Інструментальна діагностика

електрокардіографія

Електрокардіографічне дослідження у хворих мітральної недостатністю дозволяє виявити ознаки гіпертрофії міокарда ЛП і ЛШ, а також різні порушення серцевого ритму і провідності. Нагадаємо, що ЕКГ-зміни, характерні для компенсаторною гіпертрофії ЛП, включають:

• роздвоєння і невелике збільшення амплітуди зубців Р в відведеннях I, II, aVL, V5, V6 (P-mitrale) -

• збільшення амплітуди і тривалості другої негативною (левопредсердного) фази зубця Р у відведенні V1 (рідше V2) -

• збільшення загальної тривалості зубця Р більше 0,10 с.

ЕКГ-ознаки гіпертрофії лівого шлуночка включають (рис. 8.38):

• збільшення амплітуди зубця R в лівих грудних відведеннях (V5, V6) і амплітуди зубця S - в правих грудних відведеннях (V1, V2). При цьому RV4 lt; = RV5 або RV4 lt; RV6- RV5, 6 gt; 25мм або RV5,6 + SV1,2 gt; = 35 мм (на ЕКГ осіб старше 40 років) і gt; = 45 мм (на ЕКГ осіб молодого віку) -

• ознаки повороту серця навколо поздовжньої осі проти годинникової стрелкі-

• зміщення електричної осі серця вліво. При цьому RI gt; 15 мм, RaVL gt; = 11 мм або RI + SIII gt; 25 мм-

• зміщення сегмента RS-T у відведеннях V5, V6, I, aVL нижче ізоелектричної лінії і формування негативного або двофазного (- +) зубця Т у відведеннях I, aVL, V5 і V6-

• збільшення тривалості інтервалу внутрішнього відхилення QRS в лівих грудних відведеннях (V5, V6) більше 0,05 с.

Мал. 8.38. ЕКГ хворого з недостатністю мітрального клапана. Є ознаки гіпертрофії лівого желудочкаЗапомніте

У більшості випадків при помірній недостатності мітрального клапана на ЕКГ виявляються ознаки гіпертрофії лівого передсердя і лівого шлуночка. При вираженій ваді і гіпертензії малого кола кровообігу у хворих можуть бути присутні ознаки гіпертрофії ЛП і комбінованої гіпертрофії обох желудочков.Рентгенологіческое дослідження

На рентгенограмах серця у хворих з недостатністю мітрального клапана виявляються ознаки дилатації ЛШ і ЛП.

У прямій проекції важливим рентгенологічним ознакою розширення ЛШ є подовження нижньої дуги лівого контура серця в прямій проекції (рис. 8.39). Верхівка серця при цьому зміщується вліво або вправо і вниз і як би занурюється в тінь діафрагми. Одночасно можна помітити вирівнювання лівого контуру серця і згладжування "талії" серця, обумовлене дилатацією ЛП (мітральна конфігурація) Рис. 8.39. Рентгенологічні ознаки збільшення ЛШ при дослідженні в прямій проекції (схема): а - нормальні розміри ЛЖ- б - помірна дилатація ЛШ (подовження дуги ЛШ, заокруглення верхівки і зміщення її вниз) - в - виражена дилатація ЛШ

У лівій передній косій проекції задній контур тіні серця, утворений ЛШ, відхиляється ще більш назад, звужуючи ретрокардіального простір і навіть частково перекриваючи тінь хребта (рис. 8.40). У лівій боковій проекції збільшений ЛШ перекриває тінь нижньої порожнистої вени (рис. 8.41, а), а в правій передній косій проекції - звужує ретростернальное простір (рис. 8.41, б).

Мал. 8.40. Рентгенологічні ознаки збільшення ЛШ в лівій передній косій проекції: а, б, в - I, II і III ступеня збільшення (схема по І.Х. Рабкин).

Стрілкою показаний задній контур тіні серця і зникнення ретрокардіального простору

Мал. 8.41. Рентгенологічні ознаки збільшення ЛШ: а - в лівому проекціі- б - в правій передній косій проекції (схема).

