Штучна вентиляція легенів
Відео: Сучасні можливості високочастотної вентиляції легенів
Штучна вентиляція легенів (Controlled mechanical ventilation - CMV) - метод, за допомогою якого відновлюються і підтримуються порушені функції легень - вентиляція і газообмін.Відомо багато способів ШВЛ - від найпростіших ( «з рота в рот», «з рота в ніс», за допомогою дихального мішка, ручні) до складних - механічної вентиляції з точним регулюванням всіх параметрів дихання. Найбільшого поширення набули методи ШВЛ, при яких за допомогою респіратора в дихальні шляхи пацієнта вводять газову суміш з заданим об`ємом або з заданим тиском. При цьому в дихальних шляхах і легенях створюється позитивний тиск. Після закінчення штучного вдиху подача газової суміші в легені припиняється і відбувається видих, під час якого тиск знижується. Ці методи отримали назву ШВЛ з переміжним позитивним тиском (Intermittent positive pressure ventilation - IPPV). Під час спонтанного вдиху скорочення дихальних м`язів зменшує внутрішньо грудний тиск і робить його нижче атмосферного, і повітря надходить в легені. Обсяг газу, що надходить в легені з кожним вдихом, визначається величиною негативного тиску в дихальних шляхах і залежить від сили дихальних м`язів, ригідність і податливості легенів і грудної клітини. Під час спонтанного видиху тиск в дихальних шляхах стає слабопозитивний. Таким чином, вдих при спонтанному (самостійному) диханні відбувається при негативному тиску, а видих - при позитивному тиску в дихальних шляхах. Так зване середнє внутрішньо грудний тиск при спонтанному диханні, розраховане за величиною площі вище і нижче нульової лінії атмосферного тиску, під час всього дихального циклу буде дорівнює 0 (рис. 4.1 4.2). При ШВЛ з переміжним позитивним тиском середнє внутрішньо грудний тиск буде позитивним, оскільки обидві фази дихального циклу - вдих і видих - здійснюються з позитивним тиском.
Фізіологічні аспекти ШВЛ. У порівнянні зі спонтанним диханням при ШВЛ відбувається інверсія фаз дихання в зв`язку з підвищенням тиску в дихальних шляхах під час вдиху. Розглядаючи ШВЛ як фізіологічний процес, можна відзначити, що вона супроводжується змінами в дихальних шляхах тиску, обсягу і потоку вдихуваного газу в часі. До моменту завершення вдиху криві обсягу і тиску в легенях досягають максимального значення.
Певну роль відіграє форма кривої струс потоку:
• постійний потік (що не змінюється під час всієї фази вдиху) -
• знижується - максимум швидкості на початку вдиху (рампообразная крива) -
• зростаючий - максимум швидкості в кінці вдоха-
• синусоїдальний потік - максимум швидкості в середині вдиху.
Відео: Вентиляція легенів за допомогою маски
Мал. 4.1. Середнє внутрішньо грудний тиск при спонтанному диханні.
Ti - фаза вдоха- ТІ - фаза видоха- S1 - площа нижче нульової лінії при вдохе- S2 - площа вище нульової лінії при видиху (S1 = 82). Середнє внутрішньо грудний тиск дорівнює 0.
Відео: Штучна вентиляція легенів
Мал. 4.2. Середнє внутрішньо грудний тиск при ШВЛ.
Ti - фаза вдоха- ТІ - фаза видиху. Середнє внутрішньо грудний тиск одно +9 см вод.ст. Значення S1 і S2 - див. На рис. 4.1.
Графічна реєстрація тиску, обсягу і потоку вдихуваного газу дозволяє наочно уявити переваги різних типів апаратів, вибрати ті чи інші режими і оцінити зміни механіки дихання в ході ШВЛ. Від типу кривої потоку вдихуваного газу залежить тиск в дихальних шляхах. Найбільший тиск (Рпік) створюється при зростаючому потоці в кінці вдиху. Цю форму кривої потоку, як і синусоїдальну, в сучасних респіраторах застосовують рідко. Найбільші переваги створює знижується потік з рампообразной кривої, особливо при допоміжної ШВЛ (ВІВЛ). Цей тип кривої сприяє найкращому розподілу вдихуваного газу в легенях при порушеннях в них вентиляційно-перфузійних відносин.
Внутрілегочное розподіл вдихуваного газу при ШВЛ і спонтанному диханні різному. При ШВЛ периферичні сегменти легенів вентилюються менш інтенсивно, ніж перібронхіальние області- збільшується мертве простір-ритмічне зміна обсягів або тисків викликає більш інтенсивну вентиляцію заповнених повітрям областей легких і гиповентиляцию інших відділів. Проте легкі здорової людини добре вентилюються при самих різних параметрах самостійного дихання.
Мал. 4.3. Передача альвеолярного тиску на легеневі капіляри в здорових (а) і уражених легких (б).
ДО - дихальний обсяг-РА - альвеолярне тиск-Рс - тиск в капіллярах- РТМ - трансмуральне тиск на поверхню капілярної мембрани.
