Інтенсивна терапія осмолярності і об`ємних порушень
Відео: "Вебінар Hill # 39; s "Хірургія м`яких тканин
Гіпертонічна дегідратація. Причини: брак питної води, недостатнє надходження вільної, безелектролітной води у хворих, що знаходяться в несвідомому стані-захворювання, що супроводжуються лихоманкою, рясним потовиділенням, гипервентиляцией, поліурією з низькою щільністю сечі, втратою вільної води-гострі інфекційні процеси-сепсіс- астматичний стан-захворювання нирок- цукровий та нецукровий діабет. Розпізнавання гіпертонічної дегідратації засноване на клінічних та лабораторних даних (спрага, олігурія, мозкові симптоми, підвищення концентрації натрію в плазмі).Лікування полягає в ліквідації дефіциту вільної води шляхом внутрішньовенного введення розчинів глюкози з інсуліном з розрахунку 1 ОД інсуліну на 4 г сухої речовини глюкози. Глюкоза метаболізується, а вода заповнює дефіцит позаклітинної рідини, знижує її осмолярність і надходить в клітини. Орієнтовно обсяг інфузій може бути визначений за концентрацією натрію в плазмі, Ht, діурезу і відновлення нормальної осмолярності плазми.
Ізотонічна дегідратація. Причини: захворювання шлунково-кишкового тракту (холера, гострий гастрит, гострий ентероколіт, харчові токсикоінфекції, кишкова непрохідність, перитоніт, панкреатит, шлункові і кишкові свищі), втрати крові і плазми, великі ранові процеси, опіки, множинна механічна травма, изостенурия, поліурія . Втрачається рідина Ізотонічність плазмі.
Клінічні симптоми вказують на дефіцит изотонической рідини (зниження ЦВД, гіповолемія, циркуляторні порушення, олігурія). Концентрація натрію в плазмі не змінена.
Лікування проводять переважно ізотонічними електролітними розчинами, при циркуляторної недостатності і шоку додатково вводять плазмозамещающие розчини. Дозування і швидкість інфузій залежать від ступеня дегідратації і визначаються конкретною клінічною картиною. При помірних дефіцити, якщо немає триваючих втрат, призначають ізотонічні розчини електролітів з розрахунку 2,5 3,5 л / сут. При виражених втрати обсяг інфузій досягає 5 л / добу і більше. Інфузійний розчин повинен відповідати основним цілям терапії і коригувати не тільки обсяг, але і іонний склад і зрушення КОС. При шоці проводять весь комплекс протишокових заходів. Циркуляторні порушення при изотонической дегідратації виникають раніше, ніж при гіпертонічній. В екстреній ситуації для визначення обсягу інфузійної терапії використовується показник ЦВТ.
Гіпотонічна дегідратація. Причини: захворювання, що супроводжуються втратою електролітів, що перевищують втрати води (хвороба Аддісона, недостатність надниркових залоз, цукровий діабет, «сольтеряющая нирка») - захворювання, що викликають ізотонічну дегідратацію і призводять до істинного дефіциту натрію в поєднанні з відносним надлишком вільної води-гіпотонічній дегідратації сприяє енергійне заповнення втрат рідини безелектролітнимі розчинами.
Діагноз підтверджується на підставі клінічних та лабораторних даних (виражена гіповолемія, серцево-судинні порушення, зниження концентрації натрію в плазмі). Основною метою лікування є ліквідація дефіциту гіпертонічної рідини.
Лікування проводять за допомогою інфузій розчинів, що мають в своєму складі натрій, за умови зниженою осмолярності плазми. Використовуються розчини Рінгера, ізотонічний розчин хлориду натрію і ін. При великому дефіциті натрію призначають молярний розчин хлориду натрію під контролем концентрації натрію плазми. Не слід домагатися «гіперкорекції». Якщо концентрація натрію плазми досягне 130 ммоль / л, то проводять звичайну підтримуючу терапію.
Гіпертонічна гіпергідратація. Причини: гостра ниркова недостатність, первинний або вторинний альдостеронизм, стрес, післяопераційний період-швидке введення розчинів, що містять натрій, особливо у хворих з серцевою недостатністю і цирозом печінки. Для гіпертонічної гіпергідратації характерні гіперволемія, спрага, симптоми, які свідчать про перевантаження серцево-судинної системи, підвищення концентрації натрію в плазмі.
Основна мета лікування - ліквідація надлишку гіпертонічної рідини. Вводять ізотонічні розчини глюкози з одночасною стимуляцією діурезу лазиксом. Контролем адекватності проведеної терапії служать повторні визначення концентрації електролітів і осмолярності плазми, ОЦК, ЦВД і строгий облік сечі.
