Клінічна картина
Клінічна картина недостатності мітрального клапана визначається величиною мітральної регургітації, наявністю або відсутністю застою крові в легенях і функціональним станом ЛШ. Недостатність мітрального клапана ревматичної етіології характеризується тривалим і поступовим прогресуванням клінічних проявів захворювання.скарги
Якщо дефект клапана виражений не різко, а повторні ревматичні атаки відсутні, хворий протягом тривалого часу (іноді протягом усього життя) може не відчувати скільки-небудь помітного дискомфорту. Це пояснюється в першу чергу наявністю компенсаторної гіпертрофії і тоногенной дилатації ЛШ і ЛП, які забезпечують необхідне збільшення загального УО і повністю компенсують об`ємне перевантаження лівих відділів серця (обсяг крові, що надходить в аорту, + обсяг регургітації). Слід зауважити, що навіть при відсутності суб`єктивних проявів мітрального пороку, фізикальне і інструментальне дослідження, як правило, дозволяють виявити його об`єктивні ознаки.
При більш вираженому дефекті клапана і повторних ревматичних атаках, поступово збільшують цей дефект, така компенсація стає неповною. Перші суб`єктивні прояви пороку, як правило, пов`язані з відносним зниженням ефективного УО і помірним підвищенням тиску в легеневій артерії.
Спочатку хворі скаржаться на швидку стомлюваність, м`язову слабкість, важкість у ногах, серцебиття і задишку, що виникають тільки при фізичному навантаженні. У міру прогресування захворювання задишка спостерігається і в спокої, іноді набуваючи характеру ортопное, тобто посилюючись або з`являючись в горизонтальному положенні хворого. У цих випадках мова йде, як правило, про вираженому застої крові в малому колі кровообігу і підвищення тиску в легеневій артерії, обумовлених зниженням скоротливості ЛШ і значним обсягом мітральної регургітації. Одночасно пульс стає прискореним, навіть в спокої, що також відображає зниження ефективного УО і рефлекторну активацію САС.
Нарешті, в важких випадках у хворих з вираженою легеневою гіпертензією можуть з`являтися напади серцевої астми, сухий кашель або кашель з невеликою відділенням слизистої мокроти. Іноді в мокроті з`являються домішки крові. Втім, таке важке протягом ізольованою органічної мітральної недостатності зустрічається досить рідко і завжди змушує лікаря ретельно аналізувати всі клінічні дані, щоб виключити наявність поєднаного ураження мітрального клапана (стеноз і недостатність) або інших супутніх захворювань серця.
При тривалому перебігу органічної мітральної недостатності, що супроводжується ознаками пасивної венозної легеневої гіпертензії, рано чи пізно в патологічний процес втягується ПЖ: він гіпертрофується і ділатірующее, а в подальшому починає проявлятися його декомпенсація. Поява правошлуночковоюнедостатності супроводжується набряками на ногах і вагою в правому підребер`ї, що виникає внаслідок гепатомегалии.
Слід пам`ятати, що ознаки правошлуночкової декомпенсації, зокрема набряки нижніх кінцівок, можуть з`являтися у хворих навіть з помірною, але довготривалою легеневою гіпертензією, у яких відсутні, наприклад, анамнестичні вказівки на напади серцевої астми, набряку легенів або кровохаркання. Справа в тому, що крім гемодинамічних порушень (застій крові в венах великого кола кровообігу), в патогенезі набрякового синдрому велику роль відіграє активація нейрогормональних систем організму (РААС, АДГ) і пригнічення активності передсердного натрійуретичного гормону, що сприяє значній затримці іонів Nа + і води в організмі.
огляд
При невеликому ступені недостатності мітрального клапана зовнішні прояви цього пороку серця відсутні.
Для гемодинамічнозначущої дефекту клапана, що супроводжується легеневою гіпертензією і зниженням ефективного серцевого викиду, характерна поява акроцианоза (ціанозу губ, кінчика носа, пальців і т.д.), іноді яскравого цианотичного рум`янцю на щоках (facies mitralis). Типові зміни зовнішнього вигляду хворих, характерні для мітрального пороку серця і описані в попередньому розділі (астенічний статура, погано розвинена мускулатура, що "попелястий" колір шкіри в поєднанні з ціанозом, слабке загальний фізичний розвиток і т.п.), при мітральноїнедостатності зустрічаються не настільки часто, як при мітральному стенозі, і тільки в разі вираженого дефекту мітрального клапана, який сформувався в молодому або дитячому віці.
