Гостра печінкова недостатність

Гостра печінкова недостатність (ОПечН) є важким ускладненням багатьох захворювань і патологічних станів. У випадках запізнілою діагностики та несвоєчасної терапії летальність при ній досягає 60-80%.

0сновние функції печінки. Печінка відіграє дуже велику роль в білковому обміні. У ній відбувається синтез всього альбуміну (12-15 г на добу). Крім цього здійснюється переаминирование і дезамінування амінокислот за участю ферментів АЛТ, АСТ, глутаматдегідрогенази- освіту сечовини, глютамина, креатину. У клітинах печінки синтезуються 75-90%? Глобулінів, 50%? Глобулінів (? Глобуліни в печінці не синтезуються). У печінці синтезуються компоненти протромбінового комплексу (II, VII, IX, X), що залежать від вітаміну К, а також інші фактори згортання (фібриноген, VI, XI. XII, XIII). Тут же відбувається утворення інгібіторів згортання крові: антитромбіну і антиплазміну. У печінці також здійснюється катаболізм білків за участю ферментів катепсинов, кислої карбоксипептидази, колагенази, діпептідази- специфічний обмін окремих амінокислот (90% фенілаланіну перетворюється в тирозин, з триптофану утворюються триптаміну, серотонін, хінолінова кислота з гістидину - гістамін, з серину - етаноламін, вихідний продукт синтезу холіну). Ферменти печінки безпосередньо отщепляют сірководень від молекул цистеїну, каталізують окислення SH-груп сірковмісних амінокислот.

Роль печінки в ліпідному обміні полягає в окисленні ацілгліцерінов- освіту кетонових тіл (ацетоуксусная кислота,? -оксімасляная кислота) - синтезі тригліцеридів, фосфоліпідів, ліпопротеінов- синтезі холестеріна- освіті жовчних кислот (холевая і хенодезоксихолева) до 0,4 г / сут. Печінка бере участь у розщепленні і всмоктування харчових ліпідів, так як присутність жовчі необхідно для гідролізу і всмоктування жирів в кишечнику. Жовчні кислоти знаходяться в постійному кишково-печінковому кругообігу. Через печінку і кишечник вони проходять до 10 разів на добу (дворазово при кожному прийомі їжі). В гепатоцитах реабсорбіровать жовчні кислоти заново зв`язуються з гліцином і таурином і реекскретіруется в жовч.

Печінка бере участь і в вуглеводному обміні. У ній здійснюється включення галактози і фруктози в метаболізм- глюконеогенез- синтез і розпад глікогену, зміст якого в печінці становить 100-300 г-освіту глюкуронової кислоти. За добу в печінці відбувається чотириразовий обмін запасів глікогену.

Важливість ролі печінки в пігментному обміні також важко переоцінити. Вона бере участь в: освіту білірубіна- захопленні, кон`югації та екскреції його-метаболізмі і реекскрецію уробіліногенов. За добу розпадається 1% циркулюючих еритроцитів, вивільняється 7,5 г гемоглобіну, утворюється до 100-300 мг білірубіну. 70-80% білірубіну зв`язуємося з глюкуроновою кислотою, а також з гліцином, сірчаної та фосфорної кислотами. При надходженні в кишечник в складі жовчі білірубін під дією бактеріальних дегідрогеназ відновлюється до безбарвних уробіліногенових тел - d-уробилиногена, i-уробилиногена і 1-уробилиногена (стеркобилиногена) в дистальному відділі тонкої кишки і в товстій кишці. У нормі кишково-печінкова циркуляція уробіліногенов мінімальна. Вони всмоктуються в проксимальному відділі тонкої кишки, реекскретіруется в жовч або розщеплюються в печінці. При ураженні гепатоцитів реекскрецію і розщеплення уробіліногенов порушується, вони надходять в загальний кровотік і сечу. Кожна фракція білірубіну є сумішшю гетерогенних в хімічному відношенні сполук (до 8-9 фракцій з однієї сироватки).