Стрілками показано накладення тіні ЛШ на проекцію нижньої порожнистої вени (а) і звуження ретростернального простору (б) Як було сказано вище, найбільш раннім рентгенологічним ознакою дилатації ЛП є звуження ретрокардіального простору при дослідженні з контрастували стравоходом, який при дилатації ЛП відхиляється назад по дузі великого радіусу (7-11 см).

ехокардіографія

Прямих ехокардіографічних ознак мітральної недостатності при застосуванні одно- і двомірної ехокардіографії не існує. Єдиний достовірний ознака органічної мітральної недостатності - несмиканіе (сепарація) стулок мітрального клапана під час систоли шлуночка - виявляється вкрай рідко. До числа непрямих ехокардіографічних ознак мітральної недостатності, що відображають характерні для цієї вади гемодинамічні зрушення, відносяться:

• збільшення розмірів ЛП-

• гіперкінезія задньої стінки ЛП-

• збільшення загального ударного обсягу (за методом Simpson) -

• гіпертрофія міокарда і дилатація порожнини ЛШ.

Зрозуміло, що кожен з цих ознак неспецифичен і зустрічається при безлічі інших патологічних станів. Тільки поєднання декількох з них може мати значення для орієнтовної діагностики цієї вади, причому непрямими показниками ступеня мітральної недостатності є обсяги ЛП і ЛШ.

Пропонувалися раніше ехокардіографічні ознаки (збільшення діастолічного розбіжності стулок мітрального клапана, систолічна сепарація стулок клапана, зміна амплітуди і швидкості відкриття передньої стулки клапана та ін.) Далеко не завжди виявляються при мітральної регургітації і не є суворо специфічними.

Найбільш достовірним методом виявлення мітральної регургітації є доплерівське дослідження, зокрема так зване картування допплерівського сигналу. Дослідження проводиться з верхівкового доступу чотирьохкамерного або двокамерного серця в імпульсно-хвильовому режимі, який дозволяє послідовно переміщати контрольний (стробірующій) обсяг на різній відстані від стулок мітрального клапана, починаючи від місця їх змикання і далі в бік верхньої і бічної стінок ЛП (рис. 8.42 , а). Таким чином виробляють пошук струменя регургітації, яка добре виявляється на допплер-Ехокардіограми у вигляді характерного спектру, спрямованого вниз від базової нульової лінії (рис. 8.42, б). Щільність спектра мітральної регургітації і глибина його проникнення в ліве передсердя прямо пропорційні ступеня мітральної регургітації.

Мал. 8.42. Картування допплерівського сигналу у хворого з мітральної недостатністю: а - схема картування (чорними точками зазначено послідовне переміщення контрольного обсягу) - б - Допплерограмма трансмитрального потоку крові, зареєстрована на рівні вихідного відділу ЛП. Регургітація крові з ЛШ в ЛП відзначена стрелкамі.Прі 1-го ступеня мітральної регургітації остання виявляється відразу за стулками мітрального клапана, при 2-го ступеня - поширюється на 20 мм від стулок вглиб ЛП, при 3-го ступеня - приблизно до середини ЛП та при 4-го ступеня - досягає протилежної стінки передсердя.

Слід пам`ятати, що незначна регургітація, яка має бути зареєстрована зразу за стулками мітрального клапана, може бути виявлена приблизно у 40-50% здорових людей. Як правило, така фізіологічна регургітація виявляється протягом короткого часу на самому початку систоли ЛШ, а глибина проникнення потоку крові в ЛП зазвичай не перевищує 10 мм. На відміну від цього середньо- і пізньосистолічне потоки мітральної регургітації є патологічними і виникають внаслідок органічної або відносної недостатності мітрального клапана.

Найбільшою інформативністю і наочністю у виявленні мітральної регургітації відрізняється метод кольорового допплерівського сканування. Струмінь крові, під час систоли повертається в ЛП, при кольоровому скануванні з апікального доступу забарвлена в світло-синій колір (рис. 8.43). Величина і обсяг цього потоку регургітації залежать від ступеня мітральної недостатності.

