lovmedukr.ru

Гостра ниркова недостатність

Для нормальної функції нирок необхідні певний резерв рідини і певний рівень її осмолярності. При середньому АТ нижче 70 мм рт.ст. клубочкова фільтрація припиняється. Гіповолемія, шок супроводжуються зниженням ниркового кровотоку, а іноді і повним його припиненням, що веде до порушення видільної функції нирок. Якщо знижений нирковий кровообіг зберігається тривалий час, то, незважаючи на нормалізацію гемодинаміки, розвивається «шокова нирка».

Початкова фаза. Найважливішою мірою профілактики гострої ниркової недостатності є своєчасна і оптимальна терапія шоку. Якщо шок триває, то функціональні порушення переходять в ОПН з морфологічними порушеннями ( "шокова нирка»).

Під час лікування шоку слід пам`ятати про вплив високомолекулярних сполук (декстрани) на функцію нирок. Не слід застосовувати судинозвужувальні препарати, оскільки вазоконстрикція ниркової області викликає глибоку ішемію нирок і тим самим сприяє ще більшому ураження ниркових структур. Важливо знати, що поряд із заходами, спрямованими на відновлення гемодинаміки, слід подбати про відновлення діурезу.

Антистресова терапія (адекватне знеболювання, альфа-адреноблокатори) сприяє відновленню мезентериального і ниркового кровотоку. При стійкою олигурии, диурезе до 30 мл / год і нижче необхідні сечогінні засоби.

Маннитол забезпечує достатній діурез при зниженні середнього АТ до 30 мм рт.ст. Нирковий кровообіг при призначенні манітолу підвищується. Осмотичний дія проявляється гальмуванням абсорбції води в канальцях і освітою гіпотонічного фільтрату. Маннитол показаний як для профілактики, так і для лікування розвилася функціональної недостатності нирок. Для цього 10% розчин препарату вводять внутрішньовенно за методом титрування до отримання необхідного ефекту (100 мл сечі в 1 ч).

Для діагностики фази ОПН застосовують маннітоловую пробу. Попередньо повинні бути усунені гіповолемія і дегідратація. 75- 100 мл 20% манітолу вводять внутрішньовенно протягом 5-15 хв. Якщо діурез збільшується на 30-40 мл / год, то діагностується функціональна недостатність нирок, і лікування манітолом можна продовжувати (позитивна маннітоловая проба). Добова доза препарату не повинна перевищувати 50-150 г. Якщо ж на введення манітолу не настав підвищення виділення сечі на 30-40 мл / год, то це вказує на олігоануріческой фазу ОПН, і подальше застосування препарату протипоказано через небезпеку серцевої недостатності і розвитку гострого набряку легенів.

У деяких випадках ефект манітолу не проявляється через резісгентності до нього. У той же час призначення салуретиків (фуросемід, етакринова кислота) може дати хороший результат. З метою профілактики фуросемід може бути призначений в дозі 40-120 мг внутрішньовенно з інтервалом 4-6 ч або у вигляді безперервної інфузії протягом доби на фізіологічному розчині хлориду натрію.

Якщо є протипоказання до пробі з манітолом, використовують пробу з фуросемідом. Спочатку вводять 100-250 мг фуросеміду. Якщо протягом 1 год діурез не відновлюється, то призначають другу дозу фуросеміду 1000 мг в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, яку вводять протягом 1 ч. Якщо діурез збільшився і досяг 40 мл сечі в 1 ч або більше, лікування фуросемідом можна продовжити, але в менших дозах. Якщо ж на введення фуросеміду не настав збільшення діурезу - проба негативна і підтверджує морфологічні зміни в нирках (олігоануріческой форма ОПН).

У початковій фазі зменшується канальцева концентраційна здатність, що проявляється в зниженні відносної щільності і осмолярності сечі. Постійні величини цього відношення нижче 1,2 свідчать про загрозу недостатності нирок.



Зниження клубочкової фільтрації визначається за кліренсом ендогенного креатиніну (ККР). Нормальні величини ККР становлять 20 120 мл / хв. При ККР нижче 30 мл / хв відбувається збільшення сечових катаболітів в крові. Часовий діурез може залишатися в межах норми і зазвичай більше 30 мл / год.

