Штучна вентиляція (швл)

ШВЛ заміщає або доповнює газообмін у легенях. У більшості випадків ШВЛ проводять у зв`язку з неможливістю елімінації CO2 (гиперкапническая форма дихальної недостатності). Рідше ШВЛ в поєднанні з іншими методами (зазвичай з позитивним тиском в дихальних шляхах) застосовують при гіпоксемії (Гіпоксеміческая форма дихальної недостатності). Рішення про переведення на ШВЛ приймають на підставі клінічної картини, враховуючи при цьому результати деяких лабораторних та інструментальних досліджень (таблиця 50-2).

Виділяють дві принципово відрізняються методики: ШВЛ під позитивним тиском (апарат ШВЛ забезпечує доставку дихальної суміші в дихальні шляхи за допомогою періодично генерованого позитивного тиску через ендотрахеальну або трахеостомическую трубку) і ШВЛ з негативним тиском (апарат ШВЛ створює негативний тиск навколо тіла хворого, яке передається на плевральну порожнину, завдяки чому дихальна суміш надходить в дихальні шляхи). Найбільшого поширення набула ШВЛ під позитивним тиском, в той час як друга методика практично не використовується. Хоча для ШВЛ з негативним тиском не потрібно інтубувати трахею, вона не дозволяє доставити адекватний дихальний обсяг при високому опорі в дихальних шляхах або низької розтяжності легких, а також ускладнює доступ до хворого.

ШВЛ під позитивним тиском дозволяє подолати підвищений опір в дихальних шляхах і знижену розтяжність легких, маніпулюючи інспіраторним потоком і тиском в дихальних шляхах. Основні недоліки ШВЛ під позитивним тиском: порушення вентиляційно -перфузіонних відносин, несприятливих-приємне вплив на гемодінаміку- баротравми

ТАБЛИЦЯ 50-2. Показання до ШВЛ

легких. При ШВЛ під позитивним тиском збільшується фізіологічне мертвий простір, тому що потік дихальної суміші надходить в першу чергу в найбільш розтяжні, вищерозташованих ділянки легких, тоді як кров під дією сили тяжіння спрямовується переважно в розташовані нижче ділянки легких. Зниження серцевого викиду обумовлено, в основному, зменшенням венозного повернення. Ризик баротравми легенів визначається величиною пікового инспираторного тиску і наявністю супутніх захворювань легенів.

1. Апарати ШВЛ, що забезпечують позитивний тиск в дихальних шляхах

Апарати ШВЛ, що забезпечують позитивний тиск в дихальних шляхах, періодично створюють градієнт тиску між своїм дихальним контуром і альвеолами, в результаті чого відбувається активний примусовий вдих. Видих здійснюється пасивно. Апарати ШВЛ працюють від пневматичного або електричного прівода- іноді в одному апараті поєднуються обидва приводу. Потік дихальної суміші надходить або безпосередньо від джерела газу, що знаходиться під тиском, або генерується за допомогою обертового або лінійного поршня. Цей потік або надходить прямо до хворого (одноконтурна система), або, що більш поширене, періодично стискає резервуарний мішок або хутра, які є частиною дихального контура хворого (двоконтурна система).

Цикл роботи будь-якого апарату ШВЛ можна поділити на 4 фази: вдих, переключення з вдиху на видих, видих, перемикання з видиху на вдих (глава 4). Маніпулювання цими фазами визначає дихальний обсяг, частоту дихання, тривалість вдиху, струс потік газу і тривалість видиху.

Класифікація

Сучасні апарати ШВЛ дуже складно влаштовані, що ускладнює їх класифікацію. Оснащення апаратів ШВЛ останнього покоління мікропроцесорами ще більш ускладнює цю задачу. Проте апарати ШВЛ найчастіше класифікують на підставі характеристик фази вдиху і способу перемикання з вдиху на видих.

