Кетоацидотическая діабетична кома
Відео: Діабетична кома
- це грізне ускладнення цукрового діабету (СД), що є наслідком різко вираженою інсулінової недостатності і зниження утилізації глюкози тканинами, що призводить до важкого кетоацидозу, порушення всіх видів обміну речовин, розладу функції всіх органів і систем, в першу чергу нервової системи і втрати свідомості.причини:
1) інфекція (сечових шляхів, пневмонії, остеомієліт, гостра хірургічна патологія) -
2) помилки інсулшютерапіі (недостатня доза інсуліну, введення простроченого інсуліну та ін.) -
3) пізня діагностика СД
4) стану, що призводять до збільшення потреби в інсуліні (вагітності стреси, інфаркт міокарда, інсульт, порушення харчового режиму).
симптоми:
Поступовий розвиток клінічної симптоматики, пасивна поведінка хворого, блідість, різка сухість шкіри, зниження тургору, частий, м`який пульс, зниження артеріального тиску, блювота, напруга черевної стінки, біль при пальпації живота, розширення зіниць, зниження тонусу м`язів, арефлексія, дихання Куссмауля, запах ацетону в повітрі, що видихається.
Лабораторно-інструментальна діагностика-гіперглікемія, глюкозурія, кето-Нурія, кетонемия, гіпокаліємія, зниження рН крові, ліпідемія, помірний лейкоцитоз.
Перша допомога
- при збереженому свідомості - лужне пітье-
- при відсутності свідомості - укласти хворого, повернувши голову набік, при рвоте- туалет порожнини рота.
долікарська допомога
-негайно в / в крапельно ізотонічний розчин натрію хлориду 500-800мл в поєднанні з аскорбіновою кислотою (5 мл 5% розчину), кокарбоксилазой (0,05г) -
- негайна госпіталізація до відділень інтенсивної терапії та реанімації.
Лікарська спеціалізована допомога
Екстрені заходи:
1) встановити венозний катетер-
2) ввести назогастральний зонд-
3) визначити глікемію, кетонемії, рівень натрію, калію, хлоридів, креатиніну, сечовини, показники кислотно-лужного стану. В ході лікування гликемию визначати кожні 1 -2 години-
4) встановити постійний катетер сечового міхура: визначати вміст глюкози, кетонових тіл, погодинної діурез-
5) моніторинг ЕКГ.
Лікувальні заходи:
1. Інсулінотерапія: метод лікування "малими дозами" простого інсуліну.
Струйно вводиться 8-10 од інсуліну (короткого, швидкої дії). Потім вводять інсулін постійно в / в крапельно зі швидкістю 6-10 од / год.
Для цього готують розчин, що містить 50 од інсуліну в 500 мл изотопического розчину натрію хлориду. Спочатку 50 мл цього розчину пропускають через інфузійну систему і видаляють. Потім розчин інсуліну вводять крапельно зі швидкістю 60-100 мл на годину, тобто 6-10 од в годину (при швидкості 20 кап / хв - хворий отримує 6 од в годину, при 34 краплях / хв - 10 од в годину).
Оптимальна швидкість зниження глікемії - 3-5 ммоль / л / год.
При зниженні глікемії до 11-13 ммоль / л, переходять до п / к введення інсуліну невеликими дозами {4-6 од) кожні 3 4 години (до нормалізації глікемії).
2. Посилена регидратация: в / в введення 0,9% розчину натрію хлориду (р-ра Рінгера): в 1-а година - 1,5 л, в 2 год - 1 л, протягом 3 і 4 годині за 0,5 л, в подальшому по 0,25 - 0,3 щогодини протягом 8 годин. Інфузійна терапія проводиться під контролем діурезу, який повинен бути не менше 40-50 мл / год. Після зниження рівня глікемії до 11,1 - 14 ммоль / л, переходять на введення 5% розчину глюкози.Общее кількість рідини, перелитої за 12 годин має становити 6-7 л. У літніх при наявності захворювань серця необхідний безперервний контроль Централь венозного тиску (ЦВТ). Якщо рівень натрію в плазмі крові вище 150 ммоль / л, а осмолярність плазми крові більше 300 ммоль / л, замість фізіологічного розчину натрію хлориду вводять гіпотонічний його р-р (0,45%) до зниження цих показників.
