Анальгезия і анестезія при пологах через природні родові шляхи

Відео: Дихання під час пологів: період потуг [курс ПРИРОДНІ ПОЛОГИ]

Джерела больових відчуттів під час пологів

Біль в першому періоді пологів обумовлена сутичками і розкриттям шийки матки. Спочатку біль обмежується дерматомах Т11-Т12, а потім, у міру вступу пологів в активну фазу, поширюється на дерматоми T10-L1. Вісцеральні аферентні волокна, які обумовлюють больові відчуття під час пологів, у складі симпатичних нервів досягають сплетінь матки PI шийки матки, після чого через підчеревне і аортальне сплетіння проходять в спинний мозок у складі корінців T10-L1 (глава 18). Поява болю в промежині свідчить про початок вигнання плода і настанні другого періоду пологів. Розтягування і здавлення анатомічних структур таза і промежини підсилює біль. Чутлива іннервація промежини здійснюється статевим нервом (S2-S4), тому біль в другому періоді пологів охоплює дерматоми T10-S4.

Психологічні та нефармакологічні методи

Психологічні та нефармакологічні методи засновані на передумові, що біль під час пологів можна зменшити за допомогою спеціальної підготовки породіль. Ключову роль відіграє навчання породіль і створення у них позитивної установки на пологи. Боязнь невідомості і негативний досвід підсилюють біль під час пологів. Відповідно до найбільш популярної методикою (розробленої Lamaze), на початку кожної сутички жінка повинна робити глибокий вдих, після чого протягом всієї сутички дихання повинно бути частим і поверхневим. Крім того, жінка повинна переключити свою увагу з больових відчуттів на що-небудь інше (наприклад, на будь-якої знаходиться на увазі предмет). Нефармакологические методи включають гіпноз, чрескожную електростимуляцію і акупунктуру (глава 18). Ефективність всіх цих методів значно коливається, і в більшості випадків виникає необхідність в інших видах знеболювання.

Анальгетики для парентерального застосування

Практично всі опіоїди і седативні препарати проникають через плаценту і можуть впливати на плід. Через ризик асфіксії новонародженого ці препарати намагаються застосовувати тільки на ранній стадії пологів, а також при неможливості проведення регіонарної анестезії. Прояви медикаментозної депресії ЦНС у новонароджених включають уповільнене поява адекватного самостійного дихання, дихальний ацидоз і поведінкові порушення. Лікарські препарати, що викликають депресію ЦНС, усувають варіабельність ЧСС плода, що значно ускладнює оцінку кардіотокограм-фії. Виразність і клінічна значимість цих ефектів залежить від наступних факторів: вид і доза лікарського препарату-час, що минув між введенням препарату і родоразре-шеніем- зрілість плода. Недоношені дуже чутливі до препаратів, що пригнічують ЦНС.

Найбільш поширеним опиоидом для знеболювання пологів є меперидин. Разова доза становить 10-25 мг в / в і 25-50 мг в / м, загальна доза не повинна перевищувати 100 мг. Обумовлена меперидин депресія дихання у матері і плоду досягає максимуму через 10-20 хв після введення в / в і через 1-3 години після введення в / м. Відповідно, меперидин доцільно застосовувати в ранньому періоді пологів - по крайней мере, не пізніше ніж за 4 години до очікуваного розродження. Крім мепе-рідіна, можна використовувати і фентаніл в дозі 50-100 мкг / год в / в. Морфін для знеболювання пологів не застосовують, оскільки він викликає більш виражену депресію дихання плода, ніж еквіанальгетіческіе дози меперідіна і фентанілу. Агоністи-антагоністи опіатних рецепторів (буторфанол і налбуфин) не мають істотних переваг перед чистими агоністами, оскільки теж здатні викликати пригнічення дихання і свідомості.

Доцільно застосування седативних препаратів, що відносяться до групи Н1блокаторов, наприклад, прометазину (25-50 мг в / м) і гидроксизина (50-100 мг в / м). Обидва препарати зменшують тривожність, потреба в опіоїдах, ризик нудоти і блювоти, а також не викликають суттєвої депресії плоду. Їх можна поєднувати з меперидин. Серйозним недоліком гидроксизина є болючість при в / м введенні.