При патологічних станах, що вимагають ШВЛ, умови розподілу вдихуваного газу початково несприятливі. ШВЛ в цих випадках може зменшити нерівномірність вентиляції і поліпшити розподіл вдихуваного газу. Однак потрібно пам`ятати, що неадекватно вибрані параметри ШВЛ можуть привести до збільшення нерівномірності вентиляції, вираженого зростання фізіологічного мертвого простору, падіння ефективності процедури, пошкодження легеневих епітелію і сурфактанту, ателектазірованіі і збільшення легеневого шунта. Підвищення тиску в дихальних шляхах може привести до зниження МОС і гіпотензії. Цей негативний ефект часто виникає при неустраненной гіповолемії.
Трансмуральне тиск (РТМ) визначається різницею тиску в альвеолах (Ральв) і внутрішньогрудних судинах (рис. 4.3). При ШВЛ введення в здорові легені будь-якого ДО газової суміші в нормі призведе до підвищення Ральв. Одночасно відбувається передача цього тиску на легеневі капіляри (Рс). Ральв швидко врівноважується з Pс, ці показники стають рівними. РТМ буде дорівнює 0. Якщо податливість легенів внаслідок набряку або інший легеневої патології обмежена, введення в легені того ж обсягу газової суміші призведе до підвищення Ральв. Передача ж позитивного тиску на легеневі капіляри буде обмежена і Рс підвищиться на меншу величину. Таким чином, різниця тиску Ральв і Рс буде позитивною. РТМ на поверхню альвеолярно-капілярної мембрани при цьому призведе до стиснення серцевих і внутрішньогрудних судин. При нульовому РТМ діаметр цих судин не зміниться [Марино П., 1998].
Показання до ШВЛ. ШВЛ в різних модифікаціях показана у всіх випадках, коли є гострі порушення дихання, що призводять до гіпоксемії та (або) гіперкапнії і дихального ацидозу. Класичними критеріями переведення хворих на ШВЛ є РаО2 lt; 50 мм рт.ст. при оксигенотерапії, РаСО2 gt; 60 мм рт.ст. і рН lt; 7,3. Аналіз газового складу артеріальної крові - найбільш точний метод оцінки функції легенів, але, на жаль, не завжди можливий, особливо в екстрених ситуаціях. У цих випадках показаннями до ШВЛ служать клінічні ознаки гострих порушень дихання: виражена задишка, що супроводжується ціанозом- різке тахіпное або брадіпное- участь допоміжної дихальної мускулатури грудної клітини і передньої черевної стінки в акті дихання-патологічні ритми дихання. Переведення хворого на ШВЛ необхідний при дихальної недостатності, що супроводжується порушенням, і тим більше при комі, землистий колір шкірних покривів, підвищеної пітливості або зміні величини зіниць. Важливе значення при лікуванні одн має визначення резервів дихання. При критичному їх зниженні (ДОlt; 5 мл / кг, ЖЕЛlt; 15 мл / кг, ФЖЕЛlt; 10 мл / кг, ОМП / ДОgt; 60%) необхідна ШВЛ.
Надзвичайно екстреними показаннями до ШВЛ є апное, агональное дихання, тяжкий ступінь гіповентиляції і зупинка кровообігу.
Штучну вентиляцію легенів проводять:
• у всіх випадках важкого шоку, нестабільності гемодинаміки, прогресуючому набряку легенів і дихальної недостатності, викликаної бронхолегеневої інфекціей-
• при черепно-мозковій травмі з ознаками порушення дихання і / або свідомості (показання розширені через необхідність лікування набряку мозку за допомогою гіпервентиляції і достатнього забезпечення киснем) -
• при важкій травмі грудної клітини та легенів, що призводить до порушення дихання і гіпоксіі-
• в разі передозування лікарських препаратів і отруєння седативними засобами (негайно, так як навіть незначна гіпоксія і гіповентиляція погіршують прогноз) -
• при неефективності консервативної терапії ОДН, викликаної астматичним статусом або загостренням ХОЗЛ-
• при РДСВ (головним орієнтиром є падіння РаО2, що не усувається оксигенотерапией) -
• хворим з гиповентиляционная синдромом (центрального походження або при порушеннях нейром`язової передачі), а також якщо необхідна м`язова релаксація (епілептичний статус, правець, судоми та ін.).
Пролонгована інтубація трахеї. Тривала ШВЛ через інтубаційну трубку можлива протягом 5-7 діб і більше. Застосовують як оротрахеальную, так і назотрахеальную интубацию. При тривалій ШВЛ краще остання, так як легше переноситься хворим і не обмежує прийом води і їжі. Інтубацію через рот, як правило, проводять за екстреними показаннями (кома, зупинка серця тощо.). При інтубації через рот більш високий ризик пошкодження зубів і гортані, аспірації. Можливими ускладненнями назотрахеалиюй інтубації можуть бути: носова кровотеча, введення трубки в стравохід, синусит внаслідок стискання кісток носових пазух. Підтримувати прохідність носової трубки більш складно, так як вона довша і вже ротової. Зміна інтубаційної трубки повинна проводитися не рідше ніж через 72 год. Все інтубаційні трубки забезпечені манжетами, роздування яких створює герметичність системи апарат - легкі. Однак слід пам`ятати, що недостатньо роздуті манжети призводять до витоку газової суміші і зменшення обсягу вентиляції, встановленого лікарем на респіраторі.
