Грижа хіатальная: класифікація, симптоми, діагностика та методи лікування

Хіатальная грижа стравоходу - не що інше, як ГПОД (грижа стравохідного отвору діафрагми), патологічний стан, при якому через розширене стравоходу отвір в грудну порожнину можуть проникати органи, в нормі розташовуються в черевній порожнині.

Діафрагма являє собою орган, який відмежовує грудну порожнину від черевної, бере участь в диханні і кровообігу. У діафрагмі існують фізіологічні отвори, через які проходять стравохід, судини і нерви. Якщо стравохідний отвір через певні причини патологічно розширюється, під дією внутрішньочеревного тиску в нього може потрапити кардиальная (абдомінальний) частину стравоходу або шлунок.

Іноді через такий отвір може відбуватися зсув і інших органів черевної порожнини.

Грижа хіатальная - класифікація.

У здорової людини стравохід розташований в грудній клітці не повністю. Абдомінальна його частина знаходиться в черевній порожнині, там же розташовується і НПС (нижній стравохідний сфінктер), що відокремлює стравохід від шлунку.

У розширене стравоходу отвір діафрагми може підніматися абдомінальна (нижня) частина стравоходу, НПС і навіть кардіальний (верхній) відділ шлунка. Це так звана осьова хіатальная грижа, або осьова. Друге її назва - змінна. Органи черевної порожнини вільно проникають в клітку і можуть самостійно «повертатися» назад. Серед всіх хіатальной гриж цей тип патології зустрічається найбільш часто і займає до 90%.

Залежно від обсягів проникнення органів в грудну порожнину аксіально хіатальная грижа може мати 3 ступеня:

1. в грудній порожнині знаходиться тільки нижня частина стравоходу, а шлунок піднятий і прилягає впритул до діафрагми;
2. в грудну порожнину «виходить» верхня частина шлунка;
3. через стравохідний отвір в грудну порожнину проникає дно і тіло шлунка, а в деяких випадках і антральная його частина.

Іноді при розширеному діафрагмальному отворі стравохід і НПС не зміщувати, а в грудну порожнину випинається будь-якої з відділів шлунка.

Така грижа називається параезофагеальной. Залежно від ступеня проникнення шлунка в черевну порожнину розрізняють фундального і антральні грижі. Окремо в класифікації присутні також чепцеві і тонкокишечні хіатальной грижі.

Причини виникнення ГПОД.

Всі фактори, що провокують розвиток даної патології, можна умовно розділити на 4 основні групи:

• регулярне або раптове підвищення тиску усередині черевної порожнини (може бути викликано тривалим кашлем, запорами, інтенсивними фізичними навантаженнями або підняттям тяжкості);
• травми, в тому числі і проникаючі поранення;
• зниження тонусу органів травного тракту;
• вікові дегенеративні зміни сполучної тканини, що призводять її до ослаблення (при такій патології у пацієнтів одночасно можуть спостерігатися зовнішні грижі живота та діафрагми).

Симптоми хіатальной грижі.

Дана патологія відноситься до внутрішніх гриж живота, а тому при її появі відсутні зовнішні прояви. Симптомокомплекс діафрагмальної грижі пов`язаний перш за все з порушенням роботи органів, що змінюють своє розташування.

Так, наприклад, в нормі роботу НСС забезпечує діафрагма, надаючи на нього підтримує дію. При зміщенні кардіальної частини стравоходу вгору спостерігається недостатність цього відділу, що проявляється шлунково-стравохідним рефлюксом (вміст шлунка ретроградно потрапляє в стравохід) і супроводжується роздратуванням слизової стравоходу, яка не стійка до впливу кислого шлункового соку.

У важких випадках запалення може супроводжуватися прихованим кровотечею, яке з плином часу може проявитися тільки анемією.

Головний симптом діафрагмальної грижі - постійна печія, інтенсивність якої посилюється при зміні положення тіла (лежачи, під час нахилів тулуба), а також після їжі і при фізичних навантаженнях.

Другою ознакою хіатальной грижі, який спостерігається приблизно у половини пацієнтів, є загрудинний біль. Її слід диференціювати від проявів серцево-судинних захворювань.

При наявності хіатальной грижі біль за грудиною посилюється при нахилах, під час фізичних навантажень. Однак обстежуючи хворого, варто пам`ятати, що грижа діафрагми може і поєднуватися із захворюваннями серця.

