Гостра лівошлуночкова недостатність - інтерстиціальний і альвеолярний набряк легенів. Некардіогенний набряк легенів.

Набряк легень кардіогенний і некардіогенний розглядаються як безпосередня причина смерті у кожного четвертого померлого.

Патогенез. У здорової людини гідростатичний тиск у легеневих капілярах становить 7-9 мм рт. ст., воно трохи перевищує таке в інтерстиції. Рідина утримується в капілярах завдяки її вязкостним властивостями, досить високих цифр онкотичного тиску. Альвеоляр-но-капілярні мембрани полупроніцаеми- мінімальний струм рідини з легеневих капілярів в інтерстицій до набряку легень не веде, оскільки надлишкова рідина відразу відтікає по лімфатичних судинах.

Для виникнення набряку легенів необхідні наступні фактори:

• Висока гідростатичний тиск (більше 20-30 мм рт. Ст.) В капілярах легких. Така гемодинамическая ситуація можлива при гострої лівошлуночкової недостатності (інфаркт міокарда, постінфарктний рубці, тахіаритмії і ін.), Мітральному стенозі, великих трансфузіях (переливання великих кількостей рідин в реаниматологической, хірургічній практиці, у вагітних).

• Низький рівень споживання, менше 15 мм рт. ст., онкотичноготиск плазми. Ця більш рідкісна причина набряку легенів обумовлена гіпопротеїнемією після крововтрат, при аліментарній дистрофії, печінковоклітинна недостатності.

• Висока проникність альвеолярно-капілярних мембран при інфекційно-токсичному, анафілактичний, ферментативном (панкреатическом) шоці, хімічної і термічної травми легенів, «нейрогенном» набряку легенів при інсультах, важкої черепно-мозкової травми.

• Негативне (менше 20 мм рт. Ст.) Внутриальвеолярное тиск при тяжкій обструкції верхніх дихальних шляхів у пацієнтів з підзв`язкового ларингітом, асфіксією сторонніх тіл трахеі-

при утопленіі- надмірно активний режим штучної вентиляції легенів.

При виникненні набряку легенів починає «працювати» самоподдерживающий танатогенний порочне коло:

Різноманіття причин набряку легенів дозволяє вважати його типовим патологічним процесом. Сучасна наука так і не відповіла на питання А. Соп-heim: чи є набряк легенів причиною смерті, або ж набряк легенів виникає тому, що пацієнтові настав час померти (тобто пацієнт «вмирає через механізм набряку легенів»).

Кардіогенний набряк легенів

Гостра левожел уд очкова недостатність - кардіогенний інтерстиціальний і альвеолярний набряк легенів - виникає при інфаркті міокарда, постінфарктний кардіосклероз, кардіоміопатії, набутих і вроджених вадах серця. Імовірність гострої лівошлуночкової недостатності різко зростає при тах і систолических пароксіз-мінімальних аритміях, гіпертензивних кризах.

Лівий шлуночок втрачає здатність «перекачувати» всю інформацію, що надходить в нього кров під час діастоли, звідси підвищення кінцевого диаст-вої тиску в лівому шлуночку, гідростатичного тиску в легеневих венах, потім в капілярах і артеріях. Внаслідок різкого наростання гідростатичного тиску в легеневих капілярах транссудация рідини в інтерстицій збільшується, резорбтивні механізми стають неспроможними. Інтерстиціальний набряк легенів переростає в альвеолярний. Якщо порочне коло набряку легенів (див. Вище) не вдається розірвати, настає летальний результат.

Клініка, діагностика. Інтерстиціальний набряк легенів має клінічний еквівалент у вигляді пароксизму змішаної задишки ( «серцевої астми»). Положення хворого вимушене, напівсидячи. Ак-роціаноз. Тахіпное, тахікардія. У легенях дихання ослаблене або жорстке, розсіяні сухі хрипи. У пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю під лопатками можуть прослуховуватися незвучние дрібно пухирчасті вологі хрипи.