А. Характеристики вдиху: Більшість сучасних апаратів ШВЛ є генератори потоку газу. Генератори постійного потоку забезпечують постійний струс потік газу незалежно від тиску в дихальному контурі. Постійний потік газу створюється або за допомогою соленоїдного релейного клапана і джерела газу високого тиску (0,4-4 атм.), Або за допомогою газового інжектора (Вентурі) і джерела газу низького тиску. Апарати, що працюють від джерела газу високого тиску, забезпечують постійний струс потік газу навіть при значних коливаннях опору дихальних шляхів і розтяжності легких. Струс потік, що генерується апаратами, що працюють від джерела газу низького тиску, може залежати від тиску в дихальних шляхах. В генераторах непостійного потоку струс потік газу змінюється з кожним дихальним ціклом- найчастіше потік має синусоїдальну форму.

Генератори постійного тиску підтримують постійний тиск в дихальних шляхах протягом всієї фази вдиху незалежно від потоку газу. Потік газу триває до тих пір, поки тиск в дихальних шляхах не порівнюється з заданим тиском вдиху. Генератори тиску зазвичай працюють при низькому тиску (трохи вище пікового инспираторного тиску).

Б. Перемикання зі вдиху на видих: Апарати ШВЛ з перемиканням за часом переключаються зі вдиху на видих через заданий проміжок часу після початку вдиху. Дихальний обсяг залежить від встановленої тривалості вдиху і об`ємної швидкості струс потоку газу. Апарати ШВЛ з перемиканням за часом найчастіше застосовують у новонароджених і в операційній.

Апарати ШВЛ з перемиканням за обсягом переключаються зі вдиху на видих після вдування в дихальні шляхи заданого дихального об`єму. Більшість призначених для дорослих апаратів ШВЛ перемикаються за обсягом, але щоб уникнути баротравми вони також забезпечені обмежувачами инспираторного тиску. Якщо инспираторное тиск перевищить певний рівень, то апарат ШВЛ перемикається на видих, навіть якщо в дихальні шляхи ще не надійшов весь заданий дихальний обсяг. Насправді апарати ШВЛ з перемиканням за об`ємом не вдувають в дихальні шляхи весь заданий дихальний обсяг, тому що деяка частина його завжди втрачається через розтяжності дихального контура. Розтяжність дихального контура зазвичай становить 4-5 мл / см вод. ст.- якщо инспираторное тиск дорівнює 30 см вод. ст., то в дихальні шляхи не надходить 120-150 мл заданого дихального об`єму. Втрати дихального обсягу в дихальному контурі прямо пропорційні піковому тиску в дихальних шляхах і обернено пропорційні розтяжності дихального контура. Для точного вимірювання видихається дихального обсягу спірометр доцільно встановлювати на ен-дотрахеальной трубці, а не на клапані видиху.

Апарати ШВЛ з перемиканням по тиску переключаються зі вдиху на видих, коли тиск в дихальних шляхах досягне заданого рівня. Дихальний обсяг і тривалість вдиху непостійні, залежать від опору дихальних шляхів, розтяжності легких і дихального контура. Значні витоку дихальної суміші в контурі можуть перешкоджати досягненню заданого тиску і переключення з вдиху на видих. Навпаки, раптове збільшення опору в дихальних шляхах, зменшення розтяжності легких і дихального контура (наприклад, при перегині шлангів або ендотрахеальної трубки) призводить до передчасного переключенню з вдиху на видих і зменшення дихального об`єму. Апарати з перемиканням по тиску зазвичай застосовують тільки для короткочасної ШВЛ (наприклад, при транспортуванні).

Апарати ШВЛ з перемиканням по потоку забезпечені датчиками тиску і потоку, що дозволяє проводити моніторинг струс потоку при фіксованому заданому тиску. Коли струс потік досягає заданого рівня (зазвичай 25% від початкової максимальної об`ємної швидкості), апарат перемикається з вдиху на видих (див. Підтримка тиском).

В. Апарати ШВЛ з мікропроцесорним управлінням: Апарат ШВЛ цього типу здатний забезпечити різноманітні профілі струс потоку і різні способи перемикання з вдиху на видих. Мікропроцесори керують ключовими параметрами ШВЛ за механізмом негативного зворотного зв`язку. Приклади апаратів ШВЛ з мікропроцесорним управлінням включають Puritan Bennet 7200, Siemens Servo 300, Bird 6400.

режими ШВЛ

Режими ШВЛ визначаються за способом перемикання з видиху на вдих, а також по можливості поєднання респіраторної підтримки з самостійним диханням (таблиця 50-3 і рис. 50-1). Більшість сучасних апаратів ШВЛ дозволяють проводити ШВЛ в декількох режимах, а в апаратах з мікропроцесорним управлінням ці режими можна комбінувати.