Печінка бере участь в обміні біологічно активних речовин, регулюючи зміст стероїдних гормонів (глюкокортикоїдів, ал`достерона, андрогенів і естрогенів). У ній утворюються водорозчинні кон`югати з глюкуроновою і сірчаною кислотами, відбувається ферментативна інактивація, а також утворюється специфічний зв`язує глюкокортикоїди білок - транскортін- инактивируются нестероїдні гормони - інсулін, глюкагон, тиреоїдні гормони, соматотропний, гонадотропний, антидиуретический гормони. Крім того, в печінці відбувається утворення катехоламінів (з фенілаланіну в гепатоцитах утворюється тирозин, попередник адреналіну, норадреналіну, дофаміну), їх інактивація, а також утворення серотоніну і гістаміну.

Істотною є роль печінки і в обміні вітамінів. Печінка бере участь у всмоктуванні жиророзчинних вітамінів (А, Д, Е, К), для чого необхідні жовчні кислоти. У ній здійснюється синтез вітаміну А з каротину, утворюються біологічно активні форми вітамінів В1 (піридоксаль-фосфат), фолієвої кислоти (тетрагидрофолієвая кислота), холіну (цітідінмонофосфатхоліна). Печінка здійснює депонування і виведення вітамінів А, Д, К, РР, Е, Bl, B2, В12, фолієвої кислоти.

Печінка бере участь і в обміні мікроелементів. Тут знаходиться депо заліза в організмі (15 моль / кг тканини у чоловіків і 4 моль / кг у жінок) у вигляді феритину (23% заліза). При надлишку утворюється гемосидерин (37% заліза). У печінці синтезується трансферин, який транспортує залізо в кровотік. Крім того, в печінці знаходиться і депо міді, відбувається синтез церулоплазміну.

Печінка є одним з основних компонентів функціональної системи детоксикації. Саме в ній в основному відбувається біотрансформація ксенобіотиків та ендогенних токсичних субстанцій. Печінка створює потужний бар`єр на шляху крові, що відтікає від кишечника. У кишечнику під дією ферментів бактерій відбувається розкладання білка до токсичних продуктів: фенолу, індолу, скатол, кадаверина, путресцина і ін. Печінка знешкоджує всі названі продукти за рахунок процесів окислення, ацетилювання, метилювання, освіти парних сполук із сірчаною і глюкуроновою кислотами. Аміак знешкоджується за рахунок перетворення його в сечовину. Крім того, печінку разом з селезінкою видаляють з крові, що протікає і руйнують до 70-80% мікроорганізмів. Купферовскіе клітини печінки мають не тільки вираженою фагоцитарної активністю по відношенню до мікробів, але також забезпечують очищення крові від ендотоксинів кишкової мікрофлори, комплексів антиген-антитіло, продуктів розпаду тканин.

Єдності в розумінні самої сутності печінкової недостатності немає, як і її значення в танатогенезі багатьох патологічних станів.

Під печінковою недостатністю слід розуміти стан організму, при якому печінка не може забезпечити підтримання гомеостазу і потреба організму хворого в обміні речовин, біотрансформації токсинів і біологічно активних речовин.

Існують шість груп основних причин, що визначають розвиток, перебіг і клінічну картину печінкової недостатності:

1) фульмінантні і субфульмінантние гепатити, викликані вірусами, рикетсіями, спірохетами і іншої гепатотропностью інфекціей-

2) токсичні гепатити, дегенеративні ураження печінки, що розвиваються внаслідок токсичного або токсико-алергічного впливу різних хімічних речовин-

3) несприятливий перебіг хронічного гепатиту і цирозу печінки-

4) тривалий і важкий холестаз-

5) некроз печінки або пухлинна деструкція органа-

6) гіпоксія паренхіми печінки.

Фульмінантний гепатит - гострий гепатит, який ускладнився гострою печінковою недостатністю з енцефалопатією з порушенням свідомості в терміни менше 2 тижнів після появи жовтяниці. Субфульмінантний гепатит - гострий гепатит, який ускладнився гострою печінковою недостатністю з енцефалопатією з порушенням свідомості в термін від 2 тижнів до 3 місяців після появи жовтяниці. Після появи енцефалопатії найгостріша стадія триває до 7 днів, гостра - до 28 днів, підгостра - до 3 міс. Летальність при фульмінантний і субфульмінантной формах без трансплантації печінки досягає 80%.

