Недостатність мітрального клапана

Відео: Митральная недостатність

Етіологія. Ревматична лихоманка, інфекційний ендокардит, атеросклероз, травма серця з відривом хорд, сосочкових м`язів, інфаркт міокарда з залученням сосочкових м`язів. «Відносна» недостатність мітрального клапана (без його суттєвого деформації і укорочення стулок) виникає при пролапсі мітрального клапана і ді-латаціі порожнини лівого шлуночка, викликаної будь-якими причинами.

Клініка, діагностика. У стадії компенсації пороку пацієнт скарг не пред`являє. У стадії декомпенсації з`являються задишка, спочатку при фізичному навантаженні, серцебиття, іноді кардиалгии. На більш пізніх етапах характерно приєднання задишки в спокої і нічних нападів серцевої астми, болів у правому підребер`ї внаслідок збільшення печінки, набряків нижніх кінцівок.

Лівошлуночкова поштовх посилений, розширено, зміщений вліво. За даними перкусії на початкових етапах кордону відносної тупості серця не змінені, при миогенной дилатації серця відмічається зміщення лівої межі вліво, верхній - вгору,

При аускультації - ослаблений 1-й тон, патологічний 3-й тон у верхівки серця, акцент 2-го тону на легеневої артерії. Систолічний шум з максимумом на верхівці серця, частіше спадної характеру, проводиться в ліву пахвову западину.

Рентгенографічне дослідження. Збільшення дуги лівого шлуночка і лівого передсердя. Відхилення тіні контрастувало стравоходу по дузі великого радіусу (8-10 см).

Електрокардіограма. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, лівого передсердя (розширення і розщеплення зубця? В 1-ми 2-м стандартнихвідведеннях).

Фонокардиограмма. Зменшення амплітуди 1 -го тону на верхівці, там же - патологічний 3-й тон (низькочастотні осциляції, відокремлені від 2-го тону часовим інтервалом не менше 0,13 секунд). Систолічний шум, пов`язаний з 1-м тоном, спадної характеру, що займає від 2/3 до всієї систоли.

Відлуння кардіограма. Збільшення розмірів порожнини лівого передсердя, лівого шлуночка.

Диференціальна діагностика

• Недостатність мітрального клапана і гіпертрофічна кардіоміопатія. При гіпертрофічній кардіоміопатії вислуховуєтьсясистолічний шум на верхівці серця, що при поверхневому обстеженні хворого може послужити приводом для діагностики недостатності мітрального клапана. Імовірність діагностичної помилки збільшується, якщо систолічний шум у хворого гіпертрофічною кардіоміопатією поєднується з ослабленням 1-го тону і екстратон. Як і при недостатності мітрального клапана, епіцентр шуму може розташовуватися на верхівці серця і в зоні Боткіна. Однак при мітральноїнедостатності шум проводиться в пахвову западину. При кардіоміопатії шум посилюється при вставанні, при проведенні проби Вальсальви. Діагностичні сумніви дозволяє відлуння кардиография, яка виявляє важлива ознака гіпертрофічної кардіоміопатії - асиметричну гіпертрофію міжшлуночкової перегородки.



• Недостатність мітрального клапана і дилатаційна кардіоміопатія. Диференційно-діагностичні труднощі виникають, якщо недостатність мітрального клапана різко виражена. Дефект стулок і їх вкорочення настільки значні, що це призводить до великої регургітації крові з лівого шлуночка в ліве передсердя. У таких хворих рано розвиваються кардіомегалія, аритмії, тотальна серцева недостатність.

При дилатаційноюкардіоміопатії недостатність мітрального клапана (відносна, без анатомічного ураження стулок) є у переважної більшості хворих. Наслідком цього є регургітація крові з лівого шлуночка в ліве передсердя і систолічний шум, а відсутність періоду замкнутих клапанів і ослаблення систоли призводять до зниження звучності 1-го тону на верхівці серця. Зміни ЕКГ можуть бути ідентичними при дилатаційноюкардіоміопатії і органічної недостатності мітрального клапана, так само як і результати ФКГ-дослідження. Методом вибору в диференціації розглянутих захворювань є відлуння кардіографічний. Він доводить відсутність анатомічних змін клапана при дилатаційноюкардіоміопатії і їх наявність при органічної недостатності мітрального клапана.

• Недостатність мітрального клапана та інші набуті вади серця. Стеноз гирла аорти протікає, як правило, з систолічним шумом на верхівці серця. Однак цей шум вислуховується і на підставі серця, проводиться не в пахву, а на сонні артерії.

• Недостатність тристулкового клапана при різкій гіпертрофії і дилатації правого шлуночка може призводити до того, що в області звичайної локалізації лівошлуночкового поштовху виявляється правошлуночкової. Діагностичні труднощі дозволяє проба Ріверо-Корваллом: на висоті вдиху шум недостатності тристулкового клапана посилюється. Для недостатності тристулкового клапана характерні симптоми ізольованою правошлуночкової, для недостатності двостулкового клапана - лівошлуночкової або бівентрікулярной серцевої недостатності.

• Недостатність мітрального клапана і вроджений порок серця - септальний дефект. Типовими для септального дефекту є: систолічний сердечне тремтіння у місця прикріплення 3-4-го ребер до грудини зліва грубий систолічний шум в тій же зоні і на верхівці, на фонокардиограмме має стрічкоподібну форму- за даними рентгенографії і ЕКГ ознаки гіпертрофії обох шлуночків. Активний пошук і виявлення цих симптомів змушує лікаря запідозрити септальний дефект і направити пацієнта до спеціалізованого центру.