А. Примусова ШВЛ (Controlled Mechanical Ventilation): B цьому режимі апарат переключається з видиху на вдих після закінчення заданого проміжку часу. Цей проміжок часу визначає частоту апаратних вдихів. Дихальний обсяг, частота апаратних вдихів і хвилинний обсяг дихання постійні незалежно від спроб самостійного вдиху. Самостійне дихання не передбачено. Установка обмеження инспираторного тиску запобігає баротравму легких. Примусову ШВЛ доцільно проводити за відсутності спроб самостійного дихання. Якщо хворий не спить і намагається дихати, то необхідно ввести Седатив-ні препарати і міорелаксанти.

Б. Допоміжно-примусова ШВЛ (Assist-Control Ventilation): Установка датчика тиску в дихальний контур дозволяє використовувати спробу самостійного вдиху для запуску апаратного вдиху. Регулюючи чутливість датчика, можна підібрати необхідну для запуску глибину самостійного вдиху (частіше встановлюють величину розрідження в дихальному контурі). Апарат налаштовують на мінімальну фіксовану



ТАБЛИЦЯ 50-3. режими ШВЛ

частоту дихання, але кожна спроба самостійного вдиху (створюване хворим розрідження повинно бути не менше заданого) запускає апаратний вдих. За відсутності спроб самостійного вдиху апарат працює в примусовому режимі.

В. Перемежована примусова ШВЛ (Intermittent Mandatory Ventilation): Цей режим передбачає можливість самостійного дихання. Основним фізіологічним перевагою є зниження середнього тиску в дихальних шляхах (табл. 50-4). До того ж до можливості самостійно дихати через апарат ШВЛ встановлюється певна кількість апаратних вдихів (тобто задається мінімально гарантований дихальний обсяг). Якщо задана частота апаратних вдихів висока (10-12 / хв), то апарат ШВЛ забезпечує практично весь хвилинний обсяг дихання. Навпаки, якщо задана частота апаратних вдихів невисока (1-2 / хв), то апарат ШВЛ здійснюється лише мінімум респіраторної підтримки, і велика частина хвилинного обсягу дихання забезпечується самостійним диханням хворого. Частоту апаратних вдихів підбирають таким чином, щоб забезпечити нормальне РаСO2. Цей режим набув широкого поширення при перекладі хворого з ШВЛ на самостійне дихання. При синхронізованою переміжною примусової ШВЛ апаратний вдих по можливості збігається з початком самостійного вдиху. Правильна синхронізація попереджає накладення апаратного вдиху на середину самостійного, яке призводить до значного збільшення дихального обсягу. обмеження ін-

Мал. 50-1. Криві тиску в дихальних шляхах при різних режимах ШВЛ

ТАБЛИЦЯ 50-4. Переваги синхронізованою переміжною примусової ШВЛ

спіраторного тиску захищає легені від баротравми.

Контур апарату, що здійснює перемежающуюся примусову ШВЛ, забезпечує безперервну подачу дихальної суміші, що необхідно для самостійного дихання в проміжках між апаратними вдихами. Сучасні апарати дозволяють проводити синхронізовану переміжну примусову ШВЛ, в той час як старі моделі для цього потрібно обладнати паралельним контуром, системою постійного потоку дихальної суміші, або ж працюють "на вимогу" клапаном вдиху. Незалежно від системи, правильне функціонування напрямних клапанів і достатня об`ємна швидкість потоку дихальної суміші є умовами, необхідними для запобігання підвищеної роботи дихання, особливо при застосуванні позитивного тиску в кінці видиху (ПДКВ).

Г. ШВЛ з гарантованим хвилинним об`ємом дихання (Mandatory Minute Ventilation): Хворий дихає самостійно і отримує апаратні вдихи теж-безперервно проводиться моніторинг видихається хвилинного обсягу дихання. Апарат працює таким чином, що спонтанні і апаратні вдихи в сумі складають заданий хвилинний обсяг дихання. Ефективність цього режиму для перекладу з ШВЛ на самостійне дихання ще належить з`ясувати.

