Міастенія: поняття, клінічні прояви, джополнітельние методи дослідження, приниципе терапії

Міастенія (лат. Myasthenia gravis- грец. ??? - «м`яз» і ???????? - «безсилля, слабкість») - аутоімунне нервово-м`язове захворювання, що характеризується патологічною, швидкою стомлюваністю поперечно-смугастих м`язів.

Міастенія (астенічний бульбарний параліч, астеническая офтальмоплегия, помилковий бульбарний параліч, хвороба Ерба-Гольдфлама) є класичним аутоімунним захворюванням людини. Основним клінічним проявом міастенії є синдром патологічної м`язової стомлюваності (посилення проявів міастенії після фізичного навантаження і зменшення їх після відпочинку).

Епідеміологія

Захворювання зазвичай починається у віці 20-40 років-частіше хворіють жінки. Останнім часом захворюваність на міастенію зростає, на сьогоднішній момент поширеність становить приблизно 5-10 чоловік на 100 000 населення.

Етіологія

Міастенія буває як природженою, так і придбаної. Причиною вродженої міастенії є мутації в генах різних білків, що відповідають за побудову і роботу нервово-м`язових синапсів. У синапсах (зокрема, в кінцевих пластинках нервово-м`язових синапсів) ацетилхолінестеразою присутній у вигляді тетрамера ізоформи T, приєднаного до коллагеноподобному білку, який кодується окремим геном COLQ [1]. Мутація цього гена є однією з найбільш поширених причин спадкової міастенії (mystenia gravis) [2]. Іншою поширеною причиною міастенії є різні мутації субодиниць нікотинового рецептора ацетилхоліну [3].

Іноді, частіше у молодих, виникає пухлина вилочкової залози, яку видаляють хірургічним шляхом.

патогенез

У механізмі розвитку міастенії грають роль аутоімунні процеси, виявлені антитіла в м`язовій тканині і вилочкової залозі. Часто уражаються м`язи століття, з`являється птоз, який варіює за ступенем вираженості протягом дня-уражаються жувальні м`язи, порушується ковтання, змінюється хода. Хворим шкідливо нервувати, так як це викликає біль в грудях і задишку.

Провокуючим фактором може бути стрес, перенесена ГРВІ, порушення функції імунної системи організму веде до утворення антитіл проти власних клітин організму - проти ацетилхолінових рецепторів постсинаптичної мембрани нервово-м`язових з`єднань (синапсів). У спадщину аутоиммунная міастенія не передається.

Пол, вік

Захворювання може початися в будь-якому віці, однак найбільший пік захворюваності зустрічається серед молодих жінок 20-40 років. За даними міастенічний центру жінки хворіють частіше за чоловіків 3: 1. У літньому віці співвідношення вирівнюється, чоловіки хворіють так само часто, як і жінки, 1: 1. Дитяча міастенія зустрічається досить рідко, максимум 1-3% від усіх захворілих.

прогноз

Раніше міастенія була важким захворюванням з високою летальністю - 30-40%. Однак при сучасних методах діагностики та лікування летальність стала мінімальною - менше 1%, близько 80% на тлі лікування досягають повної / неповної ремісії. Але все-таки захворювання є хронічним, серйозним і вимагає ретельного спостереження і лікування.

клінічна картина

Існує кілька форм міастенії (очна, генералізована, бульбарна і ін.). Захворювання частіше починається з очних симптомів (опущення століття, двоїння). Особливістю є динамічність симптомів: вранці птоз може бути менше, ніж увечері, двоїння змінюється по вираженості. Потім частіше приєднується слабкість проксимальних відділів м`язів кінцівок (важко піднятися по сходах, піднятися зі стільця, піднімати руки вгору). При цьому на тлі фізичного навантаження слабкість чітко наростає в усіх групах м`язів (після проби з 10 присіданнями слабкість збільшується не тільки в м`язах ніг, але і рук, посилюється птоз). Можуть приєднуватися бульбарні порушення (на тлі тривалої розмови або під час прийому їжі голос набуває гугнявий відтінок, з`являється дизартрія, важко вимовляти «Р», «Ш», «С». Після відпочинку ці явища проходять). Далі бульбарні порушення можуть стати більш вираженими (з`являється порушення ковтання, поперхіванія, потрапляння рідкої їжі в ніс).