Діазепам не можна застосовувати під час пологів, тому що він може викликати тривалу депресію новонародженого, особливо якщо доза була вищою 10 мг. Досвід застосування мідазоламу в акушерській практиці менше, але за попередніми даними він теж має виражену депресивну дію на плід. Обумовлена бензодиазепинами амнезія небажана для породіль, які зазвичай хочуть пам`ятати, як народжували.

Низькі дози кетаміну в / в надають потужний аналгетичний ефект. Через 2-3 хв після в / в введення кетаміну в дозі 10-15 мг виникає адекватна аналгезія без втрати свідомості. На жаль, в дозі більше 1 мг / кг кетамін може надавати депресивну дію на плід. Отже, низькі дози кетаміну доцільно вводити безпосередньо перед розродження або в поєднанні з регіонарної анестезією. Деякі анестезіологи не застосовуються кетамін через його здатності викликати неприємні псіхоміметіческіе ефекти (глава 8).

інгаляційна аналгезія

Раніше, до широкого поширення в акушерстві методик регіонарної блокади, інгаляційна аналгезія була дуже популярна. Інгаляційна аналгезія полягає в застосуванні закису азоту і / або субнаркотіческой концентрації інгаляційних анестетиків (ізофлюран, енфлюран, метоксіфлюран або галотан) в першому і другому періоді пологів. Анальгезію може проводити сама породілля (за допомогою спеціального апарату) або анестезіолог (використовуючи звичайну лицьову маску і наркозний апарат). При правильно проведеної інгаляційної аналгезії породілля знаходиться в свідомості, доступна контакту, не відчуває біль, захисні гортанні рефлекси не пригноблений. Головним ускладненням методики є передозування анестетика, що призводить до зникнення захисних рефлексів з дихальних шляхів і пов`язане з ризиком блювоти і аспірації шлункового вмісту. Сплутаність свідомості, збудження і сонливість є ознаками передозування і вимагають зниження концентрації анестетика. Фракційна концентрація анестетика у вдихається суміші не повинна перевищувати 50% для закису азоту, 1% для енфлюран і 0,7% для изофлюрана (при моноанальгезіі). У другому періоді пологів доцільно поєднувати інгаляційну анальгезию з блокадою статевого нерва або інфільтраційної анестезією промежини.

Блокада статевих нервів

Блокаду статевих нервів часто застосовують в поєднанні з інфільтраційної анестезією промежини для знеболення в другому періоді пологів, особливо в тих випадках, коли інші методи анестезії неприйнятні або неспроможні. За допомогою провідника голку вводять через піхву через обидві крижово-остисті зв`язки нижче їх прикріплення до сідничного остям. Кінчик голки повинен знаходитися в 1-1,5 см ззаду від крижово-остистий зв`язки. Після аспіраційної проби з кожного боку вводять по 10 мл 1% -ного розчину лідокаїну або 2% -ного розчину хлоропрокаіна. Провідник обмежує глибину введення голки, захищаючи плід і піхву від травми.

парацервікальна блокада

Акушери іноді використовують парацервікаль-ву блокаду при неможливості проведення інших методик регіонарної анестезії. Парацервікальна блокада пов`язана з високим ризиком брадикардії у плода: частота цього ускладнення сягає 33%. Парацервікальна блокада дозволяє усунути біль тільки в першому періоді пологів. Методика полягає в ін`єкції місцевого анестетика в підслизовий шар піхви по обидві сторони шийки матки на 3 та 9 год умовного циферблата. Вводять по 5 мл анестетика з кожного боку. В результаті блокується вісцеральна сенсорна імпульсація від матки, шийки матки і верхньої частини піхви на рівні околошеечного сплетення. Голку вводять за допомогою провідника. Маткова артерія розташовується близько до місця введення анестетика, тому вважають, що причиною брадикардії плоду може бути (1) токсичну дію місцевого анестетика (внаслідок його високої концентрації в крові плода) або (2) звуження маткових артерій. Хлоропрокаін викликає менш виражену депресію плода, ніж анестетики амідного типу, але тривалість його дії невелика.

Регіонарна анестезія і аналгезія

Епідуральна і спинномозкова блокада (глава 16) в даний час є найбільш популярною методикою знеболювання пологів, тому що дозволяє ефективно усунути біль, не впливаючи на свідомість породіллі і можливість співпраці з нею. Найкращий аналгетичний ефект досягається при одночасному інтраспінальної застосуванні опіоїдів та місцевих анестетиків. Очевидний синергізм цих груп препаратів дозволяє зменшити дози і забезпечити повноцінну анальгезию з мінімальними побічними ефектами у матері і плоду (див. Нижче).