Д. ШВЛ з підтримує давленіем- синонім: підтримка тиском (Pressure Support Ventilation): ШВЛ з підтримує тиском застосовується при збереженому самостійному диханні, вона призначена для збільшення дихального обсягу, а також подолання підвищеного опору, обумовленого ендотрахеальної трубкою, дихальним контуром (шланги, коннектори , зволожувач) і апаратом (пневматичний контур, клапани). При кожній спробі самостійного вдиху апарат вдмухує в дихальні шляхи потік дихальної суміші, об`ємна швидкість якого достатня для досягнення заданого тиску на вдиху. Коли струс потік знижується до певного рівня, апарат ШВЛ за механізмом негативного зворотного зв`язку переключається з вдиху на видих, і тиск в дихальних шляхах знижується до вихідного. Єдиним заданим параметром є тиск на вдиху. Частота дихання визначається хворим, тоді як дихальний обсяг може значно коливатися в залежності від струс потоку, механічних властивостей легких і сили самостійного вдиху (тобто створюваного розрідження). Низький рівень задається тиску на вдиху (5-15 см вод. Ст.) Зазвичай достатній для подолання будь-якого опору, обумовленого дихальною апаратурою. Більш високий рівень задається тиску на вдиху (20-40 см вод. Ст.) Являє собою повноцінний режим ШВЛ, що вимагає ненарушенной центральної регуляції дихання і стабільності механічних властивостей легких. Основною перевагою ШВЛ з підтримує тиском є властивість збільшувати спонтанний дихальний обсяг і знижувати роботу дихання для хворого. Цей режим використовують при перекладі з ШВЛ на самостійне дихання.

E. ШВЛ з керуванням по тиску (Pressure Control Ventilation): B цьому режимі, як і при ШВЛ з перемиканням за обсягом, струс потік знижується в міру підвищення тиску в дихальних шляхах і припиняється після досягнення заданого максимуму. Основний недолік ШВЛ з керуванням по тиску: дихальний обсяг непостійний, він залежить від розтяжності грудної клітини та легенів, заданої частоти дихання і вихідного тиску в дихальних шляхах. Більш того, при підвищеному опорі в дихальних шляхах струс потік припиняється ще до того, як тиск в альвеолах підвищиться до тиску в дихальних шляхах.

Ж. ШВЛ зі зворотним співвідношенням вдих / видих (Inverse I: E Ratio Ventilation): B цьому режимі ШВЛ співвідношення тривалості вдих / видих перевищує 1: 1, найчастіше складаючи 2: 1. Це досягається різними способами: установка паузи в кінці вдоха- зниження максимального струс потоку при ШВЛ з перемиканням по об`ему- найбільш поширений спосіб - обмеження инспираторного тиску в поєднанні з такою налаштуванням частоти апаратних вдихів і тривалості вдиху, щоб тривалість вдиху перевищувала тривалість видиху (ШВЛ з керуванням по тиску і зворотним співвідношенням вдих / видих).

При ШВЛ зі зворотним співвідношенням вдих / видих виникає спонтанне ПДКВ, оскільки кожен новий вдих починається до повного завершення попереднього видоха- затримуваний в легенях повітря збільшує ФОЕ, до тих пір поки не настає новий рівноважний стан. Цей режим не дозволяє хворому дихати самостійно і вимагає введення високих доз седативних препаратів і міорелаксантів. Ефективність ШВЛ зі зворотним співвідношенням вдих / видих в поліпшенні оксигенації у хворих зі зниженою ФОЕ така ж, як у ПДКВ. Як і при ПДКВ, оксигенація зазвичай прямо пропорційна середньому тиску в дихальних шляхах. Основною перевагою ШВЛ зі зворотним співвідношенням вдих / видих є більш низьке пікове тиск на вдиху. Прихильники ШВЛ зі зворотним співвідношенням вдих / видих вважають, що в порівнянні з ПДКВ вона ефективніше залучає альвеоли в газообмін і забезпечує більш рівномірний розподіл дихальної суміші в легенях.