Прийом антихолінестеразних препаратів (калімін, прозерин) в значній мірі покращує стан хворих - такі хворі намагаються приймати їжу на піку дії антихолінестеразних препаратів.

діагностика

У стандартних випадках діагностика міастенії включає:

• Клінічний огляд та з`ясування історії хвороби.

• Функціональна проба на виявлення синдрому патологічної м`язової стомлюваності. Електроміографічне дослідження: декремент-тест

• прозеріновий проба

• Повторний декремент-тест для виявлення реакції на прозерин

• Клінічний огляд для виявлення оборотності міастенічних змін на тлі прозерина

• Аналіз крові на антитіла до ацетилхолінових рецепторів і антитіла до тітін

• Комп`ютерна томографія органів переднього середостіння (вилочкової залози, синонім: тимуса).

У випадках складної диференційної діагностики проводяться игольчатая електроміографія, дослідження провідної функції нервів, електроміографія окремих м`язових волокон (джиттер), біохімічні дослідження (креатинфосфокиназа, лактат, піруват, 3-гидроксибутират).

лікування

У випадках легкої вперше виявленої міастенії і очної форми в лікуванні застосовується тільки калімін і препарати калію.

Калімін 60Н по 1 таб 3 рази на день з інтервалом не менше 6 годин. Хлористий калій по 1 г 3 рази на день або калій-нормін по 1 таб 3 рази на день.

У випадках вираженої м`язової слабкості або наявності бульбарних порушень застосовується глюкокортикоїдних терапія: преднізолон в дозі 1 мг / кг ваги строго через день в ранкові години (звичайні дози становлять 60-80 мг на добу, мінімально ефективні дози становлять 50 мг на добу через день).

Одна таблетка преднізолону містить 5 мг, відповідно добова доза преднізолону складає 12-16 таблеток. Пігулка Метипреду містить 4 мг, але за ефективністю вона дорівнює 1 таб преднізолону 5 мг, тому в перерахунку на метіпред кількість таблеток становить ті ж 12-16 таб, а сумарна доза буде менше.

Преднізолон 60 мг вранці через день.

Прийом преднізолону тривалий, ремісія може наступити через 1-2 місяці, далі доза преднізолону по 0,5 таб знижується до підтримуючої дози 10-40 мг через день. А потім повільно з обережністю по 0,25 таб, до повного виключення препарату.

Прийом преднізолону вимагає контролю цукру крові, і контролю з боку дільничного терапевта (артеріальний тиск, профілактика стероидной виразки, остеопорозу).

У перші 1-2 роки від початку захворювання при генералізованої формі міастенії проводиться оперативне втручання з видалення вилочкової залози (тімектомія). Ефект від тімектоміі розвивається в інтервалі 1-12 місяців з моменту тімектоміі, оцінка ефективності тімектоміі проводиться через 1 рік.

У літньому віці, при недостатній ефективності терапії преднізолоном, при неможливості призначення преднізолону і при скасуванні преднізолону призначається цитостатична терапія. У легких випадках - азатіоприн по 50 мг (1 таб) 3 рази в день. У більш серйозних випадках - циклоспорин (сандиммун) по 200-300 мг на добу або Селлсепт по 1000-2000 мг на добу.

При загостренні міастенії допустимо і виправдано проведення плазмаферезу і введення внутрішньовенного імуноглобуліну. Плазмаферез доцільно проводити по 500 мл через день N5-7 з заміщенням плазмою або альбуміном.

Імуноглобулін вводиться внутрішньовенно в дозі 5-10 г на добу до сумарної дози 10-30 г, в середньому 20 м Вводиться імуноглобулін повільно, по 15 крапель в хвилину.

Протипоказання при міастенії

• Надмірні фізичні навантаження

• Інсоляції (обмежити перебування під прямими сонячними променями)

• Препарати магнію (магнезія, панангін, аспаркам)

• курареподібних міорелаксанти

• Нейролептики і транквілізатори (крім грандаксина), ГОМК

• Сечогінні (крім верошпирона і інших спіронолактоном)

• Антибіотики