При вихідному низькому АТ (нижче 80мм. Рт. Ст.) Ввести 150-200 мл нативної плазми, після чого приступити до вливання фіз. р-ра.
3.Восстановленіе електролітного балансу. Необхідність введення препаратів калію виникає через 3-4 години після початку регідратації і инсулино-терапії. Але основним критерієм часу початку інфузійної калієвої терапії є результати досліджень вихідного рівня калію і наступних (кожні 1-2 години). Рівень калію необхідно підтримувати в межах 4-5 ммоль л
При рівні:
а) К - 3 ммоль / л вводять 3 г КС] / год (100 мл 3% р-ра КС1 зі швидкістю 50кап / хв) -
б) К - 3-4ммоль / л - 2г / год КС1 (100мл 2% р-ра КС1 зі швидкістю 33 кап / хв) -
в) К - 5-6ммоль / л - 1г / год КС1 (50мл 2% р-ра КС1 зі швидкістю 16кап / хв) -
г) К - більш бммоль / л (або при анурії) введення КС1 припиняють.
При відсутності експрес-діагностики рівня калиемии введення КС1 починають через 2 години від початку інфузійної терапії зі швидкістю 1,5 г / год протягом 4 годин, потім 0,5 г / год протягом ще 4 годин. Корекція дозування проводиться з урахуванням показників калиемии, ЕКГ, діурезу. Найбільш доступним орієнтиром служить частота серцевих скорочень: якщо вона перевищує 100-106 уд / хв, ско кість інфузії КС1 збільшується, якщо не досягає 96-100уд / хв швидкість введення КС1 зменшують.
Після повернення свідомості хворому призначають харчові продукти, з тримають К (соки апельсиновий, абрикосовий, морквяний, лимонний, м`ясний бульйон, вівсяну кашу) і лікарські препарати (КС1, панангин 2т 4р / сут). Длякоррекціі дефіциту Мg виробляють в / в вливання 5-10% р-ра магнію сульфату по 6-8мл протягом 3-х годин під контролем артеріального тиску або панангін до 5 ампул / сут.
4. Відновлення кислотно-лужного стану.
Показаннями до введення розчину натрію гідрокарбонату є:
а) зменшення рН крові нижче 7-б) зменшення гідрокарбонатів в крові до 5ммоль / л і менше (норма 20-24 ммоль / л) -в) наявність дихання Куссмауля-
г) артеріальна гіпотензія, стійка до інфузійної терапії та адреномиметикам.
Кількість бікарбонату (НСОз) необхідне для корекції рН обчислюють-ім але формулою: дефіцит НСОз = 0,5 х маса тіла (кг) х (бажане НСОз - кількість НСОз в сироватці крові). Необхідно швидко усунути половину дефіциту НСОз в / в введенням натрію гідрокарбонату, а потім решту його кількість ввести протягом 4-6 годин инфузионно.
Рекомендують застосовувати 2,5% розчин натрію гідрокарбонату в / в 300-350 мл / год, в середньому за добу вводять 400-600 мл.
Для попередження можливої гіпокаліємії на кожні 340 мл 2,5% розчину бікарбонату вводять 2% КС1 - 50-70 мл. Переважно вводити трісамін 2 мл / кг маси тіла. Для стабілізації вуглеводного обміну і зменшення утворення лактату показано введення кокарбоксилази по 100 мг в / в.
5.Нормалізація діяльності серцево-судинної системи:
Якщо колапс не знімається через 2 години регідратації, необхідно вводити в / в крапельно плазму, поліглюкін, сироватковий альбумін.
При стійкої гіпотонії (при відсутності гіповолемії) слід вводити дофамін 5-7 мг / кг / год.
6. Відновлення запасів глюкози в організмі: після зниження глікемії до рівня 13 ммоль / л в / в крапельно вводиться 5% р-р глюкози (500 мл протягом 4 годин) з додаванням 1 од інсуліну на кожні 100 мл. За добу потрібно ввести 100-300 г глюкози (тобто 2-3 л 5% розчину глюкози), можна використовувати розчин Батлера.
7. Лікування патологічних станів, що викликали Кетоацидотичної кому:
а) адекватне лікування інфекційно-запальних захворювань (пневмонія, пієлонефрит, сепсис, остеомієліт) -
б) адекватне лікування інфаркту, інсульту і інших супутніх захворювань-
в) корекція дози інсуліну.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