1. інтраспінальної введення опіоїдів

Для інтраспінальної введення використовують не містять консервантів розчини опадів. Опіоїди вводять за допомогою одноразової ін`єкції або через катетер. Дози см. Табл. 43-1. Інтраспінальної введення опіоїдів особливо показано тим пацієнткам з групи ризику, які можуть не перенести симпатичної блокади, спричиненої місцевими анестетиками при спинномозковій або епідуральної анестезії (глава 16). У цю групу входять породіллі з гіповолемією, аортальним стенозом, тетрадой Фалло, синдромом Ейзенменгера, легеневою гіпертензією. Інтраспі-нально вводяться опіоїди не викликають моторної блокади (тобто у породіллі зберігається здатність тужитися) і артеріальної гіпотонії. Недоліки методики: аналгезія менш повноцінна, ніж при

ТАБЛИЦЯ 43-1. Дози опіоїдів для інтраспінальної введення в обезболюванні пологів:

Відео: Як знеболити сутички? Прості способи зменшити біль при пологах | "До і Після Пологів"

використанні місцевих анестетіков- відсутня релаксація м`язів промежності- з`являються побічні ефекти (свербіж, нудота, блювота, пригнічення свідомості та дихання (глава 18). Низькі дози налоксону (0,2 мг / год в / в) дозволяють зменшити вираженість цих побічних ефектів.

Епідуральний введення опіоїдів

Щоб домогтися адекватного знеболення пологів, необхідні відносно високі дози морфіну (gt; 7,5 мг). Крім того, епідуральний введення морфіну найбільш ефективно усуває біль головним чином на початку першого періоду пологів. Анальгезия розвивається повільно (протягом 30-60 хв) і зберігається довго (до 24 год). На жаль, Епідуральний ведення морфіну в таких дозах пов`язане з високою частотою серйозних побічних ефектів. Епідуральний введення меперідіна (100 мг) забезпечує повноцінну, але щодо короткочасну анальгезию (1 -4 год). При епідуральних введення фентанілу (50-200 мкг) або суфентаніл (10-50 мкг) аналгезія настає швидко (протягом 5-10 хв) і триває недовго (1-2 ч) - ці препарати не викликають виражених побічних ефектів. Одноразове введення опіоїдів в епідуральний простір не викликає значимої асфіксії новонародженого, в той час як при багаторазових ін`єкціях ризик цього ускладнення стає більш значущим. При поєднанні низьких доз морфіну (2,5 мг) з фентанілом (25-50 мкг) або суфентанілом (10-20 мкг) аналгезія розвивається швидко і триває досить довго (4-5 ч), в той час як побічні ефекти незначні.

Інтратекально введення опіоїдів

Інтратекально введення морфіну в дозі 0,5-1 мг забезпечує адекватну і тривалу (6-8 ч) анальгезию в першому періоді пологів. На жаль, аналгезія розвивається повільно (45-60 хв). Інтратекально введення морфіну в цій дозі пов`язане з високим ризиком побічних ефектів. Крім того, висока частота постпункціонной головного болю. При поєднанні низьких доз морфіну (0,25 мг) з фентанілом (25 мкг) або суфентанілом (3-10 мкг) аналгезія розвивається швидко (протягом 5 хв) і зберігається 4-5 ч. Періодичне дробове введення через інтратекальний катетер меперідіна (10 мг), фентанілу (5-10 мкг) або суфентаніл (3-10 мкг) теж дозволяє адекватно знеболити пологи. Меперидин має деякі властивості місцевого анестетика, і тому його інтраспінальної введення може призвести до зниження артеріального тиску.

2. інтраспінальної введення місцевих анестетиків

Епідуральна і спинномозкова анестезія при правильному проведенні цілком безпечні під час пологів. Для знеболення першого періоду пологів необхідна сенсорна блокада на рівні T10-L1, другого періоду - на рівні T10-S4. Найбільш поширеною методикою є тривала поперековий епідуральна анестезія, що дозволяє забезпечити адекватне знеболювання першого і другого періоду пологів, а також операції кесаревого розтину. Якщо необхідність в знеболюванні настає безпосередньо перед розродження через природні родові шляхи, то достатньо одноразової ін`єкції місцевого анестетика (в епідуральний, інтратекальне або каудальное простір).