Провідною причиною фульминантного гепатиту є Гепатотропная вірусна інфекція. Удосконалення діагностики хвороб печінки призвело до розширення алфавіту гепатотропних вірусів. В даний час ідентифіковано 6 патогенних вірусів (HAV, НBV, НCV, HDV, НEV, SEN), 4 з яких (НBV, НCV, HDV, SEN) мають безсумнівною здатністю викликати хронічне запалення печінки (табл. 39.1).



Таблиця 39.1

гепатотропні віруси

Примітка: - «?» - невідомо.



Розвиток гострих і підгострих токсичних гепатитів пов`язано з дією гепатотоксичних ксенобіотиків, в тому числі і медикаментів. Механізми прямого гепатотоксичної дії полягають у пошкодженні гепатоцитів, блокаді процесів тканинного дихання, порушення синтезу нуклеїнових кислот. Гепатотоксичні отрути зустрічаються як на виробництві (чотирихлористий вуглець, бензол, толуол, ФОС, хлороформ, нітрофарби, кислоти, луги, свинець і ін.), Так і в побуті (отрута фаллоидин, що міститься в блідій поганке- афлатоксини, що містяться в цвілевих грібах- етиловий алкоголь, неорганічні сполуки миш`яку, фосфору, берилію). Одним з рідкісних ускладнень, що виникають після проведення анестезії, є токсичні гепатити, викликані фторвмісними інгаляційними анестетиками. Найбільш часто вони виникають після застосування фторотана, рідше вони обумовлені енфлюраном і ізофлюраном. Вважають, що такі пошкодження частіше виникають при повторному застосуванні фторвмісних летючих анестетиків або навіть при першій анестезії на фоні прийому цими хворим трийодтиронина.

Причиною розвитку токсичного гепатиту з ОПечН можуть бути і багато терапевтичних лікарські засоби, серед яких особливе місце займають жиророзчинні медикаменти. Звідси висока гепатотоксичность інгібіторів монооксідази, трициклічнихантидепресантів (амитриптилина), еритроміцин (не тільки етілсукцінат і пропіонату, але і сучасного есмолата), протитуберкульозних препаратів (ізоніазиду, рифампіцину), сульфосалазін, бруфеном, парацетамолу (можливість передозування у дітей), протисудомної кошти вальпроат натрію (особливо при прийомі в поєднанні з фенобарбіталом).

Звичні препарати - анальгетики, амінофілін, антиаритмічні засоби (наприклад, кордарон) метаболізуються в печінці. У хворих з гепатопатію різного генезу вони можуть викликати поглиблення функціональних розладів, аж до печінкової коми. На відміну від інфекційного гепатиту шкідливу дію одноразового надходження ксенобіотиків швидко досягає максимуму і потім з різною швидкістю регресує. Необхідно інтенсивним лікуванням врятувати хворого і дочекатися регенерації гепатоцитів.

Несприятливий перебіг хронічного гепатиту і цирозу печінки призводить до розвитку недостатності її функції. Цироз печінки, як правило, поєднується з проявами портальної гіпертензії. Небезпечним ускладненням портальної гіпертензії є розвиток кровотеч з варикозно-розширених вен стравоходу. Прогресування ОПечН в таких обставинах може бути пов`язано з надмірною прийомом харчового білка, введенням барбітуратів і опіатів, з кишковою інфекцією (зокрема з сальманеллезом), неконтрольованим призначенням сечогінних (на тлі алкалозу порушується аммоніогенез в нирках). Можуть мати значення і медикаментозні чинники: використання метіоніну, введення звичайних, неспеціалізованих амінокислотних сумішей для корекції частою для цих пацієнтів білкової недостатності. Для прогресування ОПечН у таких хворих має також значення хірургічний стрес, системна гіпоксія, переливання значних кількостей цитратной крові пізніх строків зберігання, ендогенна інтоксикація будь-якого генезу. Безсумнівно, драматичним ефектом володіє шлунково-кишкова кровотеча з мікробним розпадом крові, що вилилася в кишечник, і масивним аммоніогенез. Тому при глибоких цирротических зміни печінки можна очікувати посилення ОПечН після навіть невеликих хірургічних втручань.