3. ШВЛ з періодичним зниженням тиску в дихальних шляхах (Airway Pressure Release Ventilation): Цей режим полегшує самостійне дихання під постійним позитивним тиском в дихальних шляхах. Періодичне зниження тиску в дихальних шляхах полегшує видих, що стимулює самостійне дихання. Таким чином, тиск в дихальних шляхах знижується при самостійному вдиху і апаратній видиху. Параметри, що визначають хвилинний об`єм дихання: тривалість вдиху, видиху, а також періоду зниження тиску в дихальних путях- глибина і частота самостійних вдихів. Початкові установки: позитивний тиск в дихальних шляхах 10-12 см вод. ст.- тривалість вдиху 3-5 с- тривалість видиху 1,5-2 с. Тривалість вдиху визначає частоту апаратних вдихів. Основна перевага ШВЛ з періодичним зниженням тиску в дихальних шляхах: значне зниження ризику депресії кровообігу і баротравми легенів. Цей режим є хорошою альтернативою ШВЛ з керуванням по тиску і зворотним співвідношенням вдих / видих в рішенні проблем, обумовлених високим піковим тиском вдиху у хворих зі зниженою розтяжністю легких.

І. Високочастотна ШВЛ (ВЧ ШВЛ) (High-FrequencyVentilation): Виділяють три види ВЧ ШВЛ. При ВЧ ШВЛ з позитивним тиском апарат подає в дихальні шляхи невеликої дихальний обсяг з частотою 60-120 / хв. ВЧ инжекционная ШВЛ (ВЧИ ШВЛ) проводиться за допомогою невеликої канюлі, через яку з частотою 80-300 / хв подається дихальна смесь- потік повітря, підсмоктується газовим струменем (ефект Бернуллі), може збільшувати дихальний обсяг. При ВЧ осциляційного ШВЛ спеціальний поршень створює в дихальних шляхах коливальні рухи газової суміші з частотою 600-3000 / хв. Дихальний обсяг при ВЧ ШВЛ нижче анатомічного мертвого простору, і механізм газообміну при цьому точно неізвестен- вважають, що він може відбуватися в результаті посиленої дифузії. ВЧИ ШВЛ найчастіше застосовують в операційній при втручаннях на гортані, трахеї і бронхах- крім того, вона може врятувати життя в екстрених ситуаціях при неможливості інтубації трахеї і проведення стандартної ШВЛ (глава 5). При торакотомии і літотрпсіі ВЧИ ШВЛ не має переваг перед стандартними режимами ШВЛ. У відділенні інтенсивної терапії ВЧИ ШВЛ показана при бронхоплевральних і трахеопіщеводний свищ, якщо інші режими ШВЛ неефективні. Неможливість підігрівання і зволоження дихальної суміші при ВЧ ШВЛ пов`язана з ризиком певних ускладнень. Початкові установки при ВЧИ ШВЛ: частота апаратних вдихів: 100-200 / хв, фаза вдиху 33%, робочий тиск 1-2 атм. Щоб уникнути помилок середній тиск в дихальних шляхах слід вимірювати в трахеї в точці, розташованій не менше ніж в 5 см дистальніше інжектора. Елімінація CO2 прямо пропорційна робочому тиску, тоді як оксигенація - середнього тиску в дихальних шляхах. При ВЧИ ШВЛ з високим робочим тиском і фазою вдиху gt; 40% може виникнути спонтанне ПДКВ.

К. Роздільна ШВЛ (Differential Lung Ventilation): Цей режим застосовують при важкому ураженні одного легкого, резистентном до ПДКВ. В цьому випадку стандартні режими ШВЛ з ПДКВ можуть погіршити порушення вентиляційно / перфузій-ційних відносин. Нерівномірне вентиляція і надмірного здорового легкого посилюють гіпоксемію і баротравму. Після установки двох-просвітній ендобронхіальной трубки проводять роздільне ШВЛ кожного легкого з допомогою одного або двох апаратів ШВЛ. При використанні двох апаратів здійснюють тимчасову синхронізацію апаратних вдихів.

2. Деякі аспекти ШВЛ

інтубація трахеї

Інтубаціютрахеї для перекладу на ШВЛ найчастіше виконують у відділенні інтенсивної терапії у хворих з дихальною недостатністю. Поки термін перебування інтубаційної трубки в трахеї не перевищує 2-3 тижнів, відносно безпечні як оро- так і назотрахеальная трубка. У порівнянні з оротрахеальной, назотрахеал`ная трубка комфортніше для хворого, більш надійно фіксована (значно рідше відбувається ненавмисна екстубація), рідше викликає пошкодження гортані. З іншого боку, при назот-рахеальной інтубації вище ризик важкого носової кровотечі, скороминущої бактеріємії, Підшар-зистой розшаровування носо або ротоглотки, синуситу або отиту (у результаті обструкції вихідних слухових труб).