Абсолютні протипоказання до регіонарної анестезії: дерматит в місці пункції, коагулопатія, виражена гіповолемія, справжня алергія до місцевих анестетиків, відмова хворого від методики, неможливість контакту з хворим. Відносні протипоказання до регіонарної анестезії: супутні неврологічні захворювання, деформації хребта, деякі захворювання серцево-судинної системи (глава 20). Неясно, чи є лікування міні-дозами гепарину протипоказанням до регіонарної анестезії. Пологи через природні родові шляхи після кесарева розтину в нижньому сегменті матки в даний час не є протипоказанням до регіонарної анестезії. Думка, що регіонарна блокада може маскувати біль, обумовлену розривом матки по рубцю, визнано неспроможним, оскільки (1) розрив матки по рубцю в нижньому її сегменті часто відбувається безболісно навіть за відсутності анестезіі- (2) найбільш достовірним симптомом розриву матки є не біль, а зміни тонусу і характеру скорочень матки.

Перед проведенням регионарной блокади слід упевнитися, що обладнання і лікарські препарати для реанімаційних заходів знаходяться поруч і готові до застосування. Необхідний мінімум обладнання і препаратів: джерело кисню, відсмоктування, лицьова маска з дихальним мішком, справний ларингоскоп, ендотрахеальні трубки (діаметром 6 і 7 мм), носо-і ротоглотковий повітропровід, інфузійні розчини, ефедрин, тіопентал і сукцинілхолін. Необхідний автоматичний моніторинг АТ і ЧСС, доцільно також мати напоготові пульсоксиметр і капнограф.

Поперекова епідуральна анестезія

Місцевий анестетик в епідуральний простір можна вводити тільки на тлі сталої активної родової діяльності. Катетер в епідуральний простір можна встановити заздалегідь, коли пацієнтка ще не відчуває дискомфорту і здатна прийняти зручну для пункції позу. Існує кілька загальноприйнятих критеріїв для індукції епідуральної анестезії: (1) відсутність дистресу плоду-(2) сильні регулярні сутички тривалістю 1 хв, що виникають кожні 3-4 хв-(3) адекватне розкриття шийки матки, т. Е. 5-6 см для первісток і 4-5 см для повторнородящіх- (4) прорізування голівки плоду.

При родостимуляции окситоцином епідуральну анестезію можна індукувати відразу після появи повноцінних сутичок.

А. Методика: Методика епідуральної анестезії описана в главі 16. При епідуральної пункції породіллю зазвичай укладають на бік. У огрядних положення сидячи полегшує ідентифікацію серединної лінії. Якщо епідуральну анестезію проводять для знеболювання другого періоду пологів, то положення сидячи робить сприятливий ефект, сприяючи поширенню анестетика в каудальному напрямку.

У деяких породіль тиск в епідуральний простір може бути позитивним, що ускладнює його правильну ідентифікацію і підвищує ризик ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки. Одні анестезіологи воліють серединний доступ, інші - околосредінний. Відстань від шкіри до епідурального простору у вагітних складає в середньому 5 см. Установка епідурального катетера в межпозвоночном проміжку L3-4 або L4-5 дозволяє забезпечити адекватну блокаду на рівні T10-S5. При ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки можливі два варіанти: (1) встановити епі-дуральний катетер інтратекально для проведення тривалої спинномозкової анестезіі- (2) видалити голку і спробувати пунктировать епідуральний простір в більш краниальном межпозвоночном проміжку.

