2. Мітральна недостатність
Відео: Недостатність мітрального клапана. симптоми
Загальні відомості
Мітральна недостатність може розвинутися гостро або поступово - як наслідок декількох захворювань. Причини хронічної мітральної недостатності: ревматизм (часто поєднується з мітральнимстенозом) - вроджена патологія клапанного апарату-дилатація, розрив або каль-циноз мітрального кільця. Причини гострої мітральної недостатності: ішемія або інфаркт міокарда (дисфункція папілярних м`язів, розрив хорд), інфекційний ендокардит, травма грудної клітки.
Патофізіологія
Відмітна особливість даної патології - зниження ефективного ударного обсягу ЛШ через зворотного потоку крові в ліве передсердя під час систоли. Розвиваються компенсаторна дилатація і підвищення кінцево-діастолічного об`єму ЛШ (рис. 20-3). Регургітація знижує навантаження поста на ЛШ, що спочатку навіть призводить до збільшення скоротливості. У зв`язку з цим кінцево-систолічний об`єм ЛШ якийсь час залишається нормальним, але в міру прогресування захворювання підвищується. Через збільшення кінцево-діастолічного об`єму перевантажений об`ємом лівий шлуночок може підтримувати нормальний серцевий викид навіть при зниженні фракції викиду. При хронічній мітральноїнедостатності в кінці кінців розвиваються ексцентрична гіпертрофія ЛШ (гл. 19) і прогресуюче погіршення скоротливості, що проявляється зниженням фракції викиду lt; 50%. При важкої мітральної недостатності обсяг регургітації може бути більше ефективного ударного обсягу.
Обсяг регургітації залежить від площі отвору мітрального клапана (яка варіюється виходячи з змін обсягу порожнини ЛШ), ЧСС (яка визначає тривалість систоли) і градієнта тиску між лівим передсердям і ЛШ під час систоли. На останній фактор впливають відносні опору двом різноспрямованим потокам крові з ЛШ, а саме ОПСС і розтяжність лівого
передсердя. Отже, зниження ОПСС або підвищення середнього тиску в лівому передсерді призведуть до зменшення обсягу регургіта-ції. Крім того, від розтяжності лівого передсердя залежать основні клінічні прояви захворювання. Для нормальної або низької розтяжності лівого передсердя (гостра мітральна недостатність) характерні застій в легеневих судинах і набряк легенів. Для підвищеної розтяжності лівого передсердя (хронічна мітральна недостатність, що призвело до значної дилатацію лівого передсердя) характерні симптоми низького серцевого викиду. У більшості випадків розтяжність лівого передсердя проміжна, і у хворих поєднуються симптоми застою в легенях і низького серцевого викиду. Якщо фракція регургітації lt; 30% від загального ударного обсягу, то симптоми виражені слабо при 30-60% симптоми виражені помірно, якщо ж вона становить gt; 60%, то мова йде про важку мітральноїнедостатності.
лікування
Медикаментозне лікування мітральноїнедостатності включає призначення дигоксину, діуре-тиків і вазодилататорів, в тому числі і інгібіторів АПФ. Зниження післянавантаження сприятливо діє практично на всіх хворих, а при гострій мітральноїнедостатності може врятувати життя. Зниження ОПСС збільшує ефективний ударний обсяг і зменшує обсяг регургітації. Хірургічне лікування показано хворим з симптомами середньо-і важкої мітральної недостатності. У всіх випадках, коли є технічна можливість, виконують плас;
тику мітрального клапана: ця операція не тягне за собою ускладнень, пов`язаних з протезуванням клапана (тромбоемболії, кровотечі і неспроможність).
анестезія
А. Цілі. Анестезією керують залежно від вираженості регургітації і функції ЛШ. Рекомендується не допускати розвитку брадикар-дии (збільшується тривалість систоли) і гострого підвищення післянавантаження, які підсилюють регургитацию. Брадикардія підвищує обсяг регургітації, збільшуючи звичайно-діа-століческій обсяг ЛШ і різко розширюючи митри кільце. В ідеалі ЧСС слід підтримувати в межах 80-100 / хв. Різке пови-шенрге постнагрузки ЛШ (наприклад, в результаті інтубації трахеї або хірургічної стимуляції) необхідно швидко усунути, але без надмірної депресії міокарда. Перевантаження рідиною підсилює регургитацию, викликаючи дилатацію ЛШ.
Б. Моніторинг. Обсяг моніторингу залежить від тяжкості дисфункції ЛШ і від характеру операції. При розгорнутій клінічній картині захворювання рекомендується моніторинг ДЛА. При интраоперационном зниженні післянавантаження вазо-дилататорами необхідний повний гемодінамічес-кий моніторинг. Крива ДЗЛА характеризується вираженою хвилею аш різким у -спад му (рис. 20-4). Висота хвилі cv обернено пропорційна ступеню розтяжності лівого передсердя і легеневих судин і прямо пропорційна обсягам легеневого кровотоку і регургітації. Дуже велика хвиля cv часто різниться на кривій ДЗЛА навіть без
Відео: Недостатність мітрального клапана II ступеня
Мал. 20-4. Крива тиску заклинювання в легеневій артерії при мітральноїнедостатності
Відео: Митральная регургітація 2 ст
заклинювання балона-катетера. ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ кольорове доплерівське картування дозволяє кількісно оцінити вираженість регургіта-ції і контролювати ефективність лікування.В. Вибір анестетиків і допоміжних засобів. При збереженій функції ЛШ хворі добре переносять анестезію, виконувану практично будь-який методикою. Спинномозкова і епідуральна анестезії переносяться добре за умови, що вдається попередити виникнення брадикардії. Застосування інгаляційних анестетиків при середньо-і важкої дисфункції ЛШ тягне за собою небезпеку вираженої депресії кровообігу. У цих випадках переважно використовувати методики анестезії на основі опадів, але за умови, що вдається попередити розвиток брадикардії. Ймовірно, доцільно використовувати методику анестезії на основі опиоида разом із застосуванням Міорі-лаксанта панкуронію.
