Клінічна картина
Залежно від причин, що викликали розвиток недостатності тристулкового клапана, клінічні прояви цього захворювання можуть бути різними. У більшості випадків мова йде про поєднання ознак, характерних власне для недостатності трикуспідального клапана, і розгорнутої клінічної картини інших захворювань серця, що супроводжуються легеневою гіпертензією. В одних випадках симптоми недостатності тристулкового клапана розвиваються поступово, як би поволі, нашаровуючись на ознаки вираженої легеневої гіпертензії і правошлуночкової недостатності (мітральний стеноз, легеневе серце і ін.), А в інших випадках - вони з`являються досить швидко, стають чітко окресленими і багато в чому визначають клінічну картину захворювання і подальшу долю хворого (травма серця, ураження папілярних м`язів при ІМ правого шлуночка і ін.).Слід завжди пам`ятати, що в більшості випадків клінічну картину визначають, головним чином, захворювання, які є причиною розвитку недостатності тристулкового клапана. Остання лише посилює наявні гемодинамічнірозлади, одночасно свідчить про тяжкості перебігу цих захворювань.
скарги
Виникнення недостатності тристулкового клапана у хворих з високою легеневою гіпертензією супроводжується появою або посиленням ознак застою крові у великому колі кровообігу. Хворі відзначають швидке наростання набряків. Іноді з`являється тяжкість в правому підребер`ї, нудота, анорексія. Скарги на швидке збільшення живота в об`ємі, почуття розпирання по всьому животу, метеоризм, як правило, вказують на появу асциту.
Другий важливий ознака, який змушує припустити виникнення недостатності тристулкового клапана, можна виявити у хворих, до цього тривалий час відзначали задишку в спокої, ортопное або напади задухи (серцеву астму), обумовлені легеневою гіпертензією. При виникненні дефекту трикуспідального клапана задишка зменшується, вона не посилюється в горизонтальному положенні хворого (ортопное), зменшується частота нападів ядухи (серцевої астми). Хворі при цьому можуть тепер займати горизонтальне положення в ліжку на низьку подушку, не відчуваючи почуття нестачі повітря.
Третій важливий клінічний ознака розвиненої недостатності тристулкового клапана - це збільшення загальної слабкості і швидкої стомлюваності при виконанні мінімального навантаження, яка нещодавно була під силу хворому. Таке зниження фізичної активності пояснюється різким зменшенням серцевого викиду: саме це зниження УО, а не легенева гіпертензія і задишка, значно обмежують тепер фізичну активність.
Огляд. дослідження печінки
При огляді зазвичай складається враження про важкому загальному стані хворого. Пацієнти з трикуспидальной недостатністю, як правило, займають горизонтальне положення в ліжку на низьку подушку, що пов`язано з гемодинамической розвантаженням малого кола кровообігу.
Звертає на себе увагу виражений акроціаноз, іноді з жовтяничним відтінком, що пов`язано із застоєм крові у венах великого кола кровообігу і порушенням функції печінки. Особа у хворих з правошлуночкової і тотальної серцевою недостатністю одутловато, шкіра жовтувато-бліда зі значним ціанозом губ, кінчика носа, ушей- рот напіввідкритий, очі тьмяні (особа Корвізара).
Відня шиї набряклі навіть у вертикальному положенні хворого. При вираженій недостатності тристулкового клапана можна виявити пульсацію вен шиї, збігається з систолой шлуночків ( "позитивний венний пульс").
Для уточнення характеру пульсації вен шиї (позитивний або негативний венний пульс) використовують наступний простий прийом (рис. 8.71). Поверхнево розташована набрякла вена шиї пережимається двома пальцями - наприклад, середнім і вказівним, які потім розводять вгору і вниз, як би видавлюючи кров з невеликого відрізка підшкірної вени (рис. 8.71, а). Після цього, продовжуючи здавлювати дистальний ділянку вени пальцем, розташованим в області верхньої межі цього відрізка, відпускають другий палець, здавлює раніше проксимальний (нижній) ділянка, розташована ближче до серця.
Якщо виражена недостатність тристулкового клапана відсутній, відрізок вени, розташований нижче місця здавлення вени, деякий час залишається в спав стані і заповнюється кров`ю (через колатералі) поступово і порівняно повільно (рис. 8.71, б). Якщо ж є значний дефект тристулкового клапана, відрізок вени нижче місця здавлення практично моментально заповнюється кров`ю і починає пульсувати синхронно з систолой шлуночків (рис. 8.71, в). В цьому останньому випадку мова йде про наявність "позитивного венного пульсу".
Печінка збільшена, іноді значно, кілька ущільнена, помірно болюча при пальпації, її край закруглений. Якщо в результаті тривалого застою крові у великому колі кровообігу сформувався кардіальний фіброз печінки, вона стає щільною, край її загострюється.
Абдомінальної-югулярной або гепато-югулярной рефлюкс є, як відомо, надійним показником високого ЦВД (див. Розділ 2). Нагадаємо, що абдомінальної-югулярной проба проводиться шляхом нетривалого (протягом 10 с) натискання долонею на передню черевну стінку в околопупочной області або в області проекції збільшеної печінки. У нормі збільшення венозного припливу крові до серця при достатній скорочувальної здатності ПШ не супроводжується набуханням шийних вен і збільшенням ЦВД. У хворих із застоєм у венах великого кола кровообігу абдомінальної-югулярной або гепато-югулярной проба призводить до посилення набухання вен шиї і зростанню ЦВД. Позитивна проба виявляється не тільки при недостатності тристулкового клапана, але і при будь-яких захворюваннях, що супроводжуються застоєм у венах великого кола кровообігу і порушенням функції ПЖ.
У важких випадках у чоловіків, які страждають недостатністю тристулкового клапана, можна виявити набряк мошонки і статевого члена, що зазвичай поєднується з іншими ознаками анасарки і також свідчить про вираженому застої крові у великому колі кровообігу.
Іноді (рідко) при дослідженні печінки можна виявити її пульсацію - так званий "печінковий пульс" (симптом Фрідрейхса). Механізм виникнення цього характерного феномена близький за походженням до позитивного венному пульсу. Зворотній пульсовая хвиля, що розповсюджується від серця по нижньої порожнистої вени, призводить до ритмічного збільшення кровонаповнення печінки.
Істинну пульсацію печінки, пов`язану з ритмічним збільшенням її кровонаповнення, слід відрізняти від передавальної пульсації печінки, обумовленої скороченням гіпертрофованого і дилатированного ПЖ, анатомічно близько розташованого до печінки. Для цього слід виконати наступний прийом: одну руку лікар має в правому підребер`ї над областю збільшеної печінки, а іншу - підкладає під печінку (ззаду). При істинної пульсації печінки лікар може відчути розбіжність рук і збільшення кровонаповнення печінки. При передавальної пульсації таке відчуття відсутнє.
Ще одне з характерних для недостатності тристулкового клапана клінічних проявів - симптом "гойдалок". Це не збігається за часом пульсація області серця і області печінки. Зі зрозумілих причин, зворотна пульсовая хвиля, ретроградно розповсюджується по венах, запізнюється по відношенню до систоле шлуночків. Якщо покласти одну руку на область серця, а іншу - на область пульсуючою печінки, то можна відчути несинхронно, як би маятникообразное, рух рук.
Таким чином, щодо специфічними ознаками недостатності тристулкового клапана, що виявляються при огляді хворого, є:
• "позитивний венний пульс" -
• справжня "пульсація печінки" -
• симптом "гойдалок".
Слід, щоправда, зауважити, що частота виявлення цих феноменів у хворих з трикуспидальной недостатністю дуже низька. Виняток становить "позитивний венний пульс", хоча і він визначається тільки при вираженій недостатності тристулкового клапана.
Ціаноз, виражений набряки (набряки, асцит, гідроторакс, набряк мошонки і статевого члена і ін.), Гепато-югулярной рефлюкс можуть виявлятися при будь-яких захворюваннях, що супроводжуються застоєм крові у венах великого кола кровообігу, наприклад, при ізольованій правошлуночкової або бівентрікулярной серцевої недостатності .
Огляд і пальпація серця
Звертає на себе увагу виражена розлита Прекардіальная пульсація, обумовлена значною гіпертрофією і дилатацією ПШ (рис. 8.72). Пульсація розташовується зліва від грудини (посилений і розлитий серцевий поштовх) і поширюється на епігастральній ділянці. Іноді буває помітно навіть ритмічне струс грудини. У рідкісних випадках в результаті ротації серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою ділатірованний ПЖ утворює верхівку серця, відтісняючи ЛШ ще більш вкінці.
перкусія
Права межа відносної тупості серця зміщена вправо за рахунок дилатированного ПП і ПШ. Відзначається також значне розширення абсолютної тупості серця, що відображає дилатацію ПШ (рис. 8.72).
Нерідко бувають змінені і інші межі серця, якщо недостатність тристулкового клапана розвивається, наприклад, на тлі інших придбаних або вроджених вад сердца.Ріс. 8.72. Зсув правої межі відносної тупості серця і розширення абсолютної тупості серця у хворого з недостатністю тристулкового клапана
Зміни I тону. При недостатності тристулкового клапана I тон серця може бути ослабленим в зв`язку з негерметичних змиканням стулок клапана і відсутністю періоду замкнутих клапанів (рис. 8.73). Однак ця ознака дуже непостійний, особливо при поєднанні недостатності тристулкового клапана з мітральнимстенозом.
Патологічний III тон серця. Часто недостатність тристулкового клапана супроводжується патологічним правожелудочковую III тоном, формуючи аускультативна картину протодиастолического ритму галопу.
Систолічний шум, характерний для недостатності тристулкового клапана, краще вислуховується в області між лівим краєм грудини і лівої серединно-ключичній лінією, в V-VI межреберьях. Рідко систолічний шум визначається над мечовиднимвідростком. Така локалізація епіцентру систолічного шуму пов`язана з гіпертрофією і дилатацією правих відділів і значним поворотом серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою. В цьому випадку ПЖ займає всю передню поверхню серця, а ЛШ відтісняється ще більш вкінці. У зв`язку з цим систолічний шум нерідко поширюється вліво від верхівки серця, доходячи до передньої, середньої, а іноді, і задній пахвовій лінії.
Поширення систолічного шуму вгору залежить від ступеня регургітації крові. При незначній регургітації шум проводиться не вище IV ребра по лівій стернальной лінії. Виражена регургітація крові може сприяти поширенню систолічного шуму до II ребра, а іноді і до I ребра.
Систолічний шум при недостатності тристулкового клапана зазвичай посилюється на вдиху, що пов`язано зі збільшенням венозного припливу до правого серця і ступеня регургітації (ознака Ріверо-Корваллом).
Систолічний шум займає зазвичай всю систолу або більшу її частину і завжди починається одночасно з І тоном. Шум, як правило, стає тихіше до кінця систоли, але іноді може не змінюватися протягом усього систоли або купувати наростаючий характер.
Артеріальний пульс і артеріальний тиск
Артеріальний пульс і АТ не мають характерних змін. При значному зниженні серцевого викиду відзначається тенденція до зменшення АД.Запомніте
Найбільш важливими клінічними діагностичними ознаками недостатності тристулкового клапана є:
• позитивний венний пульс
• посилений і розлитий серцевий поштовх і епігастральній пульсація (гіпертрофія і дилатація ПШ) -
• розширення абсолютної тупості серця (дилатація ПШ) -
• систолічний шум в зоні аускультації трикуспідального клапана, що посилюється під час вдиху (симптом Ріверо-Корваллом) і нерідко супроводжується послабленням I тона-
• ознаки вираженого застою крові в венозному руслі великого кола кровообігу.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