Б. Вибір місцевого анестетика: Найчастіше застосовують 1-1,5% розчин лідокаїну, 2-3% розчин хлоропрокаіна і 0,25-0,5% розчин бупівакаїну. Поки точно невідомо, який вплив на перебіг пологів надає адреналін, який додається до розчини місцевих анестетиків. Теоретично адреналін може уповільнювати перебіг пологів і надавати несприятливий вплив на плід, тому деякі лікарі застосовують містять адреналін розчини місцевих анестетиків тільки у вигляді тест-дози, інші використовують адреналін в дуже низькій концентрації (1: 800 000 або 1 400 000). Порівняльні дослідження різних місцевих анестетиків не виявили будь-яких відмінностей щодо оцінки новонароджених за шкалою Апгар, їх КЩС і Нейропен-сіхологіческого статусу. Незважаючи на потенційну кардіотоксичність, бупівакаїн є особливо цінним анестетиком в акушерстві внаслідок великої тривалості дії. Великою перевагою хлоропрокаіна є практично негайний початок дії, але деякі лікарі не використовують його, побоюючись нейро-токсичного ефекту. Показано, що нейротоксичність розчину хлоропрокаіна обумовлена відносно високою концентрацією бисульфата натрію (застосовуваного в якості антиоксиданту) і дуже низьким рН. Нова пропис хлоропрокаіна замість бисульфата містять етілендіамінтетра-ацетат (ЕДТА). На жаль, ЕДТА збільшує ризик головного болю, особливо при введенні в епі-дурального простір більше 20 мл розчину хлоропрокаіна. Одночасне застосування місцевих анестетиків з опадами обговорюється нижче.

В. Епідуральна анестезія в першому періоді пологів: Місцевий анестетик вводять або до, або після установки катетера. Введення розчину місцевого анестетика через голку полегшує установку катетера. Рекомендована наступна послідовність дій:

1. В / в крапельно швидко переливають 500-1000 мл розчину Рінгера з лактатом. Щоб уникнути гіперглікемії у матері і реактивної гиперсекреции інсуліну у плода, застосовують не містять глюкозу інфузійні розчини. Після пологів надходження глюкози через плаценту різко припиняється, але високий рівень циркулюючого інсуліну в плазмі новонародженого зберігається, що може привести до скороминущої гіпоглікемії.

2. Щоб виключити ненавмисне влучення анестетика в кров або субарахноїдальний простір, після пункції епідурального простору через голку або катетер вводять тест-дозу

місцевого анестетика (3-4 мл) з адреналіном 1: 200 000 (доцільність додавання адреналіну поділяють не всі, див. нижче).

3. Якщо через 5 хв після введення тест-дози анестетика відсутні будь-які ознаки попадання анестетика в кров або субарахноїдальний простір, то вводять ще 4-8 мл розчину анестетика, що дозволяє досягти рівня блоку T10-L1.

4. Проводять частий моніторинг АТ протягом 30 хв після введення повторної дози анестетика або до стабілізації гемодинаміки.

5. Якщо до початку другого періоду пологів виникає біль, слід повторити дії, зазначені в пунктах 2-4. Альтернативний підхід полягає в переході до методики тривалої епідуральної інфузії 0,125% -ного розчину бупівакаїну або 0,5% -ного розчину лідокаїну з початковою швидкістю 10 мл / год, яку потім змінюють залежно від ефекту.

Г. Епідуральна анестезія в другому періоді пологів: Блокада в другому періоді пологів повинна поширюватися на дерматоми S2-4. Рекомендована наступна послідовність дій:

1. В / в крапельно швидко переливають 1000-1500 мл розчину Рінгера з лактатом.

2. Якщо епідуральний катетер ще не встановлений, то виконують пункцію і катетеризацію епі-дурального простору в положенні сидячи. Якщо епідуральний катетер вже встановлено, то перед ін`єкцією анестетика породіллі надають положення сидячи або напівсидячи.

3. У епідуральний простір вводять тест-дозу місцевого анестетика (3-4 мл) з адреналіном 1: 200 000.

4. Якщо через 5 хв після введення тест-дози анестетика відсутні будь-які ознаки попадання анестетика в кров або субарахноїдальний простір, то вводять ще 10-15 мл розчину анестетика. Швидкість введення не повинна перевищувати 5 мл кожні 30 с.

5. Пацієнтку кладуть на спину, підклавши валик під праву сідницю і стегно для зміщення матки вліво. АТ вимірюють кожні 2 хв протягом 15 хв, потім кожні 5 хв.

Д. Профілактика ненавмисного внутрішньосудинного або інтратекального введення розчину місцевого анестетика: Запобігання ненавмисного внутрішньосудинного або субарахноїдального введення розчину місцевого анестетика є ключовим моментом в забезпеченні безпеки епідуральної анестезії. Ненавмисне потрапляння голки або катетера в просвіт судини або субарахноїдальний простір можливо навіть в тому випадку, коли при аспіраційної пробі не вдається отримати кров і цереброспінальну рідину. Поширеність ненавмисної катетеризації кровоносної судини або субарахноїдального простору становить 5-15% і 0,5-2,5% відповідно. Навіть правильно встановлений катетер може згодом зміститися в епідуральну вену або в субарахноїдальний простір. Перед кожною ін`єкцією місцевого анестетика слід переконатися в правильному положенні епідурального катетера.

