lovmedukr.ru

Респіраторна підтримка при паренхиматозном ушкодженні легенів

Відео: Респіраторна підтримка при ХОЗЛ (кІВЛ14дек) Кузька В. В.

Під паренхіматозним пошкодженням розуміють патологічний процес в легенях, в який залучені газообміном зона і інтерстиціальний простір. Він може бути дифузним або локальним. Прикладами дифузного процесу є кардіогенний набряк легенів, ОРДС і ОПЛ, інтерстиціальні пневмонії. Локальні пошкодження можуть спостерігатися при пайових пневмоніях, аспірації, контузії легкого і т.д.

При всіх захворюваннях, що викликають паренхіматозне пошкодження легенів, є в різному ступені виражений інтерстиціальний набряк, альвеолярний набряк, недолік сурфактанта і дисфункція дистальних воздухопроводящих шляхів. Відповідні зміни механічних властивостей легких і порушення газообміну визначають стратегію респіраторної підтримки.

В основному паренхіматозне пошкодження легенів приводить до зниження розтяжності і зменшує дихальний обсяг. Функціональна ємність легень зменшена, при цьому крива «обсяг-тиск» зрушена вправо (ріс.6.16).

Робоча класифікація апаратів ШВЛ

Відео: Пневмонія. Що робити, щоб легким легко дихалося



Мал. 6.16. Крива обсяг-тиск в нормі і при паренхиматозном ушкодженні легенів



Важливо мати на увазі, що навіть при дифузних процесах ступінь запального процесу в різних ділянках легень може бути неоднаковою, відповідно, і механічні властивості легеневої тканини будуть різні. При проведенні ШВЛ доставляється газ в основному надходить в регіони легких з найкращого розтяжністю і меншим опором воздухопроводящих шляхів (тобто в більш здорові відділи легенів). "Звичайний" дихальний обсяг, таким чином, може розподілятися в найбільш збереженим регіони, приводячи до більшого регіональному обсягом і до потенційного пошкодження легенів за рахунок перерозтягнення його окремих ділянок (рис. 6.17). Ці обставини є одним з доводів для використання при важких паренхіматозних ушкодженнях легень вентиляції, контрольованої по тиску, оскільки лімітується максимальне розтягнення у всіх вентильованих одиницях до встановленого рівня, незалежно від регіональних змін в легенях.



Принцип управління вентилятором



Мал. 6.17. Розподіл дихального обсягу між регіонами з різною розтяжністю



Паренхиматозное пошкодження може також торкатися воздухопроводящіе шляху, особливо бронхіоли і альвеолярні ходи. Їх звуження і коллабірованіе сприяє погіршенню вентиляції пошкоджених відділів легень.

Порушення газообміну при паренхиматозном пошкодженні пов`язано також зі зменшенням обсягу легких, порушенням розподілу вентиляції і, відповідно, вентиляційно-перфузійних відносин. Ступінь шунтування може змінюватися і залежно від фази дихального циклу. Цікаво, що може бути низька відповідність вентиляції і перфузії в инспираторную фазу, і шунт в експіраторну фазу, якщо має місце альвеолярний колапс на видиху.

Стратегічна мета респіраторної підтримки при паренхиматозном ушкодженні легенів полягає в забезпеченні адекватного газообміну і мінімізації потенційного ятрогенного пошкодження легенів. При проведенні респіраторної підтримки клінічне рішення приймається в основному з урахуванням чотирьох важливих факторів: артеріального рН, ступеня артеріального насичення гемоглобіну киснем, фракційної концентрації кисню (токсичний вплив кисню), можливе перерозтяганні легких об`ємом або тиском.

В ідеалі рН повинен бути в межах нормальних значень 7.35 - 7.45. Однак, якщо проводиться захист легких від надмірного перерозтягнення (невеликий дихальний об`єм), низький рівень рН внаслідок високого парціального тиску РСО2 коригувати досить складно. Крім того, є відомості, що значення рН в діапазоні 7,1-7,2 досить добре переносяться хворими з гострою дихальною недостатністю. Цей рівень рН корелює зі збільшенням РСО2 до 80 мм рт. ст. Таку тактику респіраторної підтримки, коли допускається розвиток респіраторного ацидозу з метою запобігання надмірного перерозтягнення легень, іноді прийнято називати допустимої гиперкапнией. Допускається приріст РСО2 на 10 мм рт. ст. в годину. Однак ця тактика повинна проводитися дуже обережно у хворих з патологій ЦНС і нестабільною гемодинамікою (при инотропной підтримки або порушеннях ритму).