Якщо свідомість відсутня або хворий знаходиться в стані агонії, то трахею часто интубируют без застосування седативних препаратів або міорелаксантів. Якщо збереглися живі рефлекси з дихальних шляхів, то доцільно виконати місцеву анестезію верхніх дихальних шляхів. Забезпечення прохідності дихальних шляхів у хворих з ЧМТ обговорюється в главі 26. У активних неконтактних хворих необхідно застосовувати препарати седативного і гіпнотичного дії, міорелаксанти значно полегшують інтубацію. Застосовують низькі дози препаратів відносно короткого дії-найчастіше використовують метогексітал, етомідат і мідазолам. Після ін`єкції седативних або гіпнотичних препаратів вводять сукцинілхолін або недеполяризуючі міорелаксанти (рокуроній або векуронію).

Інтубація трахеї і початок ШВЛ часто супроводжуються вираженою гемодинамічної нестабільністю. Може виникати артеріальна гіпертонія і гіпотонія, тахікардія і брадикардія. Причини гемодинамічної нестабільності: вегетативні рефлекси, зумовлені стимуляцією верхніх дихальних шляхів- пригнічення міокарда та вазодилатація, зумовлені дією седативних і гіпнотичних препаратів-опір хворого-пригнічення активності симпатичної нервової системи-зменшення венозного повернення внаслідок ШВЛ під позитивним тиском. Отже, під час інтубації і безпосередньо після неї необхідно проводити ретельний моніторинг.

Якщо оро- або назотрахеальная трубка знаходиться в трахеї довше 3-х тижнів, то значно зростає ризик подглоточного стенозу. Якщо ШВЛ необхідно проводити більш тривалий час, то ендотрахеаль-ву трубку слід своєчасно замінити на трахеостомическую трубку з манжеткою.

Початкові налаштування ШВЛ

Залежно від характеру дихальної недостатності, може знадобитися або повна, або часткова респіраторна підтримка. Для повної респіраторної підтримки зазвичай застосовують такі режими: примусова ШВЛ, допоміжне-примусова ШВЛ, синхронізована переміжна примусова ШВЛ. Параметри ШВЛ при повній респіраторної підтримки такі: частота апаратних вдихів 10-12 / хв, дихальний обсяг 10-12 мл / кг-іноді встановлюють менший дихальний обсяг (8-10 мл / кг), з тим щоб не допустити високого пікового тиску на вдиху (gt; 40-50 см вод. ст.) і баротравми легенів. В експерименті доведено, що високий тиск в дихальних шляхах, що призводить до перерозтягнення альвеол (трансальвеолярное тиск gt; 35 см вод. ст.), посилює пошкодження легенів. Для часткової респіраторної підтримки зазвичай застосовують синхронізовану переміжну примусову ШВЛ з низькою частотою апаратних вдихів (lt; 8 / хв). Можливість самостійного дихання дозволяє не допустити вираженого зниження серцевого викиду і порушення вентиляційно-перфузійних відносин.

При самостійному вдиху в режимі синхронізованою переміжною примусової ШВЛ хворий повинен подолати додатковий опір, обумовлене ендотрахеальної трубкою, клапанами "на вимогу" і дихальним контуром. Це додатковий опір збільшує роботу дихання більш ніж в два рази. Отже, не потрібно застосовувати ендотрахеальні трубки малого діаметра (lt; 7,5 мм). Крім того, поєднання цього режиму з підтримкою тиском (5-15 см вод. Ст.) Компенсує і усуває всі несприятливі ефекти додаткового опору.

Підключення ПДКВ (5-8 см вод. Ст.) Дозволяє запобігти зниженню ФОЕ і погіршення газообміну. У деяких хворих цей "фізіологічний" рівень ПДКВ компенсує втрату спонтанного ПДКВ (і зниження ФОЕ), обумовлену інтубацією трахеї. При "фізіологічному" рівні ПДКВ і дихальному обсязі 10-12 мл / кг періодичне роздування легень подвоєним дихальним об`ємом необов`язково.

