5 мг (2 мл), до 160 мм рт.ст. - 7,5 мг (3 мл), вище 160 мм рт.ст. - 10 мг (4 мл). Препарати розводять в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або глюкози і вводять внутрішньовенно протягом 5-7 хв під контролем ЧД і АТ. Хворим похилого та старечого віку з супутньою ДН II-III ступеня або НК II-III ступеня фентаніл призначають по 1 мл внутрішньовенно. Дози дроперидола 3-4 мл вимагають моніторного контролю за АТ і застосовуються рідко.

У лікуванні больового синдрому з успіхом можуть бути використані препарати, які надають агонист-антагоністичну дію на опіоїдні рецептори (налбуфин, бупренорфін). У комплексі інтенсивної терапії на догоспітальному етапі переважно введення налбуфина в дозі 0,3 мг / кг маси тіла. Цей препарат характеризується розвиваються протягом 5 хв глибоким знеболюючим ефектом, відсутністю істотного негативного впливу на гемодинаміку і дихання, мінімальними побічними явищами. Застосування бупренорфіну в дозі 0,006 мг / кг маси тіла для купірування гострого болю через його відстроченого дії повинно бути підкріплено введенням ненаркотичних анальгетиків і седативних засобів, потенціюють його аналгетичний ефект. При внутрішньовенному введенні препарати розводять в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять зі швидкістю не більше 5 мл / хв щоб уникнути виражених побічних ефектів.

При тривалому больовому нападі хороший ефект може дати інгаляційний наркоз закисом азоту в суміші з киснем в концентрації 3: 1 з поступовим зменшенням вмісту закису азоту у вдихається суміші до співвідношень 2: 1, а потім і 1: 1.

Для купірування больового синдрому, резистентного до терапії наркотичними анальгетиками в гострому періоді, рекомендують включати в комплекс лікувальних заходів епідуральну блокаду наркотичними анальгетиками (морфін, промедол) в люмбальній відділі.

Нітрогліцерин, застосований внутрішньовенно, може зменшити розміри ураження. Всім хворим із систолічним тиском вище 100 мм рт.ст. показано внутрішньовенне введення нітратів. Вводять 1 мл 0,01% розчину нітрогліцерину (0,1 мг, або 100 мкг) в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 25-50 мкг / хв під контролем АТ, збільшуючи кожні 5-10 хв швидкість введення на 10 -15 мкг / хв до зниження артеріального тиску на 10-15% від вихідного рівня, але не нижче 100 мм рт.ст. При необхідності внутрішньовеннаінфузія нітратів триває 24 год.

При тривалих некупирующейся болях, кардіогенному шоці і серцевої недостатності вирішується питання про внутрішньоаортальної балонної контрпульсації, термінової балонної ангіопластики, терміновому аортокоронарне шунтування [Сиркін А.Л., 1991].

Антикоагулянтная, тромболітична терапія. При відсутності протипоказань проводять антикоагулянтну терапію гепарином (перша доза не менше 10 000-15 000 ОД внутрішньовенно болюсно). При внутрішньовенному введенні його дія починається негайно і триває 4-6 ч. Наступні інфузії виробляються зі швидкістю 1000-1300 ОД / год. Внутрішньовенно гепарин застосовують при введенні альтеплази, інфаркті міокарда передньої стінки, низькому СВ, миготливої аритмії і тромбозі лівого шлуночка [Фоміна І.Г., 1997]. У всіх випадках постільного режиму препарат вводять підшкірно (зменшується ризик тромбозу глибоких вен і ТЕЛА).

З успіхом застосовують тромболітичні препарати:

• стрептокиназу - внутрішньовенно в дозі 1 000 000 ME протягом 30 хв або 1 500 000 ME протягом 1 год крапельно в 100-150 мл ізотонічного розчину хлориду натрію-

• стрептодеказу - внутрішньовенно - 300 000 ФЕ в 20-30 мл ізотонічного розчину хлориду натрію повільно, потім через 30 хв ще 2 700 000 ФЕ внутрішньовенно зі швидкістю 300 000 - 600 000 ФЕ / хв-

• урокиназу - 4400 ОД / кг внутрішньовенно протягом 10 хв, а потім в дозі 4400 ОД / кг кожну годину протягом 10-12 год, рідко протягом 72 ч-

• фібринолізин - 80 000-100 000 ОД внутрішньовенно крапельно, розчинивши в фізіологічному розчині хлориду натрію (100-160 ОД в 1 мл). Початкова швидкість введення 10-12 крапель в хвилину-

• альтеплаза (тканинний активатор плазміногену) - максимальна доза 100 мг. Вводять 15 мг внутрішньовенно струйно, потім 0,75 мг / кг внутрішньовенно протягом 30 хв (не більше 50 мг), в наступні 60 хв 0,5 мг / кг внутрішньовенно (не більше 35 мг).

Практично всі тромболітики однаково покращують функцію лівого шлуночка і знижують смертність.

Надалі переходять до застосування гепарину в залежності від часу згортання крові (в перші 2 доби воно повинно бути не менше 15- 20 хв по Мак-Магро). У наступні 5-7 днів гепарин вводять внутрішньовенно або внутрішньом`язово в дозах, достатніх для підтримки часу згортання крові на рівні в 1,5-2 рази вище норми. Далі застосовують антикоагулянти непрямої дії під контролем стану системи згортання крові.

Після проведення фібринолітичної і антикоагулянтної терапії показаний тривалий курс лікування антиагрегантами:

• аспірин (ацетилсаліцилова кислота) - 125-300 мг 1 раз на день або через день і дипіридамол по 50-75 мг 3 рази на день всередину (підсилює антиагрегантний ефект аспірину) -

• тіклопедін по 125-250 мг 1-2 рази на день або через день.

Якщо проведена терапія неефективна, зберігаються біль і ішемічні ознаки на ЕКГ, нестабільність гемодинаміки або шок, проводять балонну коронарну ангіопластику або внутрішньоаортальної балонна контрпульсації і як найбільш ефективний метод лікування - аортокоронарне шунтування.

Ступінь тяжкості інфаркту міокарда, частота смертельних результатів в значній мірі визначаються тими ускладненнями, які виникли в перші дні хвороби. Серед них найбільш небезпечні і в той же час найбільш поширені гостра недостатність кровообігу, порушення серцевого ритму і провідності.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!