Щоб упевнитися, що катетер не перебуває у субарахноїдальномупросторі, спочатку вводять тест-дозу місцевого анестетика: 45-60 мг лідокаїну, 12,5 мг бупівакаїну, 100 мг хлоропрокаіна. Якщо катетерізіровать субарахноїдальний простір, то через 2-3 хв розвивається сенсорна блокада, через 3-5 хв - моторна.

У породіль методика попереднього введення тест-дози не завжди дозволяє запобігти ін`єкцію анестетика в просвіт судини. Якщо у пацієнта, який не одержує адреноблокатори, ін`єкція розчину місцевого анестетика з адреналіном (15-20 мкг) протягом 30-60 с викликає збільшення ЧСС на 20-30 хв-1, то катетер (або голка) знаходиться в просвіті судини. Цей підхід не завжди достовірний у породіль, бо ЧСС може значно коливатися при сутичках. Так, описано, що після в / в ін`єкції 15 мкг адреналіну у породіллі виникла брадикардія. Крім того, було показано, що адреналін в дозі 15 мкг в / в знижує матковий кровообіг (дослідження у тварин) і викликає дистрес у плоду (дослідження у людей). Інші методи ідентифікації ненавмисної катетеризації епідурального судини: виникнення шуму у вухах або оніміння околоротовой області після введення 100 мг лідокаіна- збільшення ЧСС після ін`єкції 5 мкг ізопротеренола- ін`єкція 1 мл повітря на тлі допплеровской ЕхоКГ. За винятком, можливо, допплеровской ЕхоКГ, інші методи характеризуються істотною частотою помилково негативні і хибнопозитивних результатів. Застосування менш концентрованих розчинів місцевих анестетиків і повільна швидкість їх введення збільшують ймовірність виявлення внутрішньосудинного введення місцевого анестетика до того, як розвинуться катастрофічні наслідки.

E. Лікування ускладнень:

1. Артеріальна гіпотонія: Під артеріальною гіпотонією розуміють зниження артеріального тиску на 20-30% від вихідного рівня або АДсіст lt; 100 мм рт. ст. Артеріальна гіпотонія - це найбільш поширеною

ненний побічний ефект регионарной анестезії. Головною причиною є зниження симпатичного тонусу. Розвитку артеріальної гіпотонії сприяє здавлення аорти і нижньої порожнистої вени, а також положення сидячи або напівсидячи. Лікування повинно проводитися енергійно: зміщення матки вліво, інтенсивна інфузійна терапія, 5-15 мг ефедрину в / в, інгаляція кисню. Ефективність положення Тренделенбурга є спірною, оскільки ця позиція значно погіршує газообмін у легенях.

2. Ненавмисне внутрішньосудинне введення місцевого анестетика: Дробове введення малих доз місцевого анестетика дозволяє своєчасно діагностувати ненавмисну внутрисосудистую ін`єкцію і попередити важкі токсичні ускладнення - судоми або серцево-судинний колапс. Внутрішньосудинне введення токсичних доз лідокаїну або хлоропрокаіна зазвичай проявляється судомами. Низькі дози тіопенталу (50-100 мг) запобігають судоми і усувають судомну активність. Надзвичайно важливо забезпечити прохідність дихальних шляхів і адекватну оксигенацію. Показана негайна швидка послідовна індукція анестезії і інтубація трахеї за допомогою сукцинілхоліну і прийому Селлика. Внутрішньосудинне введення розчину бупівакаїну швидко викликає виражену депресію кровообігу і судоми. У вагітних підвищена чутливість до кардіотоксичного дії бупівакаїну. Серцево-легенева реанімація може виявитися надзвичайно важкою, особливо при вираженому ацидозі і гіпоксії. Бретилій і, можливо, аміодарон протидіють зниженню порога шлуночкової тахікардії, індукованої бупівакаїном.