На сьогоднішній день прийнято вважати, що для адекватного постачання киснем тканин SaO2 повинна бути вище 88% (PO2 60-65 мм рт. Ст.). Більш низьке насичення гемоглобіну киснем (у межах 85-88%) може досить добре переноситися, якщо за рахунок підтримки відповідних рівнів серцевого викиду і концентрації гемоглобіну зберігається нормальна доставка кисню тканинам (DO2 - 300-400 мл / хв / м2). Незалежно від DO2, напруга кисню в крові має підтримуватися не нижче 55 мм рт. ст., щоб мінімізувати ефект легеневої вазоконстрикції і, як наслідок, не допустити прогресування легеневої гіпертензії.

Концепція пошкодження легенів надлишковим розтягуванням більш докладно викладена в главі 35. Перерозтягнення легеневої тканини може здійснюватися двома способами: 1) при періодичному закриття і відкриття пошкоджених альвеол, спадає на видиху 2) при надмірному перерозтяганні легких в кінці вдиху за рахунок великого дихального об`єму або високого ПДКВ.

Відповідно до цього потрібно по-перше, відновити газообмін в "рекрутіруемих альвеолах" за допомогою ПДКВ, щоб не перерозтягуються здорові регіони легких- по-друге, - уникнути перерастяжения здорових альвеол під час инспираторной фази, орієнтуючись на тиск плато (максимум 35 мм рт. ст.). Краща оцінка механічних властивостей легких може бути досягнута з використанням графічного моніторингу кривої «обсяг-тиск» (рис. 6.18).

Мал. 6.18. Крива «обсяг-тиск», як критерій підбору параметрів вентиляції

Точна концентрація О2, при якій він стає токсичним, невідома, допустимим прийнято вважати рівень FiO2 - 0,5-0,6.

У сукупності основну мету респіраторної підтримки можна звести до забезпечення оптимального рівня pH і SaO2 при мінімальному розтягуванні легких (оцінюється по тиску в контурі) і концентрації кисню в подається суміші (табл. 6.3).



Таблиця 6.3

Цілі респіраторної підтримки



Принцип роботи тригера по тиску



Вибір режиму і підбір параметрів респіраторної підтримки. При важкому ушкодженні легенів в основному використовується примусова вентиляція легенів, наприклад режими CMV-PC, CMV-VC, AssistCMV, IMV, SIMV. Цей підхід гарантує виконання більшої частини роботи дихання вентилятором. Використання триггерной вентиляції (наприклад, AssistCMV) дозволяє хворому ініціювати додаткові вдихи (з заданим тиском або об`ємом), що може допомогти в забезпеченні необхідного рівня СО2 і поліпшити самопочуття пацієнта. Однак в ряді випадків складно досягти адекватної синхронізації дихання хворого і роботи апарату ШВЛ, що вимагає використання релаксантів і седації. Ця міра повинна бути використана, коли інші способи неефективні.

При менш тяжких формах паренхиматозной дихальної недостатності або на етапі одужання можна використовувати режими допоміжної вентиляції легень. Існує також підхід, який передбачає використання ВВЛ при важкому ОПЛ. Вважається, що вентиляція зі збереженим спонтанним диханням більш краща внаслідок меншого тиску в дихальних шляхах і кращої синхронізації хворого з апаратом ШВЛ (зменшення седації), а також меншого впливу на системну гемодинаміку.

Вибір контролю за обсягом або по тиску залежить від конкретної клінічної мети. Якщо в основному необхідно забезпечити адекватний рівень РСО2, при якому досягається комфорт хворого і невисокий тиск в дихальних шляхах (помірне пошкодження легенів) краща вентиляція, контрольована за обсягом. Навпаки, якщо ризик перерастяжения легких досить великий і необхідно досягти синхронізації хворого з апаратом ШВЛ (рівень РСО2 не є першочерговим завданням), краща вентиляція легенів, контрольована за тиском.

Дихальний обсяг і ПДКВ повинні бути підібрані таким чином, щоб тиск плато не перевищувало 35 см Н2О. Для підтримання такого тиску може виникнути необхідність зниження дихального об`єму до 5-6 мл / кг замість традиційно використовуваних 8-10 мл / кг.

Підбір частоти дихання, як правило, здійснюється за рівнем РСО2. Початкова частота дихання зазвичай становить 12-18 в хв. Збільшення частоти і, відповідно, хвилинної вентиляції, призводить до збільшення виведення СО2. У певний момент, однак, відбувається затримка елімінації газу ( «повітряна пастка») внаслідок неадекватного часу видиху. У цій ситуації при вентиляції з контролем по тиску знижується хвилинна вентиляція, а при вентиляції, керованої за обсягом, підвищується тиск в дихальних шляхах. При звичайних параметрах вдиху це відбувається при частоті дихання більше 35 в хв, а іноді й раніше, якщо використовується інвертіруемое відносини вдиху до видиху або при дуже великій постійній часу.