Альвеолярний набряк легенів характеризується приєднанням до описаної симптоматиці вологих хрипів починаючи від коренів легких (межлопаточную простору), потім по всіх легеневих полях. Дихання стає вируючу іноді чується на відстані. З кашлем виділяється пінисте білувато-рожева мокрота. При аускультації серця - га-лопоподобние ритми. Тахікардія.

Рентгенологічно при інтерстиціальному набряку легеневий малюнок представляється нечітким, «змазаним». У прикореневого відділах зниження прозорості, розширення междолевих перегородок. У базаль но-латеральних відділах і прикореневих зонах лінії Керлі, перібронхіальние і периваскулярні тіні внаслідок накопичення транссудату в проміжній тканині.

Альвеолярний набряк легенів з позиції рентгенівського методу має кілька форм: центральну (з симетричним гомогенним затемненням високої інтенсивності в центральних відділах легеневих полів) - дифузну (з тінями різної інтенсивності) - фокусну (з обмеженими або зливними затемненнями округлої форми, захоплюючими кілька сегментів або частку легкого ).

Перебіг набряку легенів може бути гострим (до 4 год) при інфаркті міокарда, мітральному стенозі, анафілактичний шок, мозковому інсульте- підгострим (4-12 год) - при інфаркті міокарда, набутих і вроджених вадах серця, пневмоніі- затяжним (понад 12 год) - у пацієнтів з хворобами міокарда, постінфарктний кардіосклероз, миготливою аритмією.

У структурі клінічного діагнозу набряк легенів кардіогенний і некардіогенний завжди виноситься в рубрику «ускладнення основного захворювання».

• ІБС- Трансмуральний переднеперегородочного інфаркт міокарда (дата, час).

Ускладнення. Кардіогенний альвеолярний набряк легенів, гострий перебіг (дата, час).

• Ревматизм, неактивна фаза. Одночасний мітральний порок з переважанням стенозу лівого атріовентрикулярного отвору. Миготлива аритмія, тахісістоліческаяформа. Хронічна серцева недостатність 3 ф. кл. (Н 2 А).

Ускладнення. Інтерстиціальний набряк легенів, затяжного перебігу (дата, час).

Невідкладна допомога.

Універсальні методи життєзабезпечення:

- заспокоїти пацієнта-

- якщо артеріальний тиск підвищений або нормальний - надати пацієнтові напівсидячи положення-

- інгаляція зволоженого кисню через носові канюлі. Маска менш прийнятна, тому що в стані задухи вона погано переносітся-

- піногасники: інгаляція 30% водного розчину етилового спирту або 2-3 мл 10% спиртового розчину антифомсилан. У важких випадках ендотрахеальної введення 2-4 мл 96% розчину етилового спірта-

- збільшення опору диханню - видих через трубку, опущену в банку з водою-

- усунення гиперкатехоламинемии шляхом введення в вену дроперидола або реланиума, або наркотичних анальгетиків.

Диференційовані заходи:

• При токсичному набряку легенів (інгаляція фосгену, озону, окису азоту, окису кадмію, монохлорметана и др ендотоксикозу при сепсисі, перитоніті, менінгококової і неклостридиальной анаеробної інфекції, панкреатиті, хантавірусна легеневій синдромі, важких аллергозах, вдиханні токсичних аерозолів і димів при пожежі ) на догоспітальному етапі вводиться преднізолон в вену болюсом по 90-120 мг, до 1,2-2 г / сут. При інгаляційних ураженнях - бекотид або інший інгаляційний глюкокортіко стероїд по 4 вдиху через кожні 10 хв до повного спорожнення інгалятора, розрахованого на 200-250 доз (В. Алексєєв, В. Яковлєв, 1996).

Для створення надлишкового градієнта з метою спрямування струму рідини з інтерстицію в судинне русло необхідно підвищити онкотичноготиск плазми. У вену вводяться 10-20% розчин альбуміну до 200-400 мл / сут. Негайний виклик реанімаційної бригади Швидкої допомоги. Інтубація, штучна вентиляція легенів дозволяють врятувати навіть хворих з хантавірусна легеневим синдромом (О.А. Алексєєв, В.І. Рощупкин, 1997).

• При кардіогенному набряку легенів заходи визначаються цифрами артеріального тиску (АТ).

