Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору
Відео: Недостатність мітрального клапана - операція
Етіологія. Ревматична лихоманка практично в 100% випадків. Вкрай рідко - вроджений мітральний стеноз в поєднанні з дефектом межпредсерд-ної перегородки (синдром Лютембаше).Клініка, діагностика. Найбільш типові скарги на задишку різного ступеня вираженості аж до нападів серцевої астми. Характерні серцебиття, перебої, кардіалгії, підвищена стомлюваність.
Як правило, пацієнти тендітної статури. «Мітральної особа» характеризується своєрідним рум`янцем щік з ціанотичним відтінком на тлі блідої шкіри. Губи, кінчик носа ціанотичні. Якщо порок серця сформувався в дитинстві, може визначатися «серцевий горб». Часта епігастральній пульсація, обумовлена гіпертрофією правого шлуночка.
Пальпаторно феномени: слабкий лівошлуночкова поштовх, діастолічний, частіше пресістолічес-кое, сердечне тремтіння ( «котяче муркотіння») з епіцентром на верхівці. Правожелудочковую поштовх. Перкуторно - зміщення правої межі відносної тупості вправо, верхній - вгору. Аускуль-татівние дані. Посилений 1-й тон на верхівці, розщеплення 2-го тону на всіх точках аускультації за рахунок клацання відкриття мітрального клапана. Акцент і розщеплення 2-го тону на легеневої артерії. Діастолічний шум - протодиастолический, пресистолический. При різко вираженою гіпертонії малого кола - діастолічний шум Грехема-Стілла.
Рентгенодіагностика. Збільшення дуги лівого передсердя, правого шлуночка, розширення легеневої артерії. «Талія» серця згладжена. Ретрокарді-ально простір звужене. Контрастували стравохід відхилений по дузі малого радіусу (не більше 6 см).
Електрокардіограма. Відхилення електричної осі серця вправо. Ознаки гіпертрофії лівого передсердя (високі, розширені зубці? В 1-2 стандартних відведеннях - P-mitrale), правого шлуночка.
Фонокардиограмма. Високі осциляції 1-го тону, подовження інтервалу Q-1 тон (в нормі до 0,06 секунд), клацання відкриття мітрального клапана на всіх точках аускультації, віддалений від 2-го тону не більше ніж на 0,11 секунд. Висока амплітуда і розщеплення 2-го тону на легеневої артерії. Наростаючий до 1-му тону пресистолический і регресний, пов`язаний з клацанням відкриття мітрального клапана протодиастолический шум.
Ехокардіограма. Односпрямоване діастолічний рух стулок мітрального клапана- зниження швидкості раннього діастоли і чес кого закриття передньої стулки мітрального клапана- зниження загальної екскурсії руху мітрального клапана- мале діастолічний розбіжність стулок мітрального клапана- збільшення порожнини лівого передсердя.
Диференціальна діагностика
• Мітральний стеноз і недостатність клапана аорти. Приводом для діагностичних труднощів буває оцінка діастолічного шуму на верхівці серця при обох пороках. Діастолічний шум аортальної недостатності тихий, регресний, виникає відразу після 2-го тону. При мітральному стенозі протодиастолический шум вислуховується після клацання відкриття мітрального клапана.Мітральний стеноз і аортальна недостатність мають різну електро-, фоно-, рентгено-, ехокардіографічних симптоматику.
• Мітральний стеноз, миготлива аритмія і ІХС, миготлива аритмія. Діфференціальнодіагностіческіх проблеми виникають у осіб похилого віку, оскільки мелодія серця при фібриляції передсердь ускладнює оцінку звучності 1-го і 2-го тону. При ІХС можуть прослуховуватися екстратон, визначатися систолічний шум. Особливо важко оцінити аускультативна картину при вираженій тахісістоліі. Треба використовувати весь арсенал додаткових методів, а при їх відсутності, в умовах дільничних лікарень або при веденні хворого на дому, в уточненні діагнозу допомагає критерій ex juvantibus. Досвідчені лікарі знають, що після лікування серцевої недостатності серцевимиглікозидами і усунення тахісістоліі навіть на тлі миготливої аритмії добре виявляються найбільш значущі симптоми мітрального стенозу - клацання відкриття мітрального клапана, діастолічний шум.
• Мітральний стеноз і міксома лівого передсердя. Міксома лівого передсердя створює часткову обструкцію атріовентрикулярного отвору з симптоматикою мітральногостенозу. При зміні положення тіла у деяких хворих з міксомою може розвинутися короткочасна повна обтурація лівого атріовентрикулярного отвору з мозковими синкопальними станами. Діагноз міксоми уточнюється після проведення ехокардіографічного дослідження.
• Мітральний стеноз і трикуспідального стеноз. Для стенозу правого атріовентрикулярного отвору характерні симптоми правошлуночкової серцевої недостатності при відсутності ознак лівошлуночкової недостатності, настільки характерної для мітрального стенозу. Аускультативні дані при трикуспидальном стенозі - діастолічний шум, розщеплення 2-го тону за рахунок клацання відкриття тристулкового клапана відрізняється від «мелодії мітральногостенозу» тільки місцем кращого вислуховування. При мітральному стенозі це верхівка серця, при трикуспидальном - підстава і лівий край грудини в 5-му міжребер`ї. Діастолічний шум трикуспідального стенозу посилюється на висоті вдиху.
У хворих з трикуспідального стенозу на ЕКГ виявляється синдром гіпертрофії правого передсердя (високий, розширення зубець? В відведеннях 2, 3 стандартних, aVF, V, 2), при мітральному стенозі - синдром гіпертрофії лівого передсердя (високий, розширення зубець? В відведеннях 1, 2 стандартних, aVL, V4 й). Рентгенологічно при трикуспидальном стенозі знаходять дилатацію правого передсердя, розширення верхньої порожнистої вени. Мітральний стеноз протікає з розширенням лівого передсердя, ознаками застою в малому колі. Ехокардіографічний метод, що дозволяє візуалізувати тристулковий клапан, значно полегшує диференціацію розглянутих вад.
Протягом мітрального стенозу визначається двома факторами: виразністю стенозу і станом міокарда. При різко вираженому стенозі і хорошому стані серцевого м`яза протягом багатьох років хворий зберігає працездатність. Якщо мітральний стеноз виражений значно, серцева декомпенсація наступає швидко, вже на ранніх етапах приєднуються ускладнення.
Ускладнення. Гостра лівошлуночкова недостатність - серцева астма, набряк легенів. Кровохаркання. Миготлива аритмія. Кулястий тромб лівого передсердя. Тромбоемболія легеневої артерії.
Організація лікування хворих з мітральним пороками серця
Екстрена госпіталізація в кардіологічне або ревматологічне відділення показана при гострої серцевої недостатності, гостро виникли аритміях, блокадах серця, тромбоемболіях.
Планова госпіталізація в ревматологічне або терапевтичне відділення показана при активації ревматичного процесу, серцевої декомпенсації.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