Седация і миорелаксация

При руховому збудженні і "опір" апарату ШВЛ може знадобитися застосування седативних препаратів і міорелаксантів. Як і перхіваніе і напруженні надають несприятливий вплив на гемодинаміку і газообмін, підвищують ризик баротравми легенів. Седация (іноді в поєднанні з міорелаксацією) може бути показана при синхронізованою переміжною примусової ШВЛ, коли, незважаючи на велику частоту апаратних вдихів (gt; 16- 18 / хв), зберігається тахіпное- надмірно висока частота самостійних вдихів (gt; 30 / хв) значно збільшує роботу дихання.

Для седації при ШВЛ застосовують опіоїди (морфін або фентаніл), бензодіазепіни (діазепам, мідазолам або лоразепам), пропофол, а також їх поєднання. Ці препарати найбільш ефективні при постійній в / в інфузії. Для підтримки міорелаксації використовують недеполяризуючі міорелаксанти.

моніторинг

При ШВЛ необхідний постійний моніторинг, що дозволяє своєчасно виявити порушення кровообігу і баротравму легенях, зумовлені позитивним тиском в дихальних шляхах. Надзвичайно інформативний безперервний моніторинг ЕКГ, SaO2, інвазивний моніторинг АТ. Артеріальний катетер полегшує динамічне спостереження за газами артеріальної крові. Ретельна реєстрація обсягу веденной і втраченої рідини необхідна для точної оцінки водного балансу. Катетеризація сечового міхура полегшує облік діурезу. При нестабільній гемодинаміці і низькому діурезі показаний моніторинг ЦВД і ДЗЛА. Не рідше ніж 1 раз на добу проводять рентгенографію грудної клітини, з тим щоб оцінити становище ендотрахеальної трубки, виключити важку баротравму легких, оцінити водний баланс, простежити за динамікою стану легень.

Слід проводити ретельний моніторинг тиску в дихальних шляхах (пікового, плато і середнього), експіраторного дихального обсягу (апаратного і самостійного), а також FiO2. Моніторинг цих параметрів не тільки оптимізує регулювання налаштувань ШВЛ, а й допомагає виявити порушення з боку ендотрахеальної трубки, дихального контура і апарату ШВЛ. Неадекватне періодичне відсмоктування виділень з дихальних шляхів і наявність великих слизових пробок часто проявляється підвищенням пікового инспираторного тиску і зниженням експіраторного дихального обсягу. Різке підвищення пікового инспираторного тиску в поєднанні з раптовим зниженням артеріального тиску дозволяє з великою ймовірністю припустити пневмоторакс.

3. Переклад з ШВЛ на самостійне дихання

Легкість перекладу з ШВЛ на самостійне дихання зазвичай обернено пропорційна тривалості ШВЛ. До моменту переведення на самостійне дихання патологічний процес, який послужив причиною ШВЛ, повинен бути вилікуваний або перебувати під повним контролем. Крім того, необхідно врахувати всі можливі ускладнюють фактори: бронхоспазм, серцеву недостатність, інфекції, порушення харчування, метаболічний алкалоз, анемію, підвищене утворення CO2 внаслідок надмірної вуглеводного навантаження, психічні розлади, недолік сну. Важливими чинниками, часто ускладнюють переклад на самостійне дихання, є супутні захворювання легенів і виснаження дихальних м`язів, обумовлене тривалим бездіяльністю.

Переклад з ШВЛ на самостійне дихання можливий, коли хворий вже не відповідає критеріям, що послужило показаннями до ШВЛ (табл. 50-2). Є і окремі критерії готовності до переведення з ШВЛ на самостійне дихання, засновані на деяких параметрах функції зовнішнього дихання (табл. 50-5). Клінічне поліпшення необхідно підтвердити даними лабораторних і рентгенографічних досліджень. Найбільш інформативними показниками, на які слід орієнтуватися при вирішенні питання про переведення з ШВЛ на самостійне дихання, є PaO2, PaCO2 і частота дихання. Перед повним перекладом на самостійне дихання необхідно переконатися у відновленні захисних рефлексів з дихальних шляхів і можливості повноцінного контакту з хворим (це необов`язково тільки в тому випадку, якщо після відключення від апарату ШВЛ в трахеї залишається трахеостоміче-ська трубка з манжеткою). Крім того, необхідною умовою для екстубаціі є адекватна окси-генація (SaO2 gt; 90%) при FiO2 40-50% і ПДКВ lt; 5 см вод. ст.