Для підтримки осмотичної регуляції недостатньо того мінімуму води (1,5 л), який забезпечує виділення 600 ммоль кінцевих метаболітів здорової ниркою. Для виділення 600 ммоль нирці необхідно 2,3-2,5 л рідини в день. Більша кількість води призводить до набряків. При малому надходженні води відбувається скупчення катаболітів, що веде до азотемії. У зв`язку з тим що на кожні 2,5 мл введеної рідини виділяється 1 ммоль осмотично активних речовин, в основному хлориду натрію, для підтримки осмотичності позаклітинної рідини необхідно додавати 30-60 ммоль натрію на 1 л рідини, що вводиться і регулювати зміст інших іонів.

Погодинний діурез gt; 0,5 мл / кг / год є показником адекватної ниркової перфузії. Тубулярну функцію можна розрахувати за допомогою індексу ниркової недостатності (ІСН).

ІСН = натрій сечі: відношення концентрації креатиніну сечі до концентрації креатиніну плазми.

Якщо концентрація натрію в сечі lt; 20 ммоль / л, співвідношення креатинін сечі / креатинін плазми gt; 40, осмолярність сечі gt; 500 мосм / л, співвідношення сечовина плазми / креатинін gt; 100, то тубулярная функція в межах норми, ІСН lt; 1. Підйом креатиніну плазми настає через 12-24 год після шокового інциденту. Швидкість гломерулярної фільтрації при цьому повинна бути нижче 50% в порівнянні з нормальною.

Фаза вираженій нирковій недостатності. Виникають морфологічні зміни канальцевого епітелію. Для «шокової нирки» характерні наступні клінічні ознаки:

• олігурія - годинний діурез менше 30 мл, а добовий менше 500 мл-

• олигоанурия - добовий діурез менше 100 мл-

• анурія - сечі немає або виділяється кілька мілілітрів в добу-

• різке зниження клубочкової фільтрації - зменшення кліренсу креатиніну нижче 5 мл / хв-

• зростання рівня креатиніну і сечовини в крові, гіперкаліємія, метаболічний ацідоз-

• в 20-40% випадків збережений діурез.

Лікування. Основа лікування - корекція водно-електролітного балансу. Щоденне введення рідини не повинна перевищувати 500-700 мл. Додаткові втрати (через дренажі, фістули, при рясному потінні) повинні бути відшкодовані. У цій фазі ОПН можливі ускладнення: гіпергідратація (набряк легенів), гіперкаліємія, метаболічний ацидоз, інфекційні ускладнення.

З інфузійних розчинів перевага віддається розчинів цукрів, що не містять електролітів. По можливості треба давати рідину всередину. Розчини, що містять калій, протипоказані. Електроліти вводять за показаннями - у разі їх великих позаниркових втрат або порушень іонограми. Необхідно контролювати гематокрит, концентрацію білка в плазмі, ЦВД, масу тіла. Збільшення останньої свідчить про гіпергідратації. Дуже важливо контролювати рівень калію в плазмі. Рівень калію в плазмі вище 7 ммоль / л при одночасному підвищенні рівня сечовини в плазмі та метаболічний ацидоз служить показанням до діалізу. Гідрокарбонат застосовується в дуже невеликій дозі (10-30 ммоль) при дуже важкому метаболічному ацидозі, дефіцит підстав компенсується лише частково (небезпека гіпернатріємії і затримки рідини). Велике значення надають дієті. Для хворих з гострою нирковою недостатністю показана дієта з достатнім калоражем і білками. При парентеральному харчуванні щоденне введення амінокислот, вуглеводів і ксилітолу разом з іншими рідинами не повинно перевищувати 500 мл.

Підвищення змісту залишкового азоту в крові аж до розвитку уремії може виникати при багатьох захворюваннях і станах, що супроводжуються деструкцією тканин, ускладненнями післяопераційного періоду, сепсисі, шлунково-кишкових кровотечах, лікуванні кортикостероїдами і цитостатичними засобами.

Лікування ОПН при цих станах проводиться так само, як і ниркової недостатності, викликаної шоком.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;
Поділитися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
Схожі
» » Гостра ниркова недостатність