Тривалий і важкий холестаз з перешкодою для желчетока на різному рівні (від холангіт до великого дуоденальногососочка) може стати причиною ОПечН в зв`язку з високою жовтяницею. Через стадію внутрішньопечінкового холестазу можливий розвиток ОПечН при сепсисі. Функціональна декомпенсація печінки в зв`язку з хронічним холестазом виникає, як правило, при так званому склерозуючому холангите.

Чинники, що викликають гіпоксію паренхіми печінки: шок крововтрата і всі види гіповолемії, серцева і дихальна недостатність, ниркова недостатність, гемоліз еритроцитів (отруєння оцтовою кислотою, мідним купоросом), шлунково-кишкова кровотеча (гниття крові, що приводить до утворення аміаку, фенолу, індолу ), загальна гіпоксія, великі травми і опіки, септичні стани, що супроводжуються масивною бактеріальної інвазією і гемолізом, операції з використанням штучного кровообігу.

Як правило, клінічні прояви ОПечН досить неспецифічні і виявляються на пізніх стадіях хвороби, тому основними детермінантами її наявності та вираженості є лабораторні критерії та результати навантажувальних проб. У формуванні конкретного патологічного явища, що веде до розвитку ОПечН, має істотне значення різні поєднання основних синдромів, що характеризують її особливості:

- синдрому холестазу,

- синдрому гепатоцітоліза,

- запально-мезенхимального синдрому,

- геморагічного синдрому,

- синдрому портальної гіпертензії, гепатоліенального синдрому,

- синдрому печінкової енцефалопатії.

Синдром холестазу - порушення відтоку жовчі з накопиченням її компонентів у печінці і крові. Жовтяниця - симптом, що розвивається внаслідок накопичення в крові надлишкової кількості білірубіну. Печінкова жовтяниця обумовлена ізольованим або комбінованим порушенням захоплення, зв`язування і виведення білірубіну. Порушення виведення обумовлюють підвищення рівня зв`язаного білірубіну в крові і його поява в сечі, що зумовлено зміною проникності печінкових клітин, розривом жовчних канальців внаслідок некрозу печінкових клітин, закупоркою жовчних канальців густий жовчю в результаті деструкції і запалення. При цьому відбувається регургітація жовчі назад в синусоїди. У печінки порушується трансформація уробіліногенов, уробилин надходить в сечу. Жовтяничне фарбування шкіри і слизових оболонок з`являється при підвищенні білірубіну понад 34,2 мкмоль / л. Печінка здатна метаболизировать і виділяти в жовч білірубін в кількості, в 3-4 рази перевищує його продукцію в фізіологічних умовах.

Клінічні ознаки холестазу: свербіж шкіри, расчеси, порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів (розлад зору в темряві, кровоточивість, біль в кістках), жовтяниця, темна сеча, світлий кал, ксантоми, ксантелазми.

Лабораторні ознаки: накопичення в крові компонентів жовчі (холестерину, фосфоліпідів, жовчних кислот, лужної фосфатази, у-глютаміл-транспептидази, 5-нуклеотидази, міді, кон`югованої фракції білірубіну). При повному порушенні відтоку жовчі гіпербілірубінемія досягає 257-342 мкмоль / л, при поєднанні з гемолізом і порушенням клубочкової фільтрації в нирках може досягати 684-1026 мкмоль / л.

Синдром цитолізу пов`язаний з порушенням цілісності гепатоцитів і проникності мембран, пошкодженням клітинних структур і виходом складових частин клітини в міжклітинний простір, а також в кров, порушенням функції гепатоцитів.

Клінічні ознаки цитолізу: жовтяниця, геморагічний синдром, кровоточивість ясен, кровотечі з носа, геморагічні висипання на шкірі, дисгормональні розлади, печінкові знаки (пальмарная еритема, "зірочки Чистовича", запах з рота), зниження маси тіла, диспептический і астенічний синдроми, нервово -психічні розлади.

Лабораторні ознаки: підвищення активності аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, альдолази, кон`югованого (прямого) білірубіну в крові, зниження протромбінового індексу, альбуміну, ефірів холестерину, активності холінестерази, фібриногену, факторів згортання крові. Серед нових індикаторів цитолізу привертає увагу альфа-глютaтіoн-S-трансфераза - фермент цитоплазми гепатоцитів. Як індикатор цитолізу він перевершує амінотрансферази.