• Недостатність мітрального клапана і функціональний систолічний шум. Функціональний систолічний шум на верхівці серця вислуховується при хворобах м`язи серця, аневризмі серця, артеріальної гіпертонії з дилатацією порожнини лівого шлуночка. При вирішенні питань диференціального діагнозу враховується клінічна картина хвороби в цілому і характеристика шуму (його амплітуда, співвідношення по гучності з 1-м тоном, зв`язок з ним, проведення). Істотну допомогу в скрутних випадках надає ехокардіографія, яка доводить відсутність змін стулок мітрального клапана.

• Недостатність мітрального клапана і невинні шуми серця. Безневинні (випадкові, акцидентальная) систолічний шуми вислуховуються на верхівці серця, в зоні Боткіна у здорових дітей і підлітків, іноді в осіб молодого віку астенічної конституції. Ці шуми неголосні, що не поєднуються з ослабленням 1-го тону, не проводяться в пахвову западину. Межі серця, за даними перкусії і рентгенівського методу, не змінені. За даними ФКГ, невинні шуми не пов`язані з 1-м тоном, мінливі. Займають 1 / 3-1 / 2 систоли.

етіологічний діагноз

• «Чистий» недостатність мітрального клапанаревматіческой етіології - рідкісний порок. Справедливо твердження Г.Ф. Ланга, С.С. Зимницкого, що «ревматичної печаткою» є поєднаний мітральний порок. Для діагностики ревматичної лихоманки використовуються загальноприйняті критерії Джонса в різних модифікаціях.

• При інфекційному ендокардиті більш типово поразка аортального клапана з формуванням його недостатності. Мітральний клапан уражається значно рідше, причому ця поразка закономірно поєднується з ендокардитом аортального клапана. Критерії діагнозу інфекційного ендокардиту докладно описані у відповідній главі.

• Атеросклеротична недостатність мітрального клапана діагностується зазвичай у літніх осіб, які мають ознаки ІХС, гіпертонічної хвороби. Атеросклеротичнеураження аорти протікає з систолічним шумом, ущільненням і кальцинозом аорти, за даними рентгенівського методу.

• Недостатність мітрального клапана при інфаркті міокарда виникає внаслідок ураження сосочкових м`язів і відриву хорд. Симптоматика (систолічний шум з типовою іррадіацією в пахву, наростання або поява лівошлуночкової серцевої недостатності) розвивається гостро, як правило, на 5-11-й день хвороби.

• Травматична недостатність мітрального клапана характеризується відповідним анамнезом. По суті справи, травматичним ятрогенним пороком є недостатність мітрального клапана в результаті операції мітральної комиссуротомии (посткоміссуротомний мітральна недостатність).

• Пролапс мітрального клапана часто зустрічається у жінок у віці 18-30 років, що мають невелику масу тіла.

Всупереч загальноприйнятій точці зору, класична аускультативна картина пролапсу мітрального клапана - систолічний щиголь і пізній систолічний шум - зустрічається лише у 25-30% хворих. В інших випадках вислуховується мінливий систолічний шум на верхівці серця. За кількістю уражених стулок можливі варіанти зі змінами однієї (передній, задній) або обох стулок. За часом виникнення пролабирование клапана може бути раннім, пізнім і пансістолічес-ким. Про Пролабування першого ступеня слід говорити, за даними ехо кардіограф і чес кого методу, якщо воно становить 3-6 мм, при другій воно становить 6-9 мм, при третьої перевищує 9 мм. Гемодинамічні порушення можуть бути відсутніми (пролапс без регургітації). При наявності регургітації її вираженість оцінюється напівкількісної, в балах з 1 по 4.

Перебіг хвороби може бути безсимптомним, легким, середньої тяжкості і важким. Легкий перебіг характеризується скаргами переважно астенічного типу (слабкість, стомлюваність, головний біль, невизначені больові відчуття в області серця), спонтанними коливаннями артеріального тиску, неспецифічними змінами ЕКГ (депресія інтервалу ST в 2, 3 стандартних відведеннях, відведенні aVF, лівих грудних відведеннях, інверсія зубця Т). Перебіг середньої тяжкості характеризується скаргами на болі в області серця, серцебиття, перебої, запаморочення, непритомність. На ЕКГ, поряд з неспецифічними змінами, порушення ритму і провідності. Мітральна регургітація виражена не різко. Про важкому перебігу слід говорити при значній мірі мітральної регургітації, що призводить до левоже-лудочковой, а потім і тотальної серцевої недостатності.

Перебіг недостатності мітрального клапана вариабельно, воно визначається виразністю регургітації і станом міокарда. Якщо мітральна недостатність виражена не різко, протягом тривалого часу хворий зберігає працездатність. Мітральна недостатність з великою регургитацией крові в ліве передсердя протікає важко, часом у цих хворих декомпенсація розвивається швидше, ніж при мітральному стенозі. До левожелудочковойнедостатності через кілька місяців або років приєднуються симптоми недостатності правих відділів серця.

Ускладнення. Аритмії. Гостра левоже л уд очкова серцева недостатність. Тромбоемболія ниркових, мезентеріальних артерій, судин головного мозку.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!