Гостра ниркова недостатність (опн)
Відео: Ниркова недостатність у кота, симптоми. Поради ветеринара
ОПН - клінічний синдром, який характеризується швидко розвиваються зниженням функції нирок, що супроводжується уремією, порушенням водно-електролітного балансу і КОС.ОПН - стан оборотне завдяки високій регенераторной здатності нирок. Але летальність може досягати 40-50%.
Виділяють наступні форми ОПН:
1. Преренальная.
2. Ренальная:
Первічная-
вторинна
3. Постренальная.
Найбільш часто ОПН в інфекційній патології визначається преренальную причинами. Різке порушення (шунтування) ниркового кровотоку в результаті централізації кровообігу або гіповолемії при втрати рідини, тобто при різних шокових станах. Гостра циркуляторна недостатність веде до спазму ниркових судин. На кровопостачання нирок доводиться 1 / 4МОК. При спазмі ниркових судин нирковий кровообіг зменшується на 50-70%. Це викликає зменшення швидкості клубочкової фільтрації, збільшення реабсорбції первинного фільтрату і затримки шлаків. При триваючої циркуляторной недостатності наростаюча гіпоксія викликає ушкодження ендотелію клубочків, що запускає ДВС і сприяє гломерулотромбозу. цей стан називається шокова нирка і відноситься до вторинної ренальной недостаточності.К ренальної формі ОПН без виражених явищ шоку ведуть:
1. Геморагічна лихоманка з нирковим сіндромом-
2. Жовта лихоманка.
3. Малярія-
4. Лептоспіроз-
5. Нефротоксичні ліки: канаміцин, гентаміцин, гемодез.
Токсин, що утворюється при розпаді збудника, викликає деструктивний васкуліт ниркових капілярів, що сприяє підвищенню їх проникності. Це викликає порушення мікроциркуляції і пошкодження ниркових канальців, з яких первинний фільтрат виходить в интерстиций і викликає набряк ниркової паренхіми, здавлення капілярів і ниркових канальців.
Постренальная форма ОПН виникає рідко. У клініці інфекційних хвороб є гемоглобинурия, при якій в ниркових канальцях в умовах низького рН випадають кристали гематина.
Критерії діагностики:
1. Клінічні (мізерні).
Виявлення ознак гострої циркуляторної недостатності-
Виявлення нефротоксических інфекцій-
Облік діурезу:
суточного-
погодинного.
Олігурія - обсяг сечі, при максимальній концентрації якої не віддаляються шлаки - 500 мл на добу або 35 мл на годину. Анурія - 100 мл на добу або 15 мл на годину.
При генералізованих інфекціях може бути неолігуріческая форма ОПН, що характеризується уремією при діурезі, що не досягає олигурии.
При першій-ліпшій нагоді ОПН олігурія реєструється через 1 - 2 доби після лабораторного підтвердження уремії.
2. Лабораторние.Общій аналіз сечі (інформативний у 60% хворих).
Зниження відносної щільності:
1,024 і вище - фізіологічна олігурія-
1,018 - 1,015 - преренальная олігурія-
1,010 - 1,015 - олігурія при токсичному і ішемічному некрозі канальцев-
1,002 - 1,005 - форсований діурез і поліуріческая фаза ОПН.
Протеїнурія (високі цифри білка свідчать про інфекційно-токсичному характер ОПН) -
Цилиндрурия і велика кількість епітеліальних клітин і їх уламків (наростають при некротичних змінах канальців) -
Гематурія свідчить про васкуліті (підвищується проникність капілярів).
Біохімічний аналіз крові відображає гіперазотемію (уремию).
Креатинін, збільшення якого в 2,5 рази свідчить про помірну ОПН, більш - про виражену.
Сечовина при ОПН може досягати 50 ммоль / л і вище. На відміну від креатиніну вона частково реабсорбується. Її кліренс становить 60%. В умовах гіпоперфузії нирок (преренальная ОПН) швидкість реабсорбції сечовини зростає, і рівень її в крові підвищується
Вміст електролітів у плазмі та в сечі (Иа +, К +).
При преренальной ОПН, коли реабсорбція збільшується, екскреція Ка + з сечею низька, менше 10 - 20 ммоль / л.
При ренальної ОПН реабсорбция низька і екскреція N + висока - 50 - 60 ммоль / л.
При преренальной ОПН екскреція К + збережена або підвищена, при ренальної - знижується.
У фазу олигурии До + накопичується в крові, але при збільшенні освіти метаболічної води ця залежність не абсолютна. Гіперкаліємії сприяє порушення КОС. У зв`язку з втратою нирками здатності екскретуватися нелеткі кислоти виникає затримка кислих метаболітів і розвивається метаболічний ацидоз, що стимулює вихід К + із клітин і накопичення його в плазмі.
При ОПН реєструється гіпохлоремія, гіпермагнезіемія, гіпокальціємія, гіперфосфатемія.
Зменшується осмолярность плазма крові, що може сприяти підвищеної гідратації тканин - набряку-набухання головногомозку, набряку легенів.
КЛІНІКА
Стадії гострої ниркової недостатності.
1. Початкова стадія (триває від декількох годин до декількох днів). Клінічна картина відповідає основному захворюванню. При динамічному спостереженні можна виявити зниження діурезу і наростання гіперазотемії.