Запально-мезенхімальний синдром є вираженням процесів сенсибілізації імунокомпетентних клітин та активації ретикулогистиоцитарной системи у відповідь на антигенну стимуляцію.

Клінічні ознаки: підвищення температури тіла, біль у суглобах, збільшення лімфатичних вузлів і селезінки, ураження шкіри, нирок.

Лабораторні ознаки: збільшення ШОЕ, лейкоцитів,? 2- і? -глобулінів, імуноглобулінів, позитивна тимолова проба, зниження показника сулемовой проби, з`являються антитіла до субклітинних компонентів тканини печінки (визначаються за допомогою імуноферментного аналізу). Крім того, створені нові маркери мезенхимально-запального синдрому і фиброгенеза. Проколаген-3-пептид - один з нових індикаторів цього класу. Гіалуронат - інший представник проб цього класу. Він являє собою компонент екстрацелюлярного матриксу. З його допомогою вперше з`явилася можливість оцінити функцію ендотеліальних елементів печінки, що грають важливу роль в нормі і при патології. Гіалуронат є маркером запалення і фіброгенезу печінки.

Геморагічний синдром. При ОПечН відбувається зниження синтезу факторів згортання крові. Спочатку знижується синтез VII, потім II, IX, X, а при тяжкій печінково-клітинної недостатності також зменшується синтез факторів I, V, XIII. При механічній жовтяниці синтез протромбіну порушений не в результаті пошкодження печінки, а через припинення надходження жовчі в кишечник (ахолія). Для синтезу протромбіну необхідний вітамін К, який є жиророзчинних і всмоктується в кишечнику при нормальному перетравленні жиру. Необхідною ж умовою для цього є присутність жовчі в тонкій кишці. Тому деяким хворим показано введення вітаміну К, хоча це рідко призводить до ліквідації коагулопатии. Підвищене споживання факторів згортання крові виникає внаслідок того, що з пошкоджених клітин печінки відбувається виділення в кров тромбопластичних факторів, утворюються тромбоцитарний тромби, активізується фібринолітична система. Ці процеси вимагають підвищеної кількості I, II, V, VII, IX-XI факторів, в результаті чого виникає коагулопатія споживання, тобто виникає тромбогеморрагический синдром. Геморагічний синдром проявляється кровотечами, що в свою чергу призводить до розвитку гемічної гіпоксії і погіршення харчування печінки. Кровотечі посилюють гіпопротеїнемію. Кровотечі частіше зустрічаються в шлунково-кишковому тракті, що викликає мікробне бродіння крові в кишечнику, збільшення продукції аміаку і посилення інтоксикації.

Синдром портальної гіпертензії, гепатоліенальнийсиндром проявляється у вигляді поєднання гепато- і спленомегалії, підвищення функції селезінки. Поєднання ураження печінки і селезінки пояснюється тісним зв`язком обох органів з системою ворітної вени, спільністю їх іннервації і шляхів лімфовідтоку. Обидва органу складають єдиний ретікулогістіоцітарной апарат. Розвиток портальної гіпертензії веде до утворення варикозно-розширених вен стравоходу (кровотечі), розвитку асциту.

Оцінку функціональної дієздатності печінки проводять за трьома напрямками: метаболічному, екскреторна, детоксикаційну.

Для контролю повноцінності течії метаболічних процесів застосовують такі проби: визначення концентрації протромбіну, альбуміну, активності холінестерази. Більш інформативні проба з внутрішньовенної навантаженням галактозою, а також визначення рівня короткоживучих прокоагулянтов печінкового походження: проакцелеріна і проконвертина. Інша група проб пов`язана з екськреторнимі процесами. З певними застереженнями сюди входять також індикатори холестазу - білірубін, солі жовчних кислот, гамма-глутамілтранспептідаза (ГГТП) сироватки крові. Важливо також визначення типових індикаторів гепатодепрессіі - бромсульфалеиновой і особливо индоцианового проб. Значна частина навантажувальних проб пов`язана з процесами детоксикації, отже, з функцією гладкого ЕПР і, в першу чергу, з роботою цитохромов Р450, Р448 та ін. В процесах такого роду здійснюється трансформація лікарських речовин. За цим принципом будуються навантажувальні проби антіпіріновой, кофеїнова і лідокаіновий, а також амідопіринової дихальний тест.