Перераховані вище симптоми часто супроводжуються відрижкою повітрям або кислим, іноді пацієнт відчуває клубок у горлі або біль при ковтанні, відзначається раптове підвищення артеріального тиску.

Діагностика хіатальной грижі.

Докладний збір анамнезу та огляд хворого дозволяє тільки запідозрити диафрагмальную грижу. Для установки точного діагнозу і проведення диференційної діагностики з іншими захворюваннями органів шлунково-кишкового тракту і серця використовуються наступні лабораторні та інструментальні методи дослідження:

• рентгенографія органів грудної клітини - дозволяє виключити захворювання дихальної системи, а при наявності діафрагмальної грижі - візуалізувати над діафрагмою повітряний міхур (якщо кардиальная частина шлунка розташована в грудній порожнині). При наявності у хворого хіатальной грижі значних розмірів, на рентгенівському знімку можна спостерігати зсув органів середостіння;
• ФГДС (фіброгастродуоденоскопія), друга назва - езофагогастродуоденоскопія - за допомогою ендоскопічного обладнання (введеного в порожнину стравоходу і шлунка зонда) дозволяє розглянути стан слизової на різних ділянках досліджуваного органу. Для постановки діагнозу хіатальной грижі ФГДС є найбільш інформативним методом, так як з найбільшою точністю визначає ступінь і локалізацію змін слизової стравоходу під дією кислого шлункового соку. З метою діагностики пухлинних станів в ході даного дослідження може бути виконаний і забір матеріалу для подальшої біопсії;
• аналіз калу на приховану кров - буде позитивним в разі, якщо диафрагмальная грижа супроводжується внутрішньою кровотечею;
• ЕКГ - дозволяє виключити або виявити патологію, пов`язану з порушенням біоелектричної функції серця.

Можливі ускладнення діафрагмальної грижі.

Тривало існуюча хіатальная грижа призводить до розвитку рефлюкс-езофагіту, який може бути виразковим або ерозійним. Все це провокує появу гострого або хронічного кровотечі, яке в ряді випадків призводить до анемії.

Наявність змін стравохідної стінки, якими супроводжується рефлюкс-езофагіт, багаторазово збільшує ризик розвитку злоякісної пухлини стравоходу. Ще одним ускладненням, яке вимагає негайного хірургічного втручання, є обмеження діафрагмальної грижі.

Хіатальная грижа - лікування.

Вибір тактики лікування при наявності діафрагмальної грижі залежить від наявності та вираженості симптомів, розмірів грижі, а також присутності супутніх захворювань у пацієнта.

Так, наприклад, незначна змінна грижа діафрагми при відсутності або слабкої вираженості симптомокомплексу може вимагати виключно терапевтичного лікування. В першу чергу хворий повинен виконувати загальні рекомендації щодо зниження ваги, нормалізації способу життя, дієти (виключення алкоголю, жирних і смажених продуктів, кислого, копченого, надмірно солоного і гострого).

Харчуватися пацієнтам краще дрібними порціями. Варто також утриматися від підняття важких предметів і фізичних навантажень з нахилами тулуба вперед.

При наявності симптомів середньої вираженості хворому може бути призначена медикаментозна терапія. У неї входять наступні групи препаратів:

• антациди - нейтралізують соляну кислоту шлункового соку, знижуючи її негативний вплив на стінку стравоходу під час рефлюксу;
• Н2-блокатори та інгібітори протонної помпи - значно знижують вироблення кислоти в шлунку;
• прокінетіческого препарати - призначаються у важких випадках захворювання і прискорюють спорожнення шлунка, що знижує ймовірність закидання його вмісту в стравохід.

Хірургічне лікування хіатальной грижі рекомендується в разі наявності важкої форми рефлюксной хвороби або при наявності параезофагеальной грижі.

В ході хірургічного втручання відновлюється анатомічне розташування органів, виконується ушивання грижових воріт (до нормальних розмірів стравохідного отвору), проводиться пластика шлунка (манжета) для формування антирефлюксного механізму.

Дана операція може бути виконана відкритим способом, коли проводиться широкий розріз передньої черевної стінки, і у хірурга є можливість оглянути всі внутрішні органи. Більш щадний спосіб - лапароскопічний. Всі маніпуляції в останньому випадку виробляються за допомогою хірургічної оптичної техніки без значних розрізів на шкірі.

Перевагою ендоскопічної хірургії є значно менша її травматичність і пов`язаний з цим низький ризик кровотеч, короткий післяопераційний і відновний період, а також мінімізація відсутність передаються статевим шляхом.