2. олігоануріческой стадія (триває 7 - 8 днів). На цю стадію доводиться максимальна смертність. З`являється уремічний синдром: сухість у роті, спрага, загальна слабкість, млявість, сонливість, головний біль, анорексія, нудота, блювота, пронос, свербіж шкіри. Лабораторні зміни виявляють гіперазотемію, електролітний дисбаланс, порушення КОС. При наростанні азотемії виникають особливо тяжкі стани:
| Ураження центральної нервової системи: наполеглива гикавка, судоми, гострі психози, уремічна кома.
| Поразка ЖКТ: уремічна блювота, пронос, кишкова непроходімость.| Поразка серцево-судинної системи: аритмія, що переходить в фибриляцию шлуночків, перикардит.
| Поразка дихальної системи: прогресуюча задишка (дихання Чейн-Стокса), набряк легенів.
| ДВС-синдром: шлунково-кишкова кровотеча.
| Анемія.
| Пригнічення імунітету (фагоцитозу) - вторинна інфекція аж до сепсису.
3. Стадія відновлення діурезу (триває до нормалізації діурезу - 7 - 10 днів).
| Початковий період відновлення (перші 3 - 4 дні). Хворий виділяє 1,5 - 2 літри сечі на добу. У цей період азотемія може збільшуватися внаслідок незначного збільшення швидкості канальцевої реабсорбції.
| Фаза поліурії. Діурез збільшується до 2 -3 літрів на добу і більше, зменшується азотемія. Але ця фаза таїть в собі небезпеку. Повільна репарація канальців не забезпечує необхідної реабсорбції, що може привести до дегідратації і гіпокаліємії. Гиперазотемия починає зменшуватися тільки через 3 - 4 дні після початку відновлення діурезу.
4. Стадія одужання - повне усунення гострої ниркової недостатності. Для цієї стадії характерна ізогіпостенурія і ніктурія. Ізогіпостенурія може зберігатися до 12 місяців.
ЛІКУВАННЯ
Попередження нефронекрозу і гострої ниркової недостатності є однією з найважливіших задач терапії важкого інфекційного захворювання і досягається в більшості випадків відновленням гемодинаміки, проведенням керованої гемодилюції з форсованим діурезом. Розпізнавання і усунення дефіциту позаклітинної рідини дозволяє правильно оцінити відсутність або недолік сечовиділення. До ліквідації дефіциту рідини масивна діуретичний терапія може лише погіршити стан хворого.
Внутрішньовенно вводять глюкокортикоїди для придушення вироблення антидіуретичного гормону і збільшення діурезу (30 - 60 мг преднізолону).
Для поліпшення ниркового кровотоку у шокових хворих використовують допамін в дозі 1 - 2 мкг / кг / хв, а при його відсутності еуфілін (2,4% - 10 мл 2 - 3 рази на добу). Показані спазмолітики - папаверин по 5 мл 2% розчину 8 рази на добу.
З діуретиків перевагу віддають манітол (до 2 г / кг) внутрішньовенно і лазикс (40 - 80 мг внутрішньовенно).
Необхідно купірування ДВС і гемолізу.
У фазу олигоанурии встановлюється обмеження рідини і білка. Необхідний обсяг рідини, що вводиться повинен перевищувати обсяг виділеної сечі і блювотних мас на 500 мл. Лихоманка і задишка дозволяють додатково додати 500 мл на кожен градус підвищення температури. При неможливості хворого пити весь розрахований обсяг вводять внутрішньовенно. Як інфузійних розчинів використовують 10% розчин глюкози з інсуліном, що дозволяє зменшити білковий розпад і нормалізувати клітинний баланс натрію і калію. При високих показниках калію в крові (8 ммоль / л) або гіперкаліємічній змін на ЕКГ в якості антагоніста калію використовують солі кальцію (10% - 10 мл 3 рази на добу).
Можливість стимуляції діурезу сечогінними при анурії вельми обмежена. Наявність первинного діуретичного ефекту від застосування ініціальних доз лазиксу дозволяють вводити манітол на тлі розширення обсягів інфузії. Застосування манітолу при стійкій анурії небезпечно з огляду на гипергидратации судинного русла і інтерстиціального простору на тлі азотемії і клітинної дегідратації. Вважається можливим застосування лазикса до 2 - 3 г на добу дробовими дозами по 200 мг кожні 2 години. Але такі високі дози підсилюють виведення кальцію і володіють токсичним ефектом.
Купірування ацидозу краще почати з зондового промивання шлунка і сифонної клізми з 4% розчином бікарбонату натрію. При відсутності ефекту його вводять внутрішньовенно. Але слід пам`ятати, що швидка корекція ацидозу може привести до гіпокальціємії.
Для зменшення катаболізму білка призначають анаболічні стероїди. Необхідний постійний контроль електролітів і КОС. Показанням до гемодіалізу у хворих ОПН є:
1. Анурия більше 3 днів.
2. Сечовина крові більше 40 ммоль / л.
3. Сироватковий калій більше 7 ммоль / л.
Протипоказання до гемодіалізу:
1. Шок.
2. Кровотеча.
3. Набряк-набухання головного мозку.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