3. Ненавмисне інтратекально введення місцевого анестетика: Якщо пункцію твердої мозкової оболонки діагностують безпосередньо після введення розчину місцевого анестетика, то можна спробувати відсмоктати його шприцом, хоча ці спроби найчастіше виявляються безуспішними. Пацієнтку укладають на спину, матку зміщують вліво. Високе становище головного кінця ліжка протипоказано, оскільки воно потенції-рует артеріальну гіпотонію. Артеріальну гіпотонію слід агресивно лікувати за допомогою переливання інфузійних розчинів і ефедрину. Якщо блокада спинного мозку поширюється занадто краніальної, то може виникнути параліч діафрагми- в цьому випадку показана інтубація трахеї і ШВЛ чистим киснем.

4. Постпункціонная головний біль: Після ненавмисного пункції твердої мозкової оболонки

у породіль часто виникає головний біль. При слабкій головного болю можуть виявитися ефективними пероральні форми анальгетиків, введення в епідуральний простір фізіологічного розчину (50-100 мл), а також кофеїн бензоат натрію (500 мг в / в). Якщо болі сильні, то рекомендується пломбування епідурального простору аутокровь (глава 16). Деякі анестезіологи при ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки рекомендують пломбувати епідуральний простір аутокровь профілактично, не чекаючи головного болю.

Каудальная анестезія

Поперекова епідуральна анестезія краще каудальной, тому що технічно простіше і вимагає меншої кількості місцевого анестетика. Крім того, каудальная анестезія швидко викликає параліч м`язів тазового дна, що може утруднити ротацію голівки плоду. Головною перевагою каудальной анестезії є швидке настання анестезії промежини, що важливо в тому випадку, коли блокаду виконують безпосередньо перед розродження. Головна технічна особливість каудальной анестезії у вагітних полягає в тому, що після установки голки в крижовий канал (і до введення анестетика) необхідно провести ректальне дослідження, що дозволяє виключити випадкову пункцію плода. Для блокади на рівні T10-S5 необхідно ввести 15-20 мл розчину місцевого анестетіка- іноді не обмежуються одноразової ін`єкцією, а встановлюють катетер.

спинномозкова анестезія

Спинномозкова анестезія, яка виконується безпосередньо перед розродження через природні родові шляхи, забезпечує глибоку блокаду. Її зазвичай виконують в положенні породіллі сидячи (так звана седловидная блокада). Попередньо переливають 500-1000 мл інфузійного розчину. Використання тонких (22 G або тонше) спінальних голок олівцем типу (Уайтекр або Спротта) знижує ризик постпункціон-ної головного болю. Використання гіпербаричної розчину тетракаїну (3-4 мг), бупивакаина (6-7 мг) або лідокаїну (20-40 мг) забезпечує адекватну анестезію промежини. Додавання до розчину місцевого анестетика опиоида (10-25 мкг фентанілу, 5-10 мкг суфентаніл) посилює і пролонгує аналгезию. Якщо трохи збільшити дозу місцевого анестетика, то сенсорна блокада може досягти рівня T10. Розчин анестетика слід вводити повільно (не швидше ніж за 30 с) і в проме-

Моторошно між переймами, що дозволяє звести до мінімуму міграцію препарату в краніальному напрямку. Через 3 хв після ін`єкції породіллю укладають в літотоміческом положення з валиком під правим стегном і сідницею для зміщення матки вліво.

3. інтраспінальної введення місцевих анестетиків в поєднанні з опадами

епідуральна анестезія

Додавання опадів до розчинів місцевих анестетиків докорінно змінило підхід до епідуральної анестезії в акушерстві. Синергія-Гізмо цих двох груп препаратів обумовлений їх різним механізмом дії: місцеві анестетики впливають на аксонинейронів, опіоїди - на опіатні рецептори. Поєднання дозволяє значно знизити дозу опіоїдів і місцевого анестетика, що значно зменшує ризик артеріальної гіпотонії і токсичних побічних ефектів. Для тривалої епідуральної інфузії можна використовувати хлоропрокаін в поєднанні з опадами, оскільки він послаблює їх анальгеті-чеський дію.

