Діагностика гострої ниркової недостатності і вибір методу терапії
Відео: Хронічна хвороба нирок (ХХН): принципи діагностики, методи дослідження © Chronic kidney disease
Для диференціації істинної анурії від гострої затримки сечі слід переконатися у відсутності сечі в сечовому міхурі при перкуторному дослідженні, при ультрасонографії або за допомогою катетеризації сечового міхура.Якщо по катетеру, введеному в сечовий міхур, виділяється менше 30 мл / год сечі, необхідно терміново визначити рівень креатиніну, сечовини і калію в крові. Потім необхідно уточнити форми ОПН (преренальная, постренальная, ренальная). В першу чергу виключається обструкція сечових шляхів за допомогою ультразвукового, рентгенологічного, радіонуклідного або ендоскопічного методів дослідження. Обов`язково дослідження сечі: при преренальной ОПН вміст натрію і хлору знижено, ставлення креатинін сечі / креатинін плазми підвищено, що вказує на відносно збережену концентрационную функцію нирок. Зворотне співвідношення характерно для ренальної ОПН. Показник екскретіруемие фракції натрію менше 1 при преренальной ОПН, при ренальної ОПН він дорівнює 2.
Після виключення преренальной ОПН необхідно встановити форми ренальної ОПН. Присутність в осаді еритроцитарних і білкових циліндрів свідчить про поразку клубочків, рясний клітинний детрит і тубулярні циліндри вказують на гострий канальцевий некроз, виявлення патологічних циліндрів (міоглобінових, гемоглобінових) свідчить про їх внутріканальцевой блокаді.
Після встановлення форми ОПН необхідно провести адекватну терапію. При преренальной ОПН важливо провести лікування, спрямоване на ліквідацію гострої судинної недостатності або гіповолемії. Для виведення хворої з шокового стану і заповнення об`єму циркулюючої крові необхідне введення великих доз глюкокортикоїдів і великомолекулярних декстранов, найкраще розчину оксіетілірованние крохмалю. При гіпонатріємії і дегідратації внутрішньовенно вводять сольові розчини. Всі види трансфузійної терапії повинні проводитися під контролем діурезу і рівня центрального венозного тиску. Тільки після стабілізації артеріального тиску і заповнення внутрішньосудинного русла рекомендується перейти на внутрішньовенне тривалий (6-24 год) введення фуросеміду з допаміном, що дозволить зменшити ниркову аферентних вазоконстрикцію.
При розвитку олігурії у хворих з гострим гемолізом рекомендується безперервна (до 60 год) інфузійна ощелачівающую терапія, що включає введення манітолу разом з ізотонічним розчином хлориду натрію, розчинами бікарбонату натрію, глюкози (в середньому 400-600 мл / год) і фуросемідом. В результаті такої терапії діурез підтримується на рівні 200-300 мл / год, зберігається лужна реакція сечі (рН більше 6,5), що не допускає внутріканальцевой преципитации циліндрів і забезпечує виведення вільного міоглобіну, гемоглобіну і сечової кислоти.
На ранній стадії ренальної ОПН за відсутності повної анурії і гіперкатаболізму спроба консервативної терапії також виправдана. Про ефективність консервативної терапії свідчить збільшення діурезу зі щоденною втратою маси тіла на 0,25-0,5 кг. Втрата маси більше 0,8 кг / сут, часто поєднується з наростанням рівня калію в крові є ознакою, що свідчить про наростання катаболізму. Втрата маси тіла менше 0,2 кг / сут в поєднанні зі зниженням концентрації натрію в сироватці крові - ознака гіпергідратації, що вимагає посилення водного режиму.
При ренальної ОПН в зв`язку з швидкопрогресуючим нефритом, гострий пієлонефрит зазначена базова терапія доповнюється імунодепресантами, антибіотиками, плазмаферезу.
При відсутності ефекту від консервативної терапії ОПН вирішується питання про активну диализном методі лікування. Продовження консервативної терапії протягом більше 2-3 діб безперспективно і небезпечно у зв`язку зі збільшенням ризику від застосування великих доз фуросеміду, маннитола.
Лікування ОПН гемодіалізом починають негайно при вираженому гіперкатаболізму - при зростанні сечовини крові більше 15-20 мг% / сут, з наростаючою гиперкалиемией, метаболічний ацидоз, при важкої внутрішньоклітинної гіпергідратації, при повній ренальної анурії, при ОПН з необоротним течією (гемолітико-уренальний синдром, кортикальний некроз).
Для лікування хворих ОПН з критичної гіпергідратацією і метаболічними порушеннями (гіперфосфатемія, декомпенсований метаболічний ацидоз, ДВС-синдром, гипераммониемия) успішно застосовується гемофільтрація, що дозволяє видаляти до 30 л ультрафільтрату, що містить сечовину, електроліти, середньомолекулярні речовини (токсини, медіатори запалення і коагуляції, цитокіни ). Ультрафильтрат частково або повністю заміщають розчином Рінгера-Локка. Гемофільтрацію проводять безперервно протягом усього періоду анурії. Залежно від судинного доступу постійна гемофільтрація (ГФ) може бути артеріовенозної і веновенозний. Обов`язкова умова для артериовенозной гемофільтрація - стабільність гемодинаміки. У хворих ОПН з критичної гіпергідратацією і нестабільністю гемодинаміки проводиться веновенозна гемофільтрація з використанням венозного доступу. Перфузія крові через гемодіалізатор проводиться за допомогою насоса крові. Цей насос гарантує адекватний потік крові для підтримки необхідної швидкості ультрафільтрації та дозволяє застосовувати гемофільтров більшої площі, що забезпечує більш високий кліренс сечовини.
У хворих ОПН з вкрай вираженим гіперкатаболізмом гемофільтрацію проводять одночасно з гемодіалізом, цей метод отримав назву гемодіафільтрації (ГДФ). При ній відбувається одночасно 2 процесу: дифузія низькомолекулярних речовин в діалізірующей розчин, внаслідок концентраційного градієнта і конвективний транспорт води та розчинених у ній низько- і середньомолекулярних токсинів через мембрану гемофільтров внаслідок її великої гідравлічної проникності і під впливом трансмембранного тиску.
Незважаючи на вдосконалення методів лікування, смертність при ОПН залишається високою, досягаючи 20% при акушерсько-гінекологічних ускладненнях, до 80% у хворих з синдромом поліорганної недостатності. Прогностично несприятлива олігуріческая і особливо ануріческой ренальная ОПН, а також ОПН з вираженим гіперкатаболізмом.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