Більш небезпечним ускладненням може бути аспірація секрету з ротоглотки в нижні дихальні шляхи. М`які, легко стискаються манжети, призначені для зведення до мінімуму ризику некрозу трахеї, не виключають ризику аспірації! Роздування манжет має бути дуже обережним до повної відсутності витоку повітря. При великому тиску в манжеті можливий некроз слизової оболонки трахеї. При виборі інтубаційних трубок слід віддавати перевагу трубках з манжетою еліптичної форми з більшою поверхнею оклюзії трахеї.
Терміни заміни інтубаційної трубки на трахеостомическую повинні встановлюватися строго індивідуально. Наш досвід підтверджує можливість тривалої інтубації (до 2-3 тижнів). Проте після перших 5-7 днів необхідно зважити всі показання та протипоказання до накладення трахеостоми. Якщо термін ШВЛ повинен за розрахунками закінчитися найближчим часом, можна залишити трубку ще на кілька днів. Якщо ж екстубація найближчим часом через тяжкий стан хворого неможлива, слід накласти трахеостому.
Трахеостомия. У випадках тривалої ШВЛ, якщо санація трахеобронхіального дерева утруднена і активність хворого знижена, неминуче виникає питання про проведення ШВЛ через трахеостому. До трахеостомии слід ставитися як до серйозного хірургічного втручання. Попередня інтубація трахеї - одне з важливих умов безпеки операції.
Трахеостомию виробляють, як правило, під загальною анестезією. Перед операцією необхідно підготувати ларингоскоп і набір інтубаційних трубок, мішок Амбу, відсмоктування. Після введення канюлі в трахею відсмоктують вміст, роздмухують ущільнюючу манжету до припинення витоку газів при вдиху і проводять аускультацію легень. Не рекомендується роздувати манжету, якщо збережено спонтанне дихання і немає загрози аспірації. Канюлю замінюють, як правило, кожні 2-4 дні. Першу зміну канюлі доцільно відкласти до сформування каналу до 5-7-го дня.
Процедуру здійснюють обережно, маючи напоготові набір для інтубації. Зміна канюлі безпечна, якщо під час трахеостомії на стінку трахеї накладені провізорні шви. Підтягування за ці шви набагато полегшує проведення процедури. Трахеостомическую рану обробляють розчином антисептика і накладають стерильну пов`язку. Секрет з трахеї відсмоктують кожну годину, при необхідності частіше. Тиск розрідження в відсмоктує системі повинно бути не більше 150 мм рт.ст. Для відсмоктування секрету використовують пластиковий катетер довжиною 40 см з одним отвором на кінці. Катетер з`єднують з У-подібним коннектором, підключають відсмоктування, потім вводять катетер через інтубаційну або трахеостомическую трубку в правий бронх, закривають вільний отвір У-образного коннектора і обертовим рухом виймають катетер. Тривалість відсмоктування не повинна перевищувати 5-10 с. Потім процедуру повторюють для лівого бронха.
Припинення вентиляції на час відсмоктування секрету може погіршити гіпоксемію і гіперкапнія. Для усунення цих небажаних явищ запропонований метод відсмоктування секрету з трахеї без припинення ШВЛ або при заміні її високочастотної (ВчІВЛ).
Неінвазивні методи ШВЛ. Інтубація трахеї і ШВЛ при лікуванні одн в останні чотири десятиліття вважаються стандартними процедурами. Однак інтубація трахеї пов`язана з такими ускладненнями, як нозокоміальна пневмонія, синусити, травми гортані і трахеї, стенози, кровотечі з верхніх дихальних шляхів. ШВЛ з інтубацією трахеї називають інвазивними методами лікування ОДН.
В кінці 80-х років XX століття для тривалої вентиляції легень у хворих зі стабільно важкою формою дихальної недостатності при нейром`язових захворюваннях, кифосколиозе, ідіопатичною центральної гіповентиляції був запропонований новий метод респіраторної підтримки - неінвазивної, або допоміжної, ШВЛ за допомогою носових і лицьових масок (ВІВЛ ). При ВІВЛ не потрібно накладення штучних дихальних шляхів - інтубації трахеї, трахеостоми, що істотно знижує ризик інфекційних і «механічних» ускладнень. У 90-х роках з`явилися перші повідомлення про застосування ВІВЛ у хворих з ОДН. Дослідники відзначали високу ефективність методу.
Використання ВІВЛ у хворих з ХОЗЛ сприяло зниженню смертей, скорочення термінів перебування хворих у стаціонарі, зменшенню потреби в інтубації трахеї. Однак показання до тривалої ВІВЛ не можна вважати остаточно встановленими. Критерії відбору хворих для ВІВЛ при ОДН не уніфіковані.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