Найбільш поширеними методиками респіраторної підтримки при переводі на самостійне дихання є переміжна примусова ШВЛ, ШВЛ з підтримує тиском, а також періодичне самостійне



ТАБЛИЦЯ 50-5. Критерії готовності до переведення з ШВЛ на самостійне дихання

дихання через Т-образну трубку або під невеликим постійним позитивним тиском в дихальних шляхах. Застосовується і ШВЛ з гарантованим хвилинним об`ємом дихання, але ефективність цього режиму поки ще не доведена.

Переклад на самостійне дихання за допомогою переміжною примусової ШВЛ

У режимі переміжною примусової ШВЛ частоту апаратних вдихів поступово знижують на (1-2 / хв), до тих пір поки PaCO2 і частота самостійного дихання залишаються прийнятними (зазвичай lt; 45 мм рт. ст. і lt; 30 / хв відповідно). Якщо одночасно використовується підтримка тиском, то підтримує тиск слід зменшити до 5-8 см вод. ст. При супутніх порушеннях кислотно-лужної рівноваги або хронічній гіперкапнії слід орієнтуватися не PaCO2, а на рН артеріальної крові (gt; 7,35). Аналіз газів артеріальної крові слід проводити не раніше ніж через 15 хв після кожної зміни параметрів ШВЛ. Коли частота апаратних вдихів знижується до 1-2 / хв і оксигенація артеріальної крові при цьому адекватна, можна припинити ШВЛ і перевести хворого на самостійне дихання.

Переклад на самостійне дихання за допомогою ШВЛ з підтримує тиском

Рівень підтримує тиску поступово знижують (на 2-3 см вод. Ст., Спостерігаючи за оксигенацией артеріальної крові і частотою самостійного дихання (критерії ті ж, що і при переміжної примусової ШВЛ). Коли підтримує тиск стає менше 5-8 см вод. Ст ., хворого можна екстубіровать.

Переклад на самостійне дихання за допомогою Т-подібної трубки або під постійним позитивним тиском в дихальних шляхах

Самостійне дихання через Т-образну трубку здійснюється при повній відсутності апаратних вдихів. Т-подібна трубка одним кінцем приєднується прямо до ендотрахеальної або трахеостомической трубці. Зволожена киснево-повітряна суміш надходить в проксимальное коліно Т-подібної трубки, а видихуваному суміш виходить з дистального коліна. Потік дихальної суміші повинен бути досить великий, з тим щоб запобігти подсасиваніе видихається суміші з дистального коліна трубки на вдохе- адекватна об`ємна швидкість потоку гарантує надходження заданої FiO2. За хворим ретельно спостерігають. При появі втоми, втягнення податливих ділянок грудної клітки, тахіпное, вираженої тахікардії, аритмій або артеріальної гіпертонії переклад на самостійне дихання припиняють і повертаються до ШВЛ. Якщо хворий добре переносить дихання через Т-образну трубку, то через 15-20 хв проводять аналіз ГАК- якщо РаO2 і РаСO2 задовільні, то ШВЛ припиняють і переходять на самостійне дихання. Після тривалої ШВЛ або при важких супутніх захворюваннях легенів може знадобитися кілька періодів самостійного дихання через Т-образну трубку: спочатку ці періоди тривають 10-20 хв, потім збільшуються на 5-10 хв на годину, поки хворий не відчує себе комфортно, a PaO2 і PaCO2 НЕ будуть прийнятними.

Після тривалих періодів самостійного дихання через Т-образну трубку у багатьох хворих розвиваються прогресуючі ателектази. Цей феномен може відображати відсутність "фізіологічного" ПДКВ, яке в звичайних умовах створюється гортанню. Багато лікарів відмовляються від періодів самостійного дихання через Т-образну трубку, вважаючи за краще самостійне дихання під невеликим позитивним тиском (5 см. Вод. Ст.). Самостійне дихання під позитивним тиском дозволяє запобігти ателектази і підтримати адекватну ФОЕ.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!