Мета установки ПДКВ - рекрутувати "рекрутіруемих" альвеоли, які не перерастягівая вже відкриті. ПДКВ виконує свою функцію, запобігаючи коллабірованіе на видиху розкриваються дихальним об`ємом пошкоджених альвеол. Ефект рекрутування може бути посилений тимчасовим (на 1 хв) встановленням ПДКВ на 5-10 см Н2О вище оптимального. Підбір оптимального ПДКВ здійснюється на основі показників механіки дихання або газообміну.

При підборі оптимального ПДКВ на основі показників механіки існує два основних підходи. Перший полягає в тому, щоб за допомогою кривої «обсяг-тиск» встановити значення дихального обсягу (VT) і ПДКВ між нижньою і верхньою точками вигину кривої. Потім поступово слід змінити ПДКВ, щоб визначити рівень, коли легенево-торакальний комплайнс буде найбільшим. Використовуючи як критерій показники газообміну, титрують рівень ПДКВ (після рекрутування спали альвеол за рахунок маневру, описаного вище) і визначають момент, коли рівень FiО2 буде мінімальним. Зазвичай використовують ПДКВ в межах 8-25 см Н2О.

Другий підхід заснований на зміні ставлення вдиху до видиху. Установка инспираторного часу і відносини вдиху до видиху вимагає розгляду з кількох позицій. Нормальне ставлення приблизно становить від 1: 2 до 1: 4. Ці параметри сприяють комфортним відчуттям хворого і тому використовуються при установці початкового режиму ШВЛ. Оцінка графічного моніторингу сприяє встановленню адекватного часу видиху, щоб запобігти розвитку внутрішнього ПДКВ (ауто-ПДКВ). Зворотне співвідношення вдиху до видиху I: E може використовуватися в якості альтернативи збільшенню ПДКВ з метою поліпшення вентиляційно-перфузійних відносин при важкої дихальної недостатності. Зазвичай інвертіруемое відношення вдиху до видиху використовується у хворих, у яких підбір ПДКВ і тиску вдиху не привів до нормалізації показників газообміну або використовується токсична концентрація О2.

Подовження инспираторного часу має кілька фізіологічних ефектів. По-перше, довгий вдих призводить до подовження часу змішування газу в альвеолах і воздухопроводящих шляхах. По-друге, тривалий инспираторное час дає кращу можливість погано наповнюється альвеолярним одиницям вентилюватися і рекрутувати. І, нарешті, якщо експіраторное час стає неадекватним, розвивається ауто-ПДКВ. Показано, що використання цього маневру в ряді випадків сприяє поліпшенню газообміну, хоча який саме з фізіологічних механізмів сприяє цьому точно невідомо.

Коли використовується інвертіруемий режим, необхідно також мати на увазі і деякі інші аспекти. По-перше, розвиток повітряної пастки має різні наслідки при вентиляції з контролем за обсягом і по тиску. По-друге, подовжений вдих частіше використовується з вентиляцією, контрольованої по тиску, щоб використовувати швидкий початковий потік і обмеження по тиску. Іноді інвертіруемое відношення вдиху до видиху застосовується і при об`ємної вентиляції, причому, як правило, за рахунок подовження паузи вдиху. По-третє, тривалий инспираторное час призводить до підвищення середнього тиску за дихальний цикл, що може привести до зниження венозного повернення. Більш того, в присутності повітряної пастки альвеолярне тиск вище, ніж тиск в воздухопроводящих шляхах, і це робить моніторинг внутрішньогрудинного тиску більш складним. По-четверте, збільшення відносини вдиху до видиху більш ніж 1: 1 (або час вдиху більше 1,5 с) вкрай некомфортно для хворого. Зазвичай в цих випадках потрібно седація і релаксація.

З огляду на все це, подовжена инспираторная фаза повинна використовуватися тільки при важкій дихальної недостатності, досвідченими фахівцями і при наявності відповідного моніторингу механіки дихання. Розрахунок при цьому повинен будуватися на поліпшення розподілу газу і наповнення слабовентіліруемих альвеол, але не на створення ауто-ПДКВ. Це пов`язано з тим, що переконливих даних, які доводять перевагу ауто-ПДКВ щодо поліпшення газообміну і нормалізації вентиляційно-перфузійних відносин в порівнянні зі звичайним зовнішнім ПДКВ немає. Більш того, ауто-ПДКВ може виявитися вище в регіонах легких з обструкцією дихальних шляхів і нормальної розтяжністю, ніж в зонах, де легкі більш пружні і вимагають расправления. При зовнішньому ПДКВ розподіл тиску більш рівномірно.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;
Поділитися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
Схожі
» » Респіраторна підтримка при паренхиматозном ушкодженні легенів