Ізотонічна гипергидратация. Причини: захворювання, що супроводжуються набряками, - серцева недостатність, хвороба Кушинга, токсикоз вагітності, цироз печінки, захворювання нирок, анасарка, асцит, особливо на тлі надмірних інфузій ізотонічний розчинів хлориду натрію.
Лікування: обмеження введення натрію і води, стимуляція діурезу осмодиуретики або салуретиками, дробове внутрішньовенне введення альбуміну, терапія основного захворювання. З урахуванням побічної дії діуретиків застосовують: фуросемід - при гіперволемії і метаболічний ацидоз, етакринова кислоту - при метаболічному ацидозі, діакарб - при метаболічному алкалозі. Інфузій розчинів, що містять воду і натрій, припиняють або різко обмежують.
Гіпотонічна гіпергідратація. Причини: важкі виснажливі захворювання, що призводять до збільшення маси тіла, серцева або ниркова недостатність, післяопераційний період, стрес, менінгіт, надмірні інфузій безсольових розчинів. У клінічній картині симптоми отруєння водою, концентрація натрію в плазмі знижена.
Лікування: обережне дробове введення молярного розчину хлориду натрію під контролем іонограми плазми, осмотичні діуретики для виведення надлишку води, кортикостероїди, парентеральне харчування, лікування основного захворювання.
Гіпоосмолярна синдром - стан, що характеризується зниженням осмолярності плазми і розвитком неспецифічної неврологічної симптоматики. Основна причина - зниження концентрації натрію в плазмі. Лікування проводять лише у випадках гострого гіпоосмоляльного синдрому, що виник протягом короткого проміжку часу (захворювання і стани, що призводять до значної втрати натрію, не заповнює в процесі лікування, - перитоніт, кишкова непрохідність, панкреатит, гострі інфекційні захворювання шлунково-кишкового тракту, блювота, пронос, форсований діурез, збільшення надходження води при олігурії).
Клінічна симптоматика обумовлена перенасиченням клітин водою: мозкові симптоми, олігурія, зниження осмолярності плазми, гіпонатріємія.
Лікування. При значному зниженні осмолярності плазми (нижче 250 мосм / л), гіпонатріємії і гіповолемії застосовують головним чином гіпертонічні (атомні або 5%) розчини хлориду натрію під постійним контролем об`єму крові, ЦВД, концентрації натрію в плазмі і діурезу. При цьому слід уникати швидкої корекції. Інфузій розчинів, що містять натрій, проводять з порядку спадання швидкістю, протягом 24 год вводять до 600 ммоль натрію, в перші 12 год - приблизно 50% розчину. Одночасно призначають осмодиуретики. При підвищенні концентрації натрію до 130 ммоль / л введення гіпертонічного розчину хлориду натрію припиняють. Надалі призначають ізотонічні електролітні розчини: розчин Рінгера, лактасол. В процесі лікування важливо створити негативний водний баланс, що необхідно для лікування клітинної гіпергідратації.
При гіперволемічна і нормоволемічної гипоосмолярной гипонатриемии слід застосовувати менш високі концентрації хлориду натрію (3% розчин) з додаванням розчинів калію, якщо немає ниркової недостатності. Обов`язково призначають сильні діуретики (манітол, фуросемід) для створення негативного водного балансу і попередження небезпечної гіперволемії. Лікування повинне бути спрямоване на відновлення нормальної осмолярності плазми. Контролем служать дані осмометрії і концентрації натрію в плазмі, визначення обсягу крові, облік вводиться і втрачається рідини. При цьому велике значення надають лікуванню основного захворювання. У міру ліквідації гипоосмолярной гипонатриемии відзначається регресування найбільш небезпечних проявів водної інтоксикації, в тому числі мозкових порушень.
Гіперосмолярна синдром, обумовлений гіпернатріємією.
причини:
втрати і недостатнє надходження безелектролітной води, безконтрольне застосування інфузійних електролітних розчинів, що містять велику кількість натрію, тривале лікування осмодиуретики і глюкокортикоїдами. Кома розвивається при значному збільшенні осмолярності плазми (понад 340 мосм / л). З самого початку слід припинити введення розчинів, що містять натрій. Призначають розчини, що знижують осмолярність плазми: спочатку 2,5% і 5% розчини глюкози, потім гипотонические і ізотонічні розчини електролітів з розчинами глюкози в співвідношенні 1: 1. Для прискореного виведення натрію застосовують лазикс. Необхідно побоюватися швидкої корекції гиперосмолярности. Кращим контролем ефективності лікування служать повторні вимірювання осмолярності плазми і концентрації натрію.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