- Якщо артеріальний тиск підвищений, сублінгвально повторно дається нітрогліцерин, внутрішньовенно вводиться клофелін 0,25% 1-1,5 мл на фізіологічному розчині, лазикс в дозі 40-80 мг, при необхідності повторно морфін або реланіум. У важких випадках - нітропрусид натрію 30 мг або нітрогліцерин 5-10 мг внутрішньовенно крапельно. Натрію нітропрусид (напіпрус, ніпрід) 30 мг в 400 мл глюкози починають вводити зі швидкістю 6 кап ./мін з поступовим збільшенням. Обов`язковий постійний контроль артеріального тиску, який мав би знижуватися до цифр нижче 90/60 мм рт. ст.! Побічними ефектами можуть бути (крім гіпотонії) блювота, болі в животі, аритмії. Найбільш зручна форма нітрогліцерину для краплинного введення в вену - перлінганіт - ампули, що містять 10 мл 0,1% розчину нітрогліцерину в глюкозі (1 мг в 1 мл). Вводиться 0,01% розчин з початковою швидкістю 25 мкг / хв, що відповідає 1 мл 0,01% розчину за 4 хв. Обов`язковий постійний контроль артеріального тиску!

- При нормальних цифрах АТ: нітрогліцерин сублінгвально повторно, лазикс внутрішньом`язово або внутрішньовенно в дозі 40-80 мг, реланіум або морфін в вену. У важких випадках - нітрогліцерин внутрішньовенно крапельно.

- Найважча клінічна ситуація - набряк легенів при низьких цифрах артеріального тиску. Положення пацієнта лежачи. Допамін внутрішньовенно крапельно: використовуються ампули, що містять 5 мл 0,5% розчину (25 мг сухої речовини) або 5 мл 4% розчину (200 мг сухої речовини). На 400 мл 5% глюкози додають 200 мг допаміну, початкова швидкість введення 2-10 кап ./мін.

Альтернативний варіант - введення добутаміну. Добутамин випускається у флаконах по 20 мл і ампулах по 5 мл, що містять 250 мг сухої речовини. Вміст флакона або ампули розлучається в 400 мл 5% глюкози. Введення крапельне, початкова швидкість введення 5-10 кап ./мін. Якщо потрібне тривале введення добутаміну або допаміну, додатково вводиться норадреналін (на 400 мл рідини 1 мл 0,1% розчину препарату).

Якщо вдається підвищити артеріальний тиск, вводяться лазикс, нітрогліцерин.

Конкретні клінічні ситуації

• При інфаркті міокарда необхідно хороше знеболення (фентаніл 0,005% 1-2 мл струменево в вену в поєднанні з 2-4 мл 0,25% розчину дроперидола). Якщо дозволяють цифри АТ, крапельно у вену вводиться ізокет (кожна ампула містить 10 мг сухого речовини в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію). На 500 мл інфузіруемих розчину додають вміст 5 ампул, вводять препарат крапельно у вену, початкова швидкість 3-7 кап. / Хв з подальшим поступовим підвищенням. Обов`язковий постійний контроль артеріального тиску!

• При пароксизмальної тахіаритмії - універсальні протиаритмічних препаратів (етмозін, етацизин, кордарон, новокаїнамід, при шлуночкової тахікардії - 10-15 мл 1% розчину лідокаїну, крапельно у вену панангин 20 мл, 4 ОД простого інсуліну на 250 мл 5% глюкози). При неефективності одноразового введення в вену антиаритмічного препарату - електрична деполяризация серця!

• При мітральному стенозі метод вибору - внутрішньовенне введення морфіну або його аналогів, при нормальному або підвищеному АТ - 0,3 0,5-1 мл пентамина або бензогексоній, в залежності від цифр АТ. При низьких цифрах АТ доцільно ввести в вену 30-90 мг преднізолону.

Критерії транспортабельности пацієнта, який переніс набряк легенів: зникнення пінистої мокроти, вологих хрипів над усіма легеневими полями, відсутність повторного нападу задухи в горизонтальному положенні хворого, стабілізація числа подихів 22-26 в 1 хв. В ході транспортування -інгаляція кисню.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!