Спочатку в епідуральний простір вводять 10 мл суміші місцевого анестетика з опиоидом, потім переходять на тривалу інфузію зі швидкістю 10-15 мл / год. Суміш для початкового введення складається з 0,0625-0,125% -ного розчину бупіва-Каїна і 50 мкг фентанілу або 5-20 мкг суфентаніл-ла. Для тривалої інфузії найчастіше застосовують суміш з 0,0625-0,125% -ного розчину бупівакаїну з фентанілом (1-2 мкг / мл) або суфентанілом (0,2-0,3 мкг / мл). Ці слабоконцентрірованних суміші зазвичай не викликають моторної блокади, а також не роблять несприятливого впливу на плід. Деякі лікарі вводять суміші місцевих анестетиків з опадами за допомогою епідуральної аналгезії, керованої паціенткой- переваги цієї методики перед стандартною тривалої епідуральної інфузії чітко не встановлені.

Під час постійної інфузії епідуральний катетер може мігрувати в посудину, що проявляється зникненням анальгезіі- так як концентрація місцевого анестетика дуже мала, ознаки системної токсичності можуть не виникати. Міграція катетера через тверду мозкову оболонку в субарахноїдальний простір проявляється повільно прогресуючою блокадою нижніх кінцівок.

Тривала спинномозкова анестезія

Перехід до тривалої спинномозкової анестезії є розумним рішенням після ненавмисного пункції твердої мозкової оболонки при спробі установки епідурального катетера. Катетер проводять на 2-2,5 см в субарахноїдальний простір.

Комбінована спінальної-епідуральна аналгезія

Методика полягає в наступному: в епідуральний простір вводять голку розміром 17G. Ця голка містить отвір, через яке інтратекально вводять тонку спинальную голку калібром 25-27G. Інтратекально вводять 5 мкг суфентаніл або 25 мкг фентанілу, після чого спинальную голку видаляють, а через епідуральну встановлюють катетер. Комбінована спінальної-епідуральна блокада дозволяє швидко індукувати анальгезию за допомогою спінальної голки, після чого пролонгувати її або поглибити через епідуральний катетер.

Загальна анестезія

При пологах через природні родові шляхи загальна анестезія пов`язана з високим ризиком аспірації, тому вона показана тільки при необхідності екстреної операції. Раніше одним з показань до інгаляційної анестезії була необхідність релаксації матки. В даний час доведено, що нітрогліцерин (50-100 мкг в / в) забезпечує ефективну релаксацію матки, що усуває необхідність в загальній анестезії. Показання до загальної анестезії при пологах через природні родові шляхи: внутрішньоутробна гіпоксія в другому періоді пологів-тетанус матки-тазове передлежання, ручна ротація плоду-ручне відділення плаценти, вправлення вивороту матки-некерована психічно хвора породілля.

Тактика загальної анестезії при пологах через природні родові шляхи:

(1) Під праву сідницю і стегно підкладають валик для зміщення матки вліво.

(2) Під час підключення до монітора проводять преоксігенацію чистим киснем протягом 3-5 хв. У вагітних сукцинілхолін не викликає фасцикуляций, тому необхідність в прекурарізаціі недеполяризуючих міорелаксантів відсутня. Більш того, фібриляції не підвищують ризик регургітації, оскільки будь-яке підвищення внутрішньошлункового тиску супроводжується збільшенням тонусу НСС нижнього відділу.

(3) Після того як моніторинг налагоджений і акушер готовий до роботи, проводять швидку послідовну індукцію анестезії з прийомом Селлика і интубируют трахею трубкою діаметром 6-7 мм. За відсутності гіповолемії для індукції анестезії найчастіше застосовують тіопентал (4 мг / кг) і сукцинілхолін (1,5 мг / кг). При гіповолемії замість тіопенталу використовують кетамін (1 мг / кг).

(4) Після інтубації для підтримки анестезії використовують будь-якої потужний інгаляційний анестетик в дозі 1 -2 МАК (глава 7). Забезпечують FiO2100%, проводять постійний моніторинг АТ.

(5) При необхідності миорелаксации використовують атракурій, векуронію, рокуроній або інфузію сукцинілхоліну.

(6) Відразу після народження плода і плаценти концентрацію анестетика зменшують до 0,5 МАК або взагалі його відключають, починають інфузію окситоцину (20-40 ОД на літр інфузійного розчину), переходять на підтримку анестезії поєднанням закису азоту з опадами.

(7) Для профілактики аспірації при пробудженні варто спробувати відсмоктати вміст шлунка через орогастральний зонд.

(8) В кінці операції усувають дію міорелаксантів (якщо вони застосовувалися), видаляють орогастральний зонд (якщо він був встановлений) і після відновлення свідомості пацієнтку екстубіруют.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!