Печінкова енцефалопатія (ПЕ) є комплексом потенційно оборотних нервово-психічних порушень, що включають зміна свідомості, інтелекту і поведінки і нервово-м`язові порушення. В даний час найбільш повно об`єднує накопичені знання про патогенез печінкової енцефалопатії є гіпотеза "глії", згідно з якою ендогенні нейротоксини і амінокислотний дисбаланс, що виникають в результаті печінково-клітинної недостатності і (або) портосистемного шунтування крові, призводять до набряку і функціональних порушень астроглії. Останні змінюють проникність гематоецефаліческого бар`єру, активність іонних каналів, порушують процес нейротрансмиссии і забезпечення нейронів макроергічними сполуками. Ці зміни проявляються клінічними симптомами печінкової енцефалопатії. Серед ендогенних нейротоксинів провідне місце відводиться аміаку.

В останні роки розкриті деякі механізми нейротоксического дії аміаку, зокрема: обмеження функції малат-аспартатного човника, в результаті якого зменшується транспорт іонів водню і знижується синтез АТФ в головному мозку. Аміак впливає на проникність гематоенцефалічного бар`єру, що стимулює транспорт ароматичних кислот в головний мозок і, як наслідок цього, підсилює синтез помилкових нейротрансмітерів і серотоніну. Аміак збільшує афінність постсинаптичних серотонінових рецепторів, що грають велику роль в регуляції сну і поведінки. Розглядається можливість прямої модуляції аміаком нейрональної активності. До групи ендогенних нейротоксинів відносяться також меркаптани, коротко- і среднецепочечние жирні кислоти, феноли. Таким чином, печінкова енцефалопатія є результатом комплексного впливу і взаємного посилення декількох факторів: ендогенних нейротоксинів, серед яких провідне значення має аміак, амінокислотного дисбалансу і зміни функції нейротрансмітерів і їх рецепторів.

Ступінь вираженості нейропсихічних симптомів печінкової енцефалопатії коливається від «0» (латентна або субклінічна форма - «ЛПЕ»), до «4» (глибока кома). Нейропсихічні симптоми при ПЕ охоплюють зміни свідомості, інтелекту, поведінки і нейром`язові порушення. Виділені чотири стадії печінкової енцефалопатії можуть переходити одна в іншу. При цьому більшість симптомів, що з`явилися на більш ранніх стадіях, зберігається і на наступних. Градація печінкової енцефалопатії за ступенем тяжкості представлена в табл. 39.2. Основний критерій визначення її стадії - стан свідомості. Решта симптоматика має підлегле значення. Латентна печінкова енцефалопатія (0-я стадія) характеризується відсутністю клінічних симптомів і виявляється тільки при використанні додаткових методів дослідження - психометричних тестів (тест зв`язку чисел, тест лінії), електроенцефалографії, викликаних потенціалів і ін. Частота ЛПЕ у хворих на цироз печінки становить 30-70 %. У 1-у стадію печінкової енцефалопатії порушується ритм сну: з`являються сонливість вдень і безсоння вночі. У 2-й стадії сонливість наростає і з`являється порушення свідомості. У 3-й стадії до перерахованих змін приєднується дезорієнтація в часі і просторі, наростає сплутаність свідомості і настає 4-я стадія - власне кома. Вона характеризується відсутністю свідомості і реакції на больові подразники.



Таблиця 39.2

Стадії печінкової енцефалопатії (по Н.О.Соnn, 1979)

Перебіг ендогенної печінкової коми найчастіше найгостріше. Порушення функції мозку наступають раптово, а їх динаміка прогресує. Часто на перших стадіях спостерігаються порушення і занепокоєння хворого. Прогноз ендогенної печінкової коми поганий - без трансплантації летальність хворих з фульмінантний захворюваннями печінки досягає 80%.

У більшої частини хворих розвиток печінкової енцефалопатії пов`язано з провокуючими факторами: шлунково-кишковою кровотечею (19 - 26%), інфекцією, в тому числі перитонітом (9 - 15%), прийомом седативних препаратів і транквілізаторів (10 - 14%), масивної діуретичної терапією (4 - 8%), прийомом алкоголю (5 - 11%), операцією накладення портокавального анастомозу (6 - 8%), надмірним вживанням тваринних білків (3 - 7%), хірургічним втручанням з приводу інших захворювань (2 - 6% ), лапарацентезом з видаленням великої кількості асцитичної рідини (2 - 5%).

Після їх усунення і відповідного лікування печінкова енцефалопатія регресує. Разом з тим імовірність розвитку нового епізоду підвищується. Значні труднощі в лікуванні представляє хронічно прогредиентное протягом енцефалопатії. Воно зустрічається рідко і розвивається у літніх пацієнтів з вираженим портокавальним шунтуванням крові після операції накладення портокавального анастомозу. Поява енцефалопатії у хворого цирозом печінки є несприятливим прогностичним ознакою. Разом з іншими симптомами (асцит, гемморрагіческій синдром, посилення жовтяниці) її поява свідчить про декомпенсації цирозу.

Класифікація. З огляду на безліч причин, що призводять до розвитку печінкової недостатності, і різноманітність клінічної картини цієї патології єдиної класифікації ОПечН в даний момент не існує. З нашої точки зору, в практичному відношенні зручна робоча класифікація, представлена в табл.39.3. У ній виділені екскреторна (механічна жовтяниця та ін.) І клітинно-печінкова (цироз печінки, токсичний гепатит і ін.) Форми ОПечН, а також два ступені. Декомпенсована ступінь ОПечН визначається при наявності двох і більше ознак.



Таблиця 39.3

Класифікація печінкової недостатності

(Лахін Р.Е., 1999)

Для хворих з цирозом печінки можливе використання набули широкого поширення критеріїв Чайльда-П`ю (табл. 39.4). Ступінь порушення функції печінки за цією шкалою корелює з летальністю. Так, наприклад, у хворих на цироз печінки, яким проводили портокавального шунтування, цей показник становить 0-10%, 4-31% і 19-76% для класів А, В і С відповідно.



Таблиця 39.4

Критерії Чайльда - П`ю

Інтенсивна терапія. Гостра печінкова недостатність є показанням для приміщення хворих у ВРІТ. Їм необхідно виконати катетеризацію центральної вени, дотримання приблизно «нульового» гідробалансу. У хворих з ОПечН важливо контролювати рівень глюкози (небезпека гіпоглікемії, однак 40% розчин глюкози краще не вводити, перевагу віддають повільного введення 10% розчину, хворі дуже чутливі до інсуліну). З огляду на схильність хворих до інфекції, велике значення має інтенсивний догляд.

Базисна терапія:

- поліпшення печінкового кровотоку (усунення гіповолемії, анемії, призначення кардіотоніків, ліквідація парезу кишечника) -

- оксигенація крові (інгаляції кисню, ГБО) -

- антиоксиданти (солкосерил, актовегін до1000 мг / сут. в / в) -

- профілактика і лікування гострої дихальної недостатності-

- профілактика і лікування гострої ниркової недостатності-

- профілактика і лікування септичних осложненій-

- профілактика і лікування ДВС синдрому (+ вітамін К) -

- профілактика і лікування психічних расстройств-

- спрямована інфузійна терапія (концентровані розчини глюкози з магнієм, інсуліном, заповнення білкових втрат) -

- дієта з обмеженням прийому білка, особливо тваринного (краще легкозасвоювані вуглеводи), парентеральне харчування.

Специфічна терапія.

Етіологічне лікування спрямоване на усунення причини розвитку ОПечН. При шоці, гіпоціркуляціі, наприклад, потрібна термінова нормалізація об`єму циркулюючої крові, серцевого викиду і мікроциркуляції. При отруєнні гепатотоксичними отрутами особлива увага приділяється антидотной терапії і виведенню отрути з організму. При вірусних гепатитах проводиться противірусна терапія, застосування якої на ранніх етапах хвороби часто запобігає ОПечН. Застосування комбінованого лікування аутоімунного гепатиту кортикостероїдами і азатіоприном дозволило досягти 20-річного виживання 80% хворих. Разом з тим залишається значна категорія пацієнтів, резистентних до імуносупресії.

Усунення негативного дії аміаку, перш за все, передбачає зниження його продукції за рахунок деконтамінації кишечника (не всмоктуються антибіотики), його очищення (клізми), застосування глютамінової кислоти (1% р-р 10,0 мл в / в або в табл. По 1, 0 г 2-3 р / сут.), лактулози (15-200 мл / сут., досягаючи почастішання стільця до 2-3 разів).

Утилізація аміаку досягається використанням солянокислого аргініну (0,3 - 0,5 гр / кг / добу в 2-3 прийоми), орніцетіла (гепа-Мерц, орнітин-аспартат), бензоату натрію, який зв`язує аміак з утворенням гиппуровой кислоти (10 г / сут.).

Великий інтерес представляє використання лікарських засобів з вузько спрямованим дією на печінкові клітини - гепатопротекторів. Дані за механізмом дії цих препаратів представлені в табл. 39.5. У зв`язку з тим, що він різний, доцільно одночасно призначати кілька препаратів (наприклад, гептрал + есенціале + орнітин). Рекомендовані дози гепатопротекторів при лікуванні ОПечН складають:

• гептрал - 10 - 20 мл (800-1600 мг) в / в або в / м в сут-

• натрусив - по 1 чайній ложці 3 рази на день-

• легалон - по 1 капс (140 мг) 3 рази на добу-

• есенціале - 10 - 20 мл на добу або 2 капсули. 3 рази на добу внутрь-

• хофитол - по 5 мл 1-2 рази на добу в / м або в / в-

• ліпоєва кислота - 0,5% р-р до 25 мг / кг / сут-

• ліпамід - по 0,05 г. 3 р / сут внутрь-

• липостабил - 10 - 20 мл в / в 1 раз на добу або 2 капсули 3 рази на добу внутрь-

• орніцетіл - 1-3 флакона (2-6 р) на добу в / м або в / в.



Таблиця 39.5

Механізм дії гепатопротекторів

Операцією вибору екстракорпоральної детоксикації останнім часом вважається плазмаферез в режимі плазмозамени, в меншій мірі плазмосорбція. Гемосорбция на стандартних сорбентах при гіпербілірубінемії малоефективна, навіть якщо застосовуються спеціальні методики предперфузіонной обробки гемосорбенти. При наявності механічної жовтяниці неодмінною умовою еферентної терапії повинно вважатися попереднє надійне зниження жовчної гіпертензії шляхом зовнішнього відведення жовчі або внутрішнього дренування жовчних шляхів. Іноді першу операцію плазмаферезу з плазмозаменой переважно компонентами (нативна плазма) і препаратами крові (альбумін) проводять безпосередньо перед хірургічним втручанням, повторюючи її ще 1-2 рази з інтервалом 1-2 дня незабаром після операції. Подібним чином доводиться надходити, коли досить травматично хірургічне втручання виконується у пацієнтів з вихідною тяжкою недостатністю печінки. Найбільш високу ефективність в лікуванні ОПечН мають альбумінопосредованная гемодіафільтрації по системі поворотної молекулярної адсорбції, а також використання сорбційних методик на живих гепатоцитах.

Перспективним напрямком при тяжкій печінковій недостатності вважається трансплантаційної. Наявні дані свідчать, що однорічна виживаність при пересадці печінки становить 68% - 5-річна - 62% від загального числа прооперованих.

Показники ступеня терміновості трансплантації - критерії UNOS.

1 ступінь. Гостра печінкова недостатність у дорослих, гостра або хронічна недостатність у дитини (менше 18 років) з очікуваним прогнозом життя без трансплантації печінки менше 7 днів при знаходженні в палаті ОРИТ.

2а ступінь. Хронічне захворювання печінки з очікуваною тривалістю життя без трансплантації печінки менше 7 днів при знаходженні в ВРІТ.

2б ступінь. Перебування в ОРИТ не менше 5 днів з приводу гострої печінкової недостатності.

3 ступінь. Необхідність постійного перебування в стаціонарі.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!