При мінімальному ступені регургитирующей потік має невеликий діаметр на рівні стулок лівого атріовентрикулярного клапана і не досягає протилежної стінки ЛП. Його обсяг не перевищує 20% від загального обсягу передсердя (рис. 8.43, а).

При помірній мітральної регургітації зворотний систолічний потік крові на рівні стулок клапана стає ширше і досягає протилежного стінки ЛП, займаючи близько 50 - 60% об`єму передсердя (рис. 8.43, б).

Важка ступінь мітральноїнедостатності характеризується значним діаметром регургитирующей потоку крові вже на рівні стулок мітрального клапана. Зворотний потік крові займає практично весь обсяг передсердя і іноді заходить навіть в гирлі легеневих вен (рис. 8.43, в).

Мал. 8.43. Схема змін, що виявляються при кольоровому допплерівському скануванні під час систоли шлуночків у хворих з різним ступенем мітральної регургітації: а - мінімальна ступінь (регургитирующей потік крові має невеликий діаметр на рівні стулок МК і не досягає протилежної стінки ЛП) - б - помірна ступінь (регургитирующей потік крові досягає протилежної стінки ЛП) - в - виражена недостатність мітрального клапана (регургитирующей потік крові досягає протилежної стінки ЛП і займає майже весь обсяг передсердя) Про б`ем мітральної регургітації може бути обчислений на підставі даних двомірної ехокардіографії і допплерівського дослідження. Для цього необхідно знати 1) загальний УО (двомірна ЕхоКГ, метод Simpson) - 2) систолічний об`єм крові через аортальний клапан (допплер-ехокардіограма аортального потоку крові) і 3) площа аортального клапана. Фракція мітральної регургітації (RF) обчислюється за формулою: де Vp - загальний УО ЛШ, обчислений за методом Simpson (різниця між КДО і КСО), Vd - допплеровское обчислення потоку крові через аортальний клапан (див. Вище).

Слід зазначити, що наведений спосіб розрахунку обсягу мітральної регургітації в силу можливих методичних і технічних погрішностей відрізняється порівняно невисокою точністю, хоча поряд з іншими методами може бути використаний для орієнтовного судження про ступінь мітральної недостатності. При значеннях фракції мітральної регургітації (RF) менше 35% у хворих протягом тривалого часу відсутні ознаки серцевої недостатності, тоді як збільшення цього показника більше 50% зазвичай супроводжується симптомами декомпенсації і вимагає радикальної хірургічної корекції цієї вади.

Більш точні дані про тяжкість мітральноїнедостатності можуть бути отримані при використанні результатів кольорового допплерівського сканування (метод визначення швидкості профілю "проксимального сходиться потоку"). Запам`ятайте

1. Єдиними достовірними ехокардіографічні ознаками недостатності мітрального клапана є:



• допплер-ехокардіографії виявлення систолічного потоку крові, регургитирующей з ЛШ в ЛП, причому глибина проникнення струменя регургітації в глиб передсердя перевищує 10 мм від рівня стулок мітрального клапана-



• сепарація стулок мітрального клапана під час систоли шлуночків (більш рідкісний ознака).



2.Косвеннимі ехокардіографічні ознаками мітральноїнедостатності є:



• збільшення розмірів ЛП-



• гіперкінезія задньої стінки ЛП-



• збільшення загального ударного обсягу (за методом Simpson) -



• гіпертрофія міокарда і дилатація порожнини ЛШ.



3.Об`ем мітральної регургітації (фракція мітральної регургітації) може бути обчислений на підставі даних двомірної ехокардіографії і допплерівського ісследованія.Катетерізація серця

При мітральноїнедостатності в період систоли шлуночків на кривій внутрішньопередсердну тиску з`являється гігантська хвиля "V", обумовлена регургитацией крові з лівого шлуночка (рис. 8.44). Фракція мітральної регургітації може бути розрахована на підставі даних лівої вентрикулографії.

Мал. 8.44. Криві тиску в аорті (Ао), лівому шлуночку (ЛШ) і лівому передсерді (ЛП) у здорової людини (а) і у хворого з недостатністю мітрального клапана (б). Внизу - Фонокардиограммаlt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!