Положення ортопное (сидяче або напівсидяче положення в ліжку) свідчить про виникнення левожелудочковойнедостатності і значному застої крові в малому колі кровообігу.
При правошлуночковоюнедостатності виявляються характерні ознаки: набряки на ногах, набухання шийних вен, збільшення живота в об`ємі за рахунок асциту (рідко).
Огляд і пальпація серця
У більшості хворих з мітральної недостатністю переважає ексцентрична гіпертрофія (гіпертрофія + дилатація) лівих відділів серця, характерна для їх об`ємної перевантаження. Верхівковий поштовх у зв`язку з цим стає посиленим, розлитим і зміщується вліво, назовні від лівої серединно-ключичній лінії (рис. 8.33). При вираженій недостатності мітрального клапана і приєднання левожелудочковойнедостатності верхівковий поштовх може досягати передній пахвовій лінії і опускатися вниз у VI межреберье.Ріс. 8.33. Посилений, зміщений вліво і розлитої верхівковий поштовх при недостатності мітрального клапана
У важких випадках при більш вираженою легеневої гіпертензії і виникненні гіпертрофії і дилатації ПЖ, крім описаних змін верхівкового поштовху у хворих можна виявити посилений і розлитий серцевий поштовх, що локалізується в III-IV міжребер`ї зліва від грудини, а також епігастральній пульсацію.
Слід пам`ятати, що ці пальпаторне ознаки правошлуночкової гіпертрофії у хворих з мітральної недостатністю зустрічаються не так часто, як при мітральному стенозі, і зазвичай не настільки виражені.
перкусія
Найбільш характерно зміщення лівої межі відносної тупості серця вліво за рахунок дилатації ЛШ (рис. 8.34). Верхня межа відносної тупості зміщується вгору, як правило, лише при вираженій дилатації ЛП. Набагато частіше розширення цього відділу можна виявити при дослідженні конфігурації серця, яке виявляє згладжування "талії" серця (мітральна конфігурація). На відміну від конфігурації серця, характерною для стенозу лівого предсердно-желудочкового отвори, мітральна конфігурація при недостатності двостулкового клапана поєднується зі зміщенням лівого контуру серця влево.Ріс. 8.34. Мітральна конфігурація серця при недостатності мітрального клапана
Аускультація серця
Аускультація серця дозволяє виявити найважливіші аускультативні ознаки мітральноїнедостатності (рис. 8.35).
S - сістола- D - діастола. Зліва показаний основний механізм виникнення шуму (турбулентний токкрові) Зміни I тону. Для органічної недостатності мітрального клапана дуже характерно ослаблення I тону на верхівці або навіть його зникнення, обумовлені відсутністю герметичності ЛШ під час фази изоволюмического скорочення шлуночка (відсутність періоду замкнутих клапанів). Однак при невеликому клапанному дефекті і збереженою систолічною функції ЛШ вираженого ослаблення I тону може не бути і довгий час він зберігає свою гучність.
Зміни II тону. У багатьох хворих з невеликим дефектом мітрального клапана II тон не змінений. Акцент II тону на легеневої артерії виявляється лише в пізніх стадіях захворювання при виникненні левожелудочковойнедостатності і розвитку легеневої гіпертензії. Іноді (рідко) вислуховується розщеплення II тону, яке може бути обумовлено більш раннім виникненням аортального компонента II тону внаслідок укорочення періоду вигнання крові з ЛШ. Така ситуація виникає іноді при вираженій недостатності мітрального клапана, коли велика частина УО швидко викидається лівим шлуночком не в аорту, а в ліве передсердя, тобто в камеру серця з порівняно низьким опором спорожнення ЛШ.
Патологічний III тон іноді можна вислухати при недостатності мітрального клапана. Він обумовлений об`ємної перевантаженням ЛШ. III тон краще визначається на видиху. Його відсутність не виключає недостатності мітрального клапана, бо свідчить лише про малу вираженості вади.
Систолічний шум на верхівці - найбільш важливий аускультативний ознака недостатності мітрального клапана. Він виникає в результаті турбулентного потоку крові з ЛШ в ЛП під час періоду вигнання. Відсутність систолічного шуму майже повністю виключає органічну мітральнийнедостатність.
Систолічний шум мітральної недостатності слід безпосередньо за I тоном або зливається з ним. Він має стрічкоподібну або веретеноподібну форму, займаючи 2/3 або всю систолу. Шум вислуховується на верхівці і проводиться в ліву пахвову область (рис. 8.36). Тембр систолічного шуму залежить від деформації анатомічних структур на шляху зворотного кровотоку. Чим більше грубий характер має шум, тим імовірніше його зв`язок з органічної мітральної недостатністю.
Систолічний шум органічної мітральної недостатності мало змінюється при зміні положення тіла і не залежить від фаз дихання. Прийом нітрогліцерину, як правило, призводить до ослаблення систолічного шуму недостатності мітрального клапана, хоча в деяких випадках шум залишається без змін.
Аускультативно картина відносної мітральної недостатності представлена, в основному, систолічним шумом регургітації (В.Х. Василенко). Він локалізується на верхівці, має більш м`який характер, ніж при органічній мітральноїнедостатності і, як правило, не пов`язаний з I тоном і не заміщає його. При зниженні скоротливості ЛШ спостерігається зміна інтенсивності (гучності) систолічного шуму.
Функціональний діастолічний шум (шум Кумбса). У хворих з вираженою органічної мітральної недостатністю зрідка може вислуховуватися функціональний мезодиастолический шум (шум Кумбса), обумовлений відносним стенозом лівого атріовентрикулярного отвору (рис. 8.37). Він з`являється, як правило, за умови значної дилатації ЛШ і ЛП при відсутності розширення фіброзного кільця клапана. При цих умовах серце (ЛШ і ЛП) нагадує за формою пісочний годинник з відносно вузькою перемичкою в області лівого атріовентрикулярного отвору. У момент спорожнення ЛП в фазу швидкого наповнення цей отвір на короткий час стає відносно вузьким для збільшеного об`єму крові в ЛП, і виникає відносний стеноз лівого атріовентрикулярного отвору з турбулентним потоком крові з ЛП в ЛШ. Тому на верхівці серця, крім органічного систолічного шуму мітральної недостатності, можна вислухати короткий і тихий мезодиастолический шум (шум Кумбса) Рис. 8.37. Функціональний мезодиастолический шум відносного стенозу лівого атріовентрикулярного отвору (шум Кумбса) при органічної недостатності мітрального клапана. Пояснення в тексті
У більшості випадків зміни артеріального пульсу не характерні для недостатності мітрального клапана. Порівняно рано у хворих можна виявити схильність до тахікардії. При виникненні фібриляції передсердь пульс нерітмічний, кількість пульсових хвиль істотно менше ЧСС, яка визначається при аускультації серця (дефіцит пульсу).
У пацієнтів з гостро розвинулась мітральної недостатністю (розрив папілярних м`язів, хорд, наприклад у хворих на гострий ІМ), вираженою лівошлуночковою недостатністю і падінням серцевого викиду пульс слабкого наповнення і напруги, а при кардіогенному шоці - ниткоподібний.
Артеріальний тиск
Артеріальний тиск найчастіше нормально. У більш важких випадках при зниженні ефективного серцевого викиду спостерігається тенденція до зменшення систолічного і пульсового АТ при збереженні діастолічного АТ на нормальних або злегка підвищених цифрах.
Зміни інших органів
Дослідження легких. Вологі хрипи в легенях, що свідчать про застій крові в малому колі кровообігу, зі зрозумілих причин досить рідко зустрічаються при ізольованій недостатності мітрального клапана. Картина інтерстиціального або альвеолярного набряку легенів більше характерна для гостро виникла мітральної недостатності у хворих на ІМ або інфекційний ендокардит (див. Глави 6 і 9).
Дослідження органів черевної порожнини. Лише в окремих важких випадках захворювання можна виявити перкуторно і пальпаторне ознаки гепатомегалии і асциту, що вказує на виникнення правошлуночкової недостаточності.Запомніте
Найбільш характерними клінічними проявами недостатності мітрального клапана є: 1.Гіпертрофія і дилатація ЛП і ЛШ, які виявляються при пальпації і перкусії серця (посилений, розлитої і зміщений вліво верхівковий поштовх, згладжена "талії" серця) .2.Ослабленіе I тону, іноді акцент II тону на легеневій артерії, систолічний шум на верхівці, що проводиться в ліву пахвову область.3.Клініческіе ознаки застою крові, переважно в малому